1/4 – Physiopathologie : de l’infection par le virus respiratoire syncytial à la bronchiolite

Infection respiratoire aiguë basse, la bronchiolite touche principalement des nourrissons de moins de 2 ans dont les bronchioles, siège de l’infection, sont physiologiquement très étroites.

Le contexte

Étiologie

L’agent infectieux est le virus respiratoire syncytial (VRS) dans 70 % des cas. Dans les autres cas, il peut s’agir, par exemple, d’un rhinovirus, du virus influenza, d’un coronavirus.

Le VRS, dont l’homme est le seul hôte, est un virus à ARN simple brin enveloppé de la famille des Pneumoviridae, dont il existe deux sous-groupes, A et B. Son enveloppe comporte notamment les glycoprotéines G (protéine d’attachement aux cellules respiratoires) et F (protéine de fusion avec la membrane des cellules respiratoires). Très contagieux, il se transmet via la salive et les sécrétions nasales, par voie aérienne (éternuement, toux, postillons) ou par contact indirect (mains, objets, jouets contaminés). La période d’incubation dure entre 3 et 5 jours.

Épidémiologie

Le VRS infecte les cellules des voies respiratoires humaines supérieures et inférieures. L’infection naturelle ne confère pas une immunité durable. Ainsi, chaque année de nombreux adultes et jeunes enfants sont réinfectés par le virus.

Circulant toute l’année dans le monde, il est responsable d’épidémies en Europe, notamment en France, pendant la saison hivernale et dure en moyenne 12 semaines. Elles débutent en général mi-novembre avec un pic en décembre et se terminent à la fin de l’hiver ou au début du printemps.

En chiffres

– Environ 30 % des nourrissons de moins de 2 ans sont atteints de bronchiolite chaque hiver.

– 2 à 3 % des nourrissons de moins de 1 an sont hospitalisés pour une forme grave.

– Le nombre de décès est inférieur à 1 %.

Signes cliniques

Chez l’enfant de plus de 2 ans et l’adulte en bonne santé, l’infection par le VRS est habituellement asymptomatique ou se manifeste par un rhume ou des infections otorhinolaryngologiques (ORL) sans gravité (laryngite par exemple).

Les populations les plus vulnérables au VRS sont les nourrissons et les personnes âgées ou les adultes présentant des comorbidités (immunodépression, maladie chronique cardiopulmonaire).

Chez les nourrissons, l’infection par le VRS se manifeste d’abord par un rhume et une toux sèche et tenace. L’infection peut ensuite se compliquer d’une bronchiolite caractérisée par une respiration sifflante (appelée wheezing) avec, selon la gravité, de tachycardie, de difficultés à s’alimenter, des signes de lutte tels qu’un tirage intercostal (l’espace entre les côtes se creuse et le ventre se gonfle à chaque respiration), un battement des ailes du nez, une augmentation de la fréquence respiratoire. Une fièvre modérée est possible.

Chez les personnes âgées ou présentant des comorbidités, l’atteinte des voies respiratoires supérieures (rhinorrhée, maux de gorge) évolue fréquemment vers une pneumopathie (toux, dyspnée, etc.) pouvant aller jusqu’à une détresse respiratoire aiguë et/ou la décompensation d’une comorbidité préexistante.

Diagnostic

Il est fondé sur les signes cliniques et l’auscultation pulmonaire. En cas de forme grave ou de doute du diagnostic (pathologie cardiaque, pneumonie, asthme, notamment), une radiographie thoracique peut être envisagée. La recherche du virus n’est pas systématiquement recommandée pour poser le diagnostic.

Place des Trod du VRS

Un arrêté datant de mai 2024 autorise la réalisation par les pharmaciens d’officine des tests rapides d’orientation diagnostique (Trod) des infections à VRS. Ces derniers sont notamment combinés aux Trod grippe et Covid-19 (All In Triplex du laboratoire AAZ, Ampliquick Respiratory Triplex de Biosynex, par exemple).

Dans un rapport publié en juin 2023, la HAS estime qu’à l’échelle populationnelle ces tests peuvent limiter la prescription d’antibiotiques en détectant ces infections virales, toutefois leur performance diagnostique est insuffisante (avec possiblement 25 % de faux négatifs chez les enfants pour le VRS). Par ailleurs, ils ne détectent pas d’autres virus responsables de bronchiolite et/ou potentiellement dangereux pour les personnes fragiles. Ainsi, à l’heure actuelle, ces tests ne sont pas recommandés pour détecter une infection à VRS chez l’adulte ou chez l’enfant et ne sont pas utiles à la prise en charge de la bronchiolite du nourrisson guidée par la clinique.

Si un Trod est réalisé, un résultat négatif ne doit pas rassurer ni faire banaliser l’infection en cours et le risque de la transmettre à une personne fragile.

Évolution et complications

La bronchiolite guérit spontanément en 5 à 10 jours dans la majorité des cas. La persistance de la toux est possible pendant 2 à 4 semaines. Elle se complique parfois d’une surinfection bactérienne (otites) et semble impliquée dans l’apparition de l’asthme de l’enfant.

Outre un risque de déshydratation liée à la baisse de l’alimentation, la maladie évolue parfois vers une forme grave avec détresse respiratoire aiguë, généralement dans les 48 heures suivant le début des signes de lutte ou de la toux : cette période est cruciale dans la surveillance du nourrisson.

Les populations à risque de formes graves sont celles qui répondent à des critères de vulnérabilité : les prématurés (nés avant 36 semaines d’aménorrhée), les bébés de moins de 2 mois en tenant compte de l’âge corrigé – âge qu’aurait l’enfant s’il était né à terme – et ceux présentant des comorbidités (cardiopathie congénitale, pathologie pulmonaire chronique, déficit immunitaire et pathologies avec fatigabilité musculaire).

Des facteurs environnementaux sont également à prendre en compte dans l’évaluation du nourrisson et la décision de l’hospitaliser : contextes sociaux ou économiques rendant difficile l’accès aux soins, tabagisme passif. Chez les prématurés, le tabagisme pendant la grossesse, la naissance en période d’épidémie, la présence d’une fratrie, la vie en collectivité (crèche) et l’absence d’allaitement maternel sont également à considérer.

Avec l’aimable relecture de la Dre Anne-Marie Boucrot, médecin généraliste à la retraite ayant exercé en service de protection maternelle et infantile (PMI).

Article issu du cahier Formation du n° 3533, paru le 26 octobre 2024.