LES INFECTIONS À HPV

VIRUS ET PATHOLOGIES ASSOCIÉES

« J’aimerais comprendre : c’est bénin ou c’est grave cette infection ? »

LES PAPILLOMAVIRUS

Les papillomavirus sont des virus à ADN de petite taille, de la famille des Papillomaviridae. On en connaît environ 200 capables d’infecter les humains, regroupés sous le terme HPV pour human papillomavirus (papillomavirus humain). A tropisme épithélial, ils sont responsables d’infections cutanéomuqueuses fréquentes. Leur cible anatomique est variable selon le type de virus, notamment classés par genre (α, β, γ, μ et ν) et en génotypes (HPV1, HPV2, etc.).
La majorité des HPV sont responsables d’infections bénignes comme les verrues cutanées vulgaires (non traitées ici). Une quarantaine d’HPV, majoritairement du genre α, infectent plus particulièrement les muqueuses anogénitales et oropharyngées. Ils sont classés en deux groupes en fonction de leur potentiel oncogénique : les HPV à bas risque oncogène (HPV-BR) et les HPV à haut risque oncogène (HPV-HR) impliqués dans la survenue de cancer génitaux et de l’oropharynx. Dans le langage courant, c’est en général à eux que l’on se réfère quand on parle d’HPV.

POUVOIR PATHOGЀNE

Dans 80 à 90 % des cas, les HPV sont éliminés spontanément par le système immunitaire dans les 2 ans qui suivent une infection. Dans le cas contraire, il peut y avoir des conséquences cliniques.

HPV à haut risque

Une douzaine de HPV à tropisme muqueux sont aujourd’hui avérés cancérogènes. Les HPV 16 et 18 sont les plus fréquemment incriminés, mais les HPV 31, 33, 35, 45, 52, 58, 39, 51, 56, 59 sont impliqués également. HPV 68 est un cancérogène probable. Leur potentiel oncogénique est notamment lié à la présence de deux protéines virales (E6 et E7) capables, après intégration de l’ADN viral dans le génome de la cellule épithéliale, de perturber les mécanismes de division cellulaire.L’infection par l’un ou plusieurs de ces HPV peut ainsi évoluer vers des lésions histologiques, voire vers un cancer du col de l’utérus, mais aussi de l’anus, de la vulve, du vagin, du pénis et de l’oropharynx (notamment gorge, amygdales et base de la langue) en fonction du mode d’infection.Le processus de cancérogenèse est lié à la persistance dans le temps de l’infection. Il se déroule sur le long terme, 10 à 15 ans en moyenne, et évolue en stades transitoires qui peuvent, pour les plus précoces, régresser spontanément (voir encadré) : les lésions dysplasiques de bas grade (CIN1 pour cervical intraepithelial neoplasia de grade 1) régressent à 60 % dans les 3 ans et à près de 90 % dans les 10 ans. Les lésions de haut grade (CIN2 et CIN3 selon les caractéristiques histologiques) ou lésions précancéreuses peuvent encore régresser spontanément mais moins fréquemment, ce risque étant mal évalué dans la mesure où il est recommandé de les traiter.

L’implication des HPV dans le développement d’un cancer dépend de sa localisation : les HPV-HR sont en cause dans quasiment 100 % des cancers du col de l’utérus, 90 % des cancers de l’anus, 80 % des cancers du vagin, 50 % des cancers du pénis, 25 % des cancers de la vulve et 30 % des cancers de l’oropharynx. Le risque dépend également du type de HPV-HR : par exemple, on trouve le type 16 dans 50 % des cancers du col de l’utérus, les types 16 et 18 dans 70 % des cas et les types 16, 18, 31, 33, 45, 52 et 58 dans 90 % des cas.

L’infection persistante par un HPV-HR est une condition nécessaire au développement du cancer du col de l’utérus mais sans doute non suffisante. Des cofacteurs de risque encore mal évalués jouent un rôle, comme des différences génétiques entre les virus HPV et des facteurs individuels, notamment immunodépression et co-infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Des facteurs comportementaux sont également avancés : âge précoce du premier rapport sexuel, utilisation prolongée de contraceptifs hormonaux, tabagisme, nombre élevé de partenaires sexuels.

HPV à bas risque

Les HPV à bas risque oncogène sont essentiellement responsables de verrues ou condylomes apparaissant sur les organes génitaux externes de l’homme et de la femme et, plus rarement, au niveau de l’oropharynx (papillomatose). Il s’agit, dans 90 % des cas, d’infections à HPV6 et HPV11.

TRANSMISSION

Les HPV sont des infections sexuellement transmissibles quasi exclusivement, mais très facilement, par contact cutanéomuqueux direct lors de rapports sexuels avec ou sans pénétration : rapports génitaux, anaux, orogénitaux. Très résistants dans l’environnement, ces virus peuvent également se transmettre plus rarement de façon indirecte, par portage sur les doigts ou par le biais d’objets intimes contaminés (sextoys, par exemple).
Hormis la vaccination, aucune mesure ne permet une protection efficace contre ces infections, y compris le préservatif qui ne couvre pas l’intégralité des parties génitales et n’apporte ainsi qu’une protection partielle.

ÉPIDÉMIOLOGIE

L’infection à HPV est l’infection sexuellement transmissible la plus fréquente en France et dans le monde. En France, plus de 80 % des personnes seront infectées à un moment de leur vie par un ou plusieurs HPV. La majorité des infections ayant lieu lors des premiers rapports sexuels, la moitié des jeunes entre 15 et 24 ans en contractent.Dans le monde, l’infection à HPV est à l’origine d’environ 5 % des cancers, touchant chaque année plus de 600 000 femmes et près de 70 000 hommes. Hormis le cancer du col de l’utérus, la prévalence des cancers liés aux HPV est en augmentation.

On estime qu’en France 6 400 nouveaux cas de cancer par an sont dus aux HPV, dont environ 75 % chez les femmes (par ordre de fréquence : col de l’utérus, anus, oropharynx, vulve et vagin) et 25 % chez les hommes (oropharynx, anus, pénis). A noter, les cancers de l’anus chez l’homme sont d’incidence plus élevée chez les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes, notamment séropositifs au VIH. Les cancers de l’oropharynx induits par les HPV sont en nette augmentation, ils touchent le plus souvent des hommes entre 40 et 50 ans, généralement non ou peu fumeurs.

Environ 100 000 hommes et femmes sont touchés en France chaque année par des condylomes dus aux HPV-BR.

SYMPTÔMES

Les infections à HPV sont dans la grande majorité asymptomatiques et 90 % étant éliminées spontanément par le système immunitaire en quelques mois. Elles passent donc le plus souvent inaperçues : la plupart des personnes ne sauront jamais qu’elles ont été infectées et qu’elles sont, durant cette période, susceptibles de transmettre l’infection.

Certains HPV, notamment les types 6 et 11, sont responsables de condylomes : ces verrues génitales apparaissent au niveau du vagin, sur le pénis ou l’anus. Quand elles sont symptomatiques, 3 semaines à plusieurs années après l’infection, elles se présentent typiquement sous forme d’excroissances à crêtes dentelées (dites condylome acuminé ou crête-de-coq), isolées ou en grappes, de la taille d’une tête d’épingle à quelques centimètres, de couleur rosée, grisâtre voire blanchâtre. Parfois les lésions peuvent être papuleuses ou planes. Elles peuvent s’accompagner de douleurs, prurit, adénopathie, saignements, notamment. Bénignes, elles ont toutefois des conséquences sur la qualité de vie, notamment la vie sexuelle et l’image de soi. Leur prise en charge (voir page XX) peut par ailleurs être douloureuse et ne vise qu’à éliminer les lésions visibles, l’éradication totale du virus étant difficile et les récidives fréquentes. Plus rarement, ces verrues peuvent apparaître au niveau de la gorge. Elles sont alors dites papillomes laryngés, d’aspect framboisé, parfois responsable de dysphonie et de toux chronique quand ils siègent au niveau du larynx, plus rarement de complications respiratoires (papillomatose respiratoire récurrente).

A noter qu’une transmission mère-enfant est possible lors de l’accouchement avec un risque de papillomes laryngés chez l’enfant.

Les lésions cellulaires causées par les HPV à haut risque évoluent sur des années et sont généralement asymptomatiques avant le stade de cancer, d’où l’intérêt du dépistage régulier quand celui-ci est possible. Au stade de cancer, les symptômes sont souvent tardifs et non spécifiques : saignements génitaux anormaux, douleurs lors des relations sexuelles, douleurs dorsales, perte de poids, altération de l’état général, notamment, en cas de cancers du col de l’utérus ou du vagin ; sensation de gêne, masse palpable, douleur, écoulement muqueux en cas de cancer anal ; douleurs à la gorge ou enrouement chronique, troubles de la déglutition, aphte persistant adénopathies cervicales, notamment, en cas de cancer oropharyngé ; modification de l’aspect ou de l’épaisseur de la peau du pénis, lésions ulcéreuse ou verruqueuse persistantes au niveau du gland ou de la verge, écoulements anormaux, adénopathies inguinales, par exemple, lors de cancer du pénis.

Par Anne-Gaëlle Harlaut, pharmacienne, avec l’aimable relecture du P^r Jean-Paul Stahl, infectiologue, professeur émérite, infectiologie, université Grenoble Alpes (Isère)

LA PRÉVENTION

« On peut m’administrer ce vaccin à la pharmacie ? »

La protection offerte par les préservatifs est incomplète face aux papillomavirus humains (HPV), car ils ne couvrent pas l’intégralité des parties génitales et les HPV peuvent infecter la peau autour. Seule la vaccination représente un moyen efficace de prévention. 

LES VACCINS

Deux vaccins commercialisés

Deux vaccins inertes recombinants – élaborés par génie génétique – à base de protéines L1 de capside virale sont disponibles : Gardasil 9 et Cervarix.

Gardasil 9 remplace le vaccin tétravalent Gardasil qui n’est plus commercialisé depuis 2020. Nonavalent, il protège contre 9 génotypes de papillomavirus humains (HPV) à haut risque oncogène (16, 18, 31, 33, 45, 52 et 58) et les HPV 6 et 11, responsables de la grande majorité des condylomes. Il doit être privilégié quels que soient le sexe et l’âge.

Cervarix, bivalent, protège contre les HPV 16 et 18. La Haute Autorité de santé (HAS) ne le recommande que chez les jeunes filles et uniquement pour compléter un schéma débuté avec ce vaccin, Cervarix et Gardasil n’étant pas interchangeables.

Indications

Ces vaccins sont indiqués pour prévenir les lésions précancéreuses et les cancers liés aux HPV et, pour le Gardasil, les condylomes.

Ils offrent une double protection, à la fois individuelle contre l’infection et collective en interrompant la chaîne de transmission.

Uniquement préventifs, ils n’ont pas d’effet sur les infections à HPV en cours ni sur les lésions existantes, d’où l’intérêt d’une vaccination précoce, avant les premiers rapports sexuels.

Efficacité

Lors des essais cliniques, l’efficacité des vaccins a été évaluée proche de 100 % pour prévenir des lésions précancéreuses du col de l’utérus et jusqu’à 90 % pour les infections à l’origine des cancers. L’efficacité dans la prévention des lésions précancéreuses de l’anus a notamment été étudiée chez les hommes ayant des relations sexuelles avec les hommes (HSH), avec un résultat à 77,5 % chez ceux non infectés avant la vaccination et ayant reçu 3 doses1.
Le vaccin nonavalent dans la prévention des condylomes anogénitaux a été étudié dans un essai international sur plus de 4 000 hommes de 16 à 26 ans avec une efficacité de près de 90 %2.

Populations cibles

En France, la vaccination a d’abord été recommandée uniquement chez les jeunes filles en 2006, puis étendue chez les HSH en 2016. Depuis 2021, elle est recommandée en population générale pour les filles et les garçons âgés de 11 à 14 ans révolus avec un rattrapage possible de 15 à 19 ans et pour les HSH jusqu’à l’âge de 26 ans révolus. Elle est aussi recommandée dès l’âge de 9 ans chez les enfants candidats à une transplantation d’organe solide.

L’extension de la vaccination aux garçons est motivée par plusieurs arguments : les hommes sont concernés par 25 % des cancers liés aux HPV et 50 % des condylomes ; aucun dépistage des cancers anaux, oropharyngés ou de la verge n’étant disponible, la vaccination leur permet de bénéficier d’une protection directe. Elle vise par ailleurs à étendre la couverture vaccinale pour atteindre l’objectif fixé à 80 % à l’horizon 2030 : en 2022, seulement 41,5 % des filles et 8,5 % des garçons avaient reçu un schéma vaccinal complet à 16 ans.

Schéma vaccinal

Instauration

Seul Gardasil 9 doit être utilisé avec un schéma à 2 doses espacées de 6 mois – et jusqu’à 13 mois – entre 11 et 14 ans. Le rattrapage entre 15 et 19 ans et la vaccination des HSH jusqu’à 26 ans nécessite 3 doses (0, 2 et 6 mois) avec une flexibilité possible, mais les celles-ci doivent être administrées dans les 12 mois. La nécessité d’une dose de rappel n’a pas été établie.

Schéma débuté avec Cervarix

Si le schéma a été débuté entre 11 et 14 ans, il comprend 2 doses espacées de 6 mois (jusqu’à 13 mois). S’il a été mis en place entre 15 et 19 ans, il doit être réalisé à raison de 3 doses selon un schéma à 0, 1 et 6 mois.

Mode d’administration

Le vaccin est administré par voie intramusculaire, de préférence au niveau du bras, dans le muscle deltoïde. Dans le cas d’une vaccination par Gardasil 9, une injection dans le muscle vaste externe (région antérolatérale supérieure de la cuisse) est aussi possible.

Le vaccin ne doit pas être mélangé avec d’autres vaccins ou solutions, mais peut être administré au même moment qu’un rappel dTcaPolio ou un vaccin contre l’hépatite B.cde »

Conservation

Ces vaccins se conservent au réfrigérateur entre + 2 et + 8 °C, dans leur emballage, à l’abri de la lumière.

Il convient de replacer le vaccin rapidement au réfrigérateur (dans les 2 heures qui suivent la dispensation), sur une clayette, sans toucher le fond pour ne pas risquer une congélation. Le bac à légumes et la porte doivent être évités car la température y est moins froide.

Effets indésirables

Les vaccins sont susceptibles de provoquer des effets indésirables, dans la grande majorité des cas d’intensité légère à modérée et de résolution spontanée en quelques jours.

Les réactions locales au point d’injection (rougeurs, douleur et/ou inflammation) sont les plus fréquentes. Elles peuvent s’accompagner de réactions générales telles que des céphalées, des nausées, des sensations vertigineuses, des myalgies et/ou des arthralgies, de la fièvre et de la fatigue. Ces réactions sont normales et témoignent de l’activation du système immunitaire. L’administration de paracétamol n’est pas recommandée systématiquement mais peut être conseillée si ces effets sont mal supportés.

Une réaction anaphylactique (urticaire, œdème de Quincke, troubles respiratoires, par exemple) reste un événement exceptionnel. Elle se manifeste généralement brutalement, dans les 15 minutes suivant l’injection. C’est une urgence qui nécessite d’appeler le service médical d’urgence (Samu), d’avoir un stylo d’adrénaline à disposition immédiate et de savoir s’en servir.

Une réaction psychogène à l’injection avec une aiguille peut survenir après toute vaccination, voire avant, exposant à un risque de blessure grave en cas d’évanouissement. L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé recommande une surveillance de 15 minutes au moins en position allongée sur un tapis ou une couverture ou assise par terre adossé à un mur dans un espace dégagé.

L’ACTE VACCINAL

Qui peut vacciner ?

La vaccination contre les HPV peut être effectuée par un médecin, une sage-femme, un infirmer ou un pharmacien formé. Il est également possible de la pratiquer dans un centre de vaccination ou de planification familiale et, pour les élèves en classe de 5e, au sein de leur établissement scolaire (voir encadré).

A l’officine, depuis le 10 août 2023, les pharmaciens peuvent prescrire ces vaccins aux adultes et aux enfants de 11 ans et plus à condition d’avoir validé l’action de formation « Prescription de vaccins ».

L’approche

Un des enjeux à la pharmacie est de promouvoir la vaccination auprès des adolescents, ou de leurs parents.

Aborder le sujet. La question peut être abordée au comptoir dès le 11e anniversaire de l’enfant, la vaccination étant d’autant plus efficace qu’elle a lieu avant les premiers rapports. Parmi les occasions privilégiées : la prescription ou la délivrance d’autres vaccins comme le rappel dTcaPolio, la dispensation de traitements d’« ados » (contre l’acné, notamment) ou, plus tard, de contraceptifs et de préservatifs.

Adapter le discours. Le but est d’informer sans effrayer ; une communication efficace est fondée sur l’échange et non sur l’injonction. Expliquer simplement les faits, sans dramatiser et en évitant les termes médicaux : « Près de 80 % des personnes seront infectées par un HPV au cours de leur vie quelles que soient les pratiques sexuelles. Dans la très grande majorité des cas, cette infection disparaît spontanément dans les 2 ans mais il arrive qu’elle persiste et évolue vers des lésions très gênantes au niveau génital, voire un cancer. La vaccination avant l’âge de l’activité sexuelle est la prévention la plus efficace ». Ecouter les objections avec empathie, il est important que chacun se sente libre d’exprimer son opinion. Si besoin, poser des questions ouvertes pour encourager le dialogue : « Que savez-vous de cette vaccination ? », « Quelle est votre opinion sur ce vaccin ? ». Adapter le discours individuellement en répondant aux objections de façon factuelle (voir page XX) par des informations validées. L’information est le prérequis essentiel à l’obtention du consentement.

En cas d’hésitation. Remettre une brochure comme celle du Comité d’éducation sanitaire et sociale de la pharmacie française (« On ne les protège jamais trop – La vaccination contre les HPV », disponible sur cespharm.fr) pour compléte la discussion et transmettre l’information au foyer. Laisser une porte ouverte en proposant de répondre aux éventuelles questions lors d’un futur échange.

En pratique

Les conditions techniques, les modalités de prescription, d’injection, de facturation et de traçabilité sont les mêmes que pour les autres vaccins autorisés à l’officine. A noter que, pour les mineurs, le consentement du représentant légal est requis, à l’oral ou à l’écrit.

1 « HPV vaccine against anal HPV infection and anal intraepithelial neoplasia », The New England Journal of Medecine, octobre 2011.
2 « Efficacy of quadrivalent HPV vaccine against HPV infection and disease in males », The New England Journal of Medecine, février 2011.

Par Marianne Maugez, pharmacienne, avec l’aimable relecture du Pr Jean-Jacques Baldauf, gynécologue obstétricien à l’hôpital de Hautepierre de Strasbourg (Bas-Rhin)

LE DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS

« Un dépistage en plus de la vaccination, pourquoi ? »

Le cancer du col de l’utérus bénéficie d’un programme de dépistage organisé depuis 2018. Combiné à la vaccination, il permet d’éviter un cancer du col de l’utérus 9 fois sur 10. Pour la période 2018-2020, 59 % des femmes éligibles ont été dépistées, l’objectif du programme étant d’atteindre au moins 80 %.

LES MODALITÉS

Population cible

Toutes les personnes ayant un utérus de 25 à 65 ans sont concernées, y compris enceintes, ménopausées et vaccinées contre les papillomavirus humains (HPV).
Les femmes de moins de 25 ans ne sont pas éligibles au dépistage organisé, car le risque de surdiagnostic à cet âge où les infections transitoires sont plus fréquentes entraînerait des examens inutiles. Les plus de 65 ans non plus, en raison d’un moindre risque de développer un cancer du col utérin.
Les femmes ayant présenté une lésion précancéreuse ou des signes faisant suspecter un cancer du col de l’utérus ne bénéficient pas du dépistage organisé mais d’une surveillance plus rapprochée. Les femmes immunodéprimées ou exposées au diéthylstilbestrol sont éligibles au dépistage, mais leur risque accru peut nécessiter un suivi plus étroit.
Les centres régionaux de coordination des dépistages des cancers (CRCDC) envoient des invitations et relances aux femmes éligibles qui n’ont pas réalisé de leur propre initiative le dépistage dans les intervalles recommandés.

Prélèvement

Le prélèvement de référence est le frottis, au niveau du col de l’utérus, réalisé par les généralistes, gynécologues ou sages-femmes : après introduction d’un spéculum dans le vagin, des cellules du col utérin sont prélevées superficiellement à l’aide d’une petite brosse. Sans douleur mais désagréable, l’acte ne dure que quelques secondes. Le prélèvement est ensuite envoyé dans un laboratoire pour analyse.
En solution alternative, un autoprélèvement est possible. Dans les prochains mois (dès parution au Journal officiel), un kit pour être adressé, lors de relances par le CRCDC ou sur demande du médecin, au domicile des femmes qui ne se font pas dépister ou insuffisamment.

Deux types d’examens

L’examen cytologique est permet d’identifier des anomalies cellulaires. Sa sensibilité (probabilité d’être positif quand il existe une lésion) est de l’ordre de 51 à 53 % et sa spécificité (probabilité d’être négatif en l’absence de lésion) de 96 à 98 %.
Le test HPV à haut risque (HPV-HR) de biologie moléculaire permet d’identifier des génotypes d’HPV potentiellement oncogènes. Il présente une meilleure sensibilité pour la détection des lésions précancéreuses que l’examen cytologique.

Recommandations

Entre 25 et 29 ans, deux premiers examens cytologiques sont à réaliser à 1 an d’intervalle. En cas de résultat normal, l’examen suivant (cytologique ou HPV-HR selon l’âge de la patiente) est effectué 3 ans plus tard. Le test HPV-HR n’est pas recommandé avant 30 ans car les infections à HPV transitoires très fréquentes dans cette population. 
A partir de 30 ans et jusqu’à 65 ans, un test HPV-HR est préconisé tous les 5 ans, à débuter 3 ans après le dernier examen cytologique normal ou dès 30 ans en l’absence de dépistage antérieur.

Prise en charge

Les femmes qui participent spontanément au dépistage sur proposition d’un professionnel de santé bénéficient d’une prise en charge de la Sécurité sociale et de la mutuelle. Celles qui ont reçu une invitation obtiennent une prise en charge à 100 % pour les examens d’analyse du test sans avance des frais.
Pour les femmes bénéficiant de la complémentaire santé solidaire ou de l’aide médical d’Etat, la consultation, le prélèvement et l’analyse sont pris en charge à 100 % sans avance de frais.

Par Delphine Guilloux et Anne-Gaëlle Harlaut, pharmaciennes, avec l’aimable relecture du Pr Jean-Paul Stahl, infectiologue, professeur émérite, université Grenoble Alpes (Isère)

LA PRISE EN CHARGE

«  Mon test HPV est positif. J’ai un cancer ? »

APRÈS UN DÉPISTAGE ORGANISÉ

Examen cytologique positif

Si l’examen cytologique (entre 25 et 29 ans) révèle des anomalies cellulaires, la suite dépend du type d’anomalies et de leur grade : en cas d’atypie mineure des cellules malpighiennes qui recouvrent la surface du col de l’utérus (dite ASC-US pour Aatypical squamous cells of undetermined significance), un test de dépistage des papillomavirus humains à haut risque oncogène (HPV- HR) est pratiqué. S’il est négatif, le dépistage reprend selon les recommandations en population générale. S’il est positif ou si les anomalies ne permettent pas d’exclure des lésions de bas ou de haut grade, la patiente doit réaliser une colposcopie pour poser un diagnostic histologique (voir encadré).

Test HPV-HR positif

Un test HPV-HR positif signifie que de l’ADN de papillomavirus a été détecté dans le prélèvement analysé, mais pas que la patiente est atteinte d’un cancer du col de l’utérus. Ce test ne permettant pas de dater l’infection à HPV, il peut s’agir d’une infection récente ou d’un portage devenu chronique. La Haute Autorité de santé recommande alors de pratiquer une cytologie sur le prélèvement ayant servi au test HPV pour détecter d’éventuelles modifications cellulaires. Si le résultat de la cytologie est anormal, la patiente effectue une colposcopie pour établir un diagnostic. S’il est normal, un nouveau test HPV-HR doit être réalisé un an plus tard pour contrôler la présence ou l’absence de papillomavirus. Lorsque ce nouveau test est positif, une colposcopie (voir encadré) est programmée. S’il est négatif, cela signifie que le virus n’est plus présent. Il est alors probable que l’infection détectée un an plus tôt était une infection récente, qui a été éliminée spontanément. Les modalités de dépistage reprennent alors selon le schéma classique, soit un nouveau test dans 5 ans.

Encadré : Qu’est-ce qu’une colposcopie ?

APRÈS LA COLPOSCOPIE

Les biopsies peuvent mettre en évidence des lésions intraépithéliales (dysplasie) de bas ou de haut grade, qui correspondent à des lésions précancéreuses, à un carcinome in situ, voire à un carcinome invasif du col de l’utérus.
La prise en charge des patientes sera conditionnée par leurs antécédents, leur âge mais aussi la nature des lésions. En cas de dysplasie de bas grade une surveillance est proposée dans la grande majorité des cas alors que celles de haut grade peuvent nécessiter un traitement par laser ou une conisation (ablation d’une partie de l’utérus en forme de cône). En cas de lésions cancéreuses, une prise en charge par une équipe multidisciplinaire (gynécologues, oncologues, radiothérapeutes, chirurgiens) est généralement proposée.

EN CAS DE CONDYLOMES

Examens complémentaires

Un examen visuel à l’œil nu ou à la loupe permet de repérer les condylomes sur les parties génitales et anales des personnes. Le bilan d’extension recherche ensuite des lésions au niveau des sites pour lesquels le risque néoplasique est identifié : col utérin, vulve, vagin, anus, voire otorhinolarynx. Il comprend en particulier une anuscopie, une urétroscopie chez l’homme, si les condylomes sont placés à proximité du méat urétral, et un examen gynécologique complet chez la femme avec réalisation d’un frottis cervicovaginal.

Les condylomes étant très contagieux, l’infection doit également être recherchée chez les partenaires sexuels. Un examen visuel est suffisant chez les hommes, mais un examen gynécologique complet est nécessaire chez les femmes.

Traitements

L’objectif des traitements est de faire disparaître les lésions pour limiter la gêne esthétique et/ou fonctionnelle, mais aucun ne permet l’éradication des papillomavirus. Les récidives sont donc possibles, et même fréquentes.

Il n’existe pas de traitement antiviral oral efficace sur le HPV, les lésions doivent être traitées localement à l’aide d’un traitement chimique cytotoxique (podophyllotoxine, fluorouracile), immunomodulateur (imiquimod) et/ou physique (cryothérapie, laser, électrochirurgie, excision chirurgicale).

Aucune méthode n’a démontré une efficacité supérieure par rapport aux autres (le taux de récidive est estimé à 30 voire 50 %, quelle que soit la méthode utilisée). Il n’y a pas de consensus quant à la stratégie thérapeutique, le choix du traitement étant guidé par la localisation des lésions, leur nature, leur nombre, leur étendue et l’expérience du médecin.

Conseils lors de la dispensation

La podophyllotoxine (Condyline 0,5 %) en solution s’applique sur les lésions 2 fois par jour pendant 3 jours consécutifs à l’aide des applicateurs à usage unique fournis. Le traitement peut être renouvelé chaque semaine en prenant garde de laisser 4 jours d’arrêt entre chaque cycle, sans excéder 5 semaines au total. Après application, laisser sécher la zone avant de remettre ses vêtements pour éviter que la solution ne touche accidentellement la peau saine. L’application de vaseline ou d’une pommade à base de zinc peut être conseillée sur la peau et les muqueuses saines situées à proximité des condylomes pour éviter toute irritation ou ulcération. En raison des effets antimitotiques, les femmes en âge de procréer doivent utiliser une méthode de contraception efficace avant le début du traitement et pendant toute sa durée.

Le fluorouracile (Efudix 5 %) en crème s’applique sur les lésions 1 à 2 fois par jour en couche mince pendant 3 à 4 semaines. Masser légèrement la crème, sans déborder sur la peau saine, pour assurer une bonne pénétration. Sur avis médical, un pansement occlusif à renouveler chaque jour peut être recommandé pour favoriser la pénétration de la crème. En cas d’inflammation sévère ou d’ulcération de la lésion, le pansement doit être supprimé et les applications espacées dans le temps. Eviter l’exposition des zones traitées aux ultraviolets. Les femmes en âge de procréer doivent utiliser une contraception efficace pendant le traitement et jusqu’à 6 mois après ; les hommes sous traitement doivent adopter une contraception efficace et ne pas concevoir d’enfant pendant le traitement et jusqu’à 3 mois après.

L’imiquimod (Aldara 5 %) se présente en sachets de crème à usage unique. Il s’applique en couche mince sur la zone atteinte, en massant jusqu’à pénétration de la crème, 1 seule fois par jour le soir. La crème doit rester au contact des lésions pendant 6 à 10 heures avant d’être retirée par un lavage à l’eau et au savon doux (avec décalottage du gland en cas de lésions sous le prépuce). Le traitement comprend 3 applications réparties sur 1 semaine (par exemple lundi, mercredi et vendredi) et doit être poursuivi jusqu’à disparition des condylomes ou pendant une durée maximale de 16 semaines. Ne pas utiliser de pansement occlusif. Laver à l’eau et au savon en cas d’apparition de réactions locales (œdème, érythème, ulcération, notamment) puis arrêter l’application et demander un avis médical. La crème à base d’imiquimod peut fragiliser les préservatifs et les diaphragmes, d’autres méthodes de contraception doivent être envisagées.

Et après ?

Même s’il a été démontré que l’intérêt du préservatif est limité dans la prévention des infections à HPV, il permet de réduire le risque de transmission chez le ou la partenaire. Son utilisation est donc conseillée tant qu’il existe des lésions visibles et pendant les 3 à 6 mois qui suivent la rémission.

Pour contrôler l’évolution des lésions, un suivi par un dermatologue est recommandé toutes les 2 à 4 semaines après la mise en route du traitement. Les récidives étant fréquentes, des visites 3 et 6 mois après la disparition des lésions sont également recommandées.

Par Marianne Maugez, pharmacienne, avec l’aimable relecture du Pr Jean-Jacques Baldauf, gynécologue obstétricien à l’hôpital Hautepierre de Strasbourg (Bas-Rhin).

QUESTIONS-RÉPONSES 

« Cette vaccination ne concerne pas mon fils ! »

Associé à la sexualité et à la vaccination, le sujet des infections à HPV peut générer des réticences et objections au comptoir. Face aux inquiétudes des familles, il est important de faire preuve de pédagogie, en s’appuyant sur des données scientifiquement validées. Exemples de réponses aux questions courantes pour mener un dialogue constructif.

« Ma fille n’a que 11 ans, pourquoi la vacciner si jeune ? »

Les études ont montré que la vaccination contre les papillomavirus humains (HPV) est plus efficace chez les patients qui n’ont pas encore été exposés aux virus. Pour garantir une protection maximale chez les enfants et les adolescents, il est donc important que les vaccins soient administrés avant le début de leur vie sexuelle. Cette vaccination peut être programmée en même temps que le rappel vaccinal dTcaP prévu entre 11 et 13 ans.

« Si elle attrape des HPV, elle sera immunisée naturellement, non ? »

La vaccination induit une réponse immunitaire en anticorps supérieure à celle observée après une infection guérie. Par ailleurs, même si la grande majorité des infections est éliminée spontanément par le système immunitaire, certaines peuvent persister et exposer à des lésions génitales, voire à un cancer.

« Pourquoi vacciner mon fils contre les cancers du col de l’utérus ? »

La vaccination contre les HPV a longtemps été associée à la prévention des cancers du col de l’utérus, donc aux filles. Mais les papillomavirus sont également impliqués dans la survenue d’autres cancers comme celui de l’anus, du pénis et de la sphère otorhinolaryngologique ou encore de verrues génitales qui concernent également les garçons. La vaccination est donc recommandée chez tous les adolescents à partir de 11 ans.

« Ma fille a reçu sa première dose de vaccin à 14 ans, elle aura 15 ans lors de sa deuxième dose. Une troisième dose est-elle à prévoir ? »

Le schéma de vaccination dépend de l’âge de l’enfant ou adolescent au moment de la première injection. Dans ce cas, un schéma en 2 doses sera suffisant pour considérer la vaccination comme complète. Un schéma en 3 doses est proposé après 15 ans, en raison d’une baisse de la réponse immunitaire par rapport à la tranche d’âge inférieure (pour autant une autre étude a montré qu’une dose unique pouvait suffire à induire une protection suffisante ce qui a mené l’Organisation mondiale de la santé à recommander, en 2022, un schéma alternatif monodose jusqu’à l’âge de 20 ans, en particulier dans les pays dans lesquels l’accès à la vaccination est difficile).

« Combien coûte la vaccination contre les HPV ? »

Chaque dose de vaccin est prise en charge à 65 % par l’Assurance maladie. Le reste est généralement remboursé par les complémentaires. Pour les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire ou de l’aide médicale de l’Etat, la prise en charge est à 100 % sans avance de frais. Au collège, la vaccination contre les HPV proposée aux élèves de 5e est gratuite.

« J’ai 19 ans et je commence la vaccination de rattrapage. Les doses prévues après 20 ans seront-elles remboursées ? »

Dans le cas où une vaccination a été commencée avant la limite de tranche d’âge, les injections réalisées pour compléter le schéma posologique seront remboursées par l’Assurance maladie.

« J’ai reçu une invitation pour le dépistage du HPV mais je n’ai aucun symptôme »

Environ 80 % des femmes et des hommes sont exposés à des papillomavirus au cours de leur vie.  Les infections à HPV sont la plupart du temps asymptomatiques, l’absence de symptômes ou de signes cliniques ne permet donc pas d’affirmer qu’on n’est pas infecté. La participation au programme de dépistage est donc essentielle pour contrôler que l’infection, si elle a existé, a été éliminée.

« Je suis vaccinée contre les HPV, plus besoin de me faire dépister… »

La vaccination permet de prévenir les infections par les papillomavirus à haut risque les plus fréquents, responsables de 70 à 90 % des cancers du col de l’utérus, mais elle ne protège pas contre tous les sérotypes de papillomavirus. Le risque qu’une femme vaccinée développe un cancer du col de l’utérus est faible mais il existe. Sauf cas particuliers qui nécessitent un suivi particulier, le dépistage reste donc essentiel pour toutes les femmes âgées de 25 à 65 ans n’ayant pas eu d’hystérectomie totale, y compris si elles sont vaccinées.

« Je suis lesbienne, le dépistage ne me concerne pas ! »

La transmission des papillomavirus est possible lors de rapports sexuels entre femmes. Le risque d’infection et de lésions du col de l’utérus est donc le même pour une femme homosexuelle que pour une femme hétérosexuelle. Le dépistage s’adresse à toutes, quelle que soit leur orientation sexuelle.

« Pourquoi ne pas faire de test HPV avant 30 ans ? »

L’infection à HPV est le plus souvent transitoire car le virus est éliminé spontanément dans plus de 80 % des cas sans aucune conséquence sur le col de l’utérus. Comme elle survient principalement dans les premières années suivant le début de la sexualité, le test avant 30 ans sera très souvent positif simplement du fait de la fréquence de cette infection transitoire à cet âge sans pour autant signifier un risque de lésion du col utérin : on privilégie donc le dépistage par analyse cytologique qui permet de visualiser l’aspect des cellules prélevées au niveau du col. Après l’âge de 30 ans, la majorité des femmes qui ont pu être en contact avec le virus l’auront éliminé spontanément : un test HPV positif peut alors traduire la présence d’une infection persistante à risque de lésion du col de l’utérus, d’où son intérêt accru à cet âge.

« J’ai un test HPV positif, mais j’ai toujours utilisé des préservatifs »

La transmission des HPV se fait par contact avec la peau et les muqueuses, le plus souvent lors de rapports sexuels, avec ou sans pénétration. Le préservatif permet de limiter le risque de transmission du virus mais cette protection n’est pas complète, les HPV pouvant infecter la peau qui se trouve autour du préservatif. Une contamination lors de rapports protégés est donc possible.

« Mon test HPV est positif. Dois-je faire un bilan de recherche d’infections sexuellement transmissibles (IST) ? »

Même si la transmission des HPV se fait essentiellement par contact sexuel, la réalisation d’un bilan pour la recherche d’autres IST n’est pas systématiquement indiquée. Il ne sera réalisé qu’au cas par cas, si le contexte le justifie (partenaires multiples, agression sexuelle, notamment).

« Mon test HPV est positif. Ça veut dire que mon partenaire me trompe ? »

Les infections à HPV sont extrêmement banales, et le test HPV-RH ne permet pas de dater une infection. Il est possible que cette infection soit ancienne et que la contamination date de plusieurs années. Un test HPV positif n’est donc pas synonyme d’infidélité dans le couple.

« Mon test HPV est positif. Mon partenaire doit-il se faire dépister ? »

Comme chez les femmes, le portage des HPV chez les hommes est très fréquent et asymptomatique. Il n’existe pas de test de dépistage pour répondre à un protocole établi comme chez les femmes. Le dépistage n’est donc pas indiqué même si la partenaire est détectée porteuse d’un papillomavirus. En outre, une infection à HPV n’impose pas le port de préservatifs au cours des relations sexuelles (mais il doit être promu pour protéger d’autres IST).

« Pour me rassurer je préférerais faire un frottis pour un test HPV tous les ans »

Faire un dépistage plus souvent que le délai recommandé n’est pas plus efficace. Par ailleurs, l’infection étant le plus souvent transitoire, cela augmente le risque d’avoir un résultat positif, incitant à pratiquer des examens complémentaires, alors qu’il n’existe pas de lésion du col de l’utérus. Chez les femmes jeunes en particulier, des dépistages trop rapprochés induisent des examens et des traitements inutiles qui peuvent augmenter les risques de faire un accouchement prématuré lors de grossesses à venir.

« Un condylome peut-il se transformer en tumeur maligne ? »

Les condylomes (ou verrues génitales) sont des tumeurs bénignes dues à des HPV dits à bas risque cancérigènes, ce qui signifie qu’ils ne vont pas évoluer en lésion précancéreuse ou en cancer. Néanmoins, dans 20 à 30 % des cas, l’infection par un HPV à bas risque est associée à une infection par d’autres HPV à haut risque cancérigène, qui peut persister et évoluer en parallèle. En cas de diagnostic de condylomes il est donc indispensable de faire un bilan pour rechercher d’autres lésions, invisibles à l’œil nu, chez le patient infecté et son partenaire.

Par Marianne Maugez, avec l’aimable relecture du Pr Jean-Jacques Baldauf, gynécologue obstétricien à l’hôpital de Hautepierre de Strasbourg (Bas-Rhin)

Des messages essentiels pour les patients

– Huit personnes sur 10 sont infectées au cours de leur vie par un ou plusieurs HPV.

– Tout le monde est concerné, quelles que soient son orientation et ses pratiques sexuelles.

– Dans 9 cas sur 10, l’infection est spontanément éliminée par le système immunitaire.

– Les conséquences des infections à HPV ne concernent pas que les femmes. Les cancers liés aux HPV touchent les hommes dans 25 % des cas, les condylomes les affectent dans 50 % des cas.

Des supports de communication

Les affiches et flyers permettent de faire connaître les infections à papillomavirus humains, les risques et les moyens de prévention auprès du grand public. Ils sont aussi des supports pour accompagner le dialogue et poursuivre la réflexion à domicile.

Où les trouver ?
A la commande ou en téléchargement sur les sites internet de l’INCa, e-cancer.fr (« Expertises et publications » > « Catalogue de publications »), du Cespharm, cespharm.fr (« Catalogue » > « Vaccination ») et de Santé publique France, santepubliquefrance.fr (« Déterminants de santé » > « Vaccination » > « Outils »)

Des outils pour sensibiliser

Un dépliant d’information élaboré par l’Institut national du cancer (INCa) fait le point sur les modalités de dépistage selon l’âge. Il est disponible sur le site cespharm.fr.

Une bande dessinée fondée sur la méthode Falc (Facile à lire et à comprendre), adaptée aux handicaps (autisme, par exemple), a été réalisée par l’association CoActis Santé, en partenariat avec l’INCa. Elle est consultable en ligne sur santebd.org.

​​​​​​Qu’est-ce qu’une colposcopie ?

Une colposcopie est un examen gynécologique qui permet de visualiser le vagin et le col de l’utérus grâce à un colposcope, appareil optique grossissant associé à une source lumineuse. Elle permet de repérer d’éventuelles lésions après application de colorants et de procéder, le cas échéant, à un prélèvement (biopsie).

En pratique  
L’examen se déroule en ambulatoire, en cabinet de ville ou en consultation hospitalière. Il dure entre 5 et 15 minutes et ne nécessite pas d’anesthésie. Les patientes ayant de fortes craintes par rapport à l’acte peuvent s’adresser à leur médecin pour bénéficier d’une prémédication anxiolytique. L’examen et les biopsies, si elles sont réalisées, ne sont pas douloureuses. En revanche, la position gynécologique et la mise en place du spéculum peuvent être sources d’inconfort.

Conseils  

La colposcopie doit être effectuée en dehors des périodes de saignements. Prévoir un rendez-vous quelques jours après ses menstruations.

Le col étant très vascularisé, des saignements peuvent survenir dans les jours qui suivent les biopsies. Prévoir des serviettes hygiéniques, les tampons ne sont pas recommandés.

Les efforts physiques, les bains et les rapports sexuels doivent être évités pendant quelques jours si la colposcopie s’est accompagnée de biopsies.

Maquette : Ajouter image

P^r Jean-Paul Stahl, infectiologue, professeur émérite, université Grenoble Alpes (Isère)

M^me V. s’inquiète : sa fille doit se faire vacciner ce matin et elle a oublié de mettre le vaccin Gardasil 9 au frigo. Il est resté 12 heures dans l’armoire à pharmacie. Est-il toujours utilisable ?

Réponse : les données de stabilité montrent que Gardasil 9 peut être conservé jusqu’à 96 heures entre + 8 et + 40 °C avant d’être utilisé. Les laboratoires recommandent de ne pas communiquer sur ces modes de conservation, mais d’utiliser ces notions en cas d’interrogations.

Une campagne de vaccination au collège

Afin de faciliter l’accès au vaccin pour tous les enfants dès 11 ans, le gouvernement a lancé une campagne de vaccination pour les élèves de 5^e dans 7 000 collèges publics et privés volontaires. Depuis octobre 2023, avec autorisation parentale écrite, ils peuvent donc se faire vacciner gratuitement dans les locaux de leur établissement scolaire. Deux séances sont prévues à 6 mois d’intervalle, la prise en charge est de 100 % sans avance de frais.

Des dispositifs médicaux contre les HPV ?

Des dispositifs médicaux, tels que Papilocare et Colpofix, à base d’ingrédients à visée hydratante, anti-inflammatoire, cicatrisante, rééquilibante du microbiote (acide hyaluronique, ß-glucane anti-inflammatoire, centella, etc.) revendiquent une action de prévention et de contrôle des lésions cervicales dues aux HPV par leur action barrière, réépithélisante et de maintien des conditions physiologiques locales optimales. Leur intérêt reste à démontrer dans une infection qui est dans la majorité des cas spontanément résolutive. Leur utilisation ne doit pas conférer un faux sentiment de sécurité et ne doit en aucun cas se substituer à la vaccination, au dépistage et au suivi par un professionnel de santé.