La coqueluche

La maladie

Définition

• La coqueluche est une infection respiratoire due à la bactérie Bordetella pertussis. Sa transmission se fait par voie aérienne.

On qualifie la maladie de toxi-infection en raison de la production de toxines par la bactérie, dont la toxine pertussique, particulièrement agressive pour l’épithélium bronchique.

Dans moins de 5 % des cas, la maladie est due à B. parapertussis à l’origine de formes cliniques moins graves.

• En Chine, la maladie est parfois nommée « toux des 100 jours », en lien avec la durée des quintes qui peuvent se prolonger plusieurs semaines chez une personne qui n’a jamais eu de contact avec la bactérie.

• Typiquement en fin de quinte, le malade reprend son souffle par une longue inspiration au son aigu, d’où le nom de « chant du coq » également donné à la maladie.

Physiopathologie

Tropisme pour les voies respiratoires

• Les bactéries du genre Bordetella sont des bacilles Gram négatif spécifiques de l’homme.

Dès son entrée dans l’organisme, Bordetella pertussis interagit avec les cellules ciliées de la trachée puis des bronches, s’y fixant grâce à des adhésines, dont l’hémagglutinine filamenteuse.

• Sous l’effet de ces adhésines et de certaines toxines, les mouvements des cils vibratiles sont paralysés puis les cils sont détruits. La bactérie peut alors se multiplier à la surface de la muqueuse. Associées à une hypersécrétion de mucus, ces modifications sont à l’origine de la toux caractéristique de la coqueluche.

• La toxine pertussique est responsable d’une hyperlymphocytose au niveau systémique.

Immunité protectrice de courte durée

• L’immunité induite est à la fois une immunité humorale, avec synthèse d’anticorps de type anti-toxines et anti-adhésines, et une immunité à médiation cellulaire faisant intervenir les lymphocytes T.

• Cependant, l’infection ne protège pas à vie et l’immunité, qu’elle soit conférée par la maladie ou la vaccination, diminue progressivement. « On estime qu’elle est de 12-20 ans environ après une coqueluche maladie et qu’elle varie entre 5 et 10 ans après la vaccination selon les individus et le nombre de rappels vaccinaux antérieurs », précise le Dr Guiso, ex-directrice du Centre national de référence de la coqueluche et autres bordetelloses, Institut Pasteur (Paris). On peut donc faire la coqueluche plusieurs fois dans sa vie.

Transmission

• Elle se fait par l’intermédiaire des gouttelettes transmises par le malade lors de la toux ou d’éternuements.

• La coqueluche est très contagieuse puisqu’on estime qu’une personne malade contamine 15 à 17 personnes en moyenne, selon les études de l’Institut national de recherche médicale (Inserm).

Cette contagiosité est maximale lors de la phase catarrhale, qui dure environ une à deux semaines (voir plus loin Signes cliniques), puis diminue et est considérée comme nulle après trois semaines d’évolution de la maladie sans traitement antibiotique.

• À l’heure actuelle, la transmission de la maladie se fait essentiellement depuis des adolescentsadultes non vaccinés ou qui ne sont plus immunisés par la vaccination, vers les nourrissons non ou incomplètement protégés par la vaccination (voir Info+).

Signes cliniques

L’expression clinique de la maladie diffère selon l’âge et le statut vaccinal du patient.

Forme typique du patient non vacciné

Classiquement, après une incubation asymptomatique de 7 à 21 jours (10 jours en moyenne), 3 phases sont décrites.

• La phase d’invasion, ou phase catarrhale, dure 1 à 2 semaines et évoque une infection virale banale avec toux sèche et rhinorrhée, éternuements, pas ou peu de fièvre. La contagiosité est maximale.

• La phase d’état dure 4 à 6 semaines au cours desquelles la contagiosité diminue.

La toux devient quinteuse. Elle se manifeste par des accès de secousses expiratoires, sans inspiration efficace, entraînant une congestion du visage voire une cyanose, avec reprise inspiratoire comparable au chant du coq. Épuisants, avec 20 quintes par jour en moyenne au pic de la maladie, ces accès peuvent s’accompagner de vomissements. Ils ont tendance à prédominer la nuit. La fièvre est absente ou discrète. Entre les quintes, le patient est asymptomatique.

• La phase de convalescence dure plusieurs semaines avec diminution progressive de la fréquence et de la sévérité de la toux, qui devient non quinteuse, spontanée ou provoquée par l’effort ou le froid. L’asthénie, importante, est fréquemment associée à un amaigrissement du patient.

Forme du nourrisson

Chez le nourrisson de moins de 6 mois, le tableau clinique évolue typiquement en 3 phases mais la toux, prolongée et cyanosante, n’est pas associée au « chant du coq ». Les hospitalisations sont fréquentes (voir Complication).

Formes du patient vacciné

• Chez l’adulte, ainsi que l’enfant et l’adolescent non à jour de ses vaccinations, il existe une grande variété d’expressions de la maladie, fonction de l’immunité protectrice résiduelle.

Les signes cliniques vont de la forme typique décrite ci-dessus à une toux banale qui persiste au-delà de 7 jours.

• Dans tous les cas, les personnes vaccinées font une coqueluche moins grave, avec moins de risques d’hospitalisation que les personnes non vaccinées. La durée de la toux est souvent inférieure à 20 jours.

Cas particulier de la femme enceinte

« L’infection n’est pas grave en elle-même pour la maman ni pour le fœtus, car la bactérie ne passe pas la barrière placentaire », explique le Dr Guiso. La toux de la maman est cependant susceptible en début de grossesse de provoquer des fausses couches et, en fin de grossesse, une hyperpression abdominale et des contractions pouvant favoriser un accouchement prématuré.

La gravité réside surtout dans le risque de transmettre la maladie à l’enfant à sa naissance lorsque la maman contracte la coqueluche les 2 à 3 semaines précédant l’accouchement.

Complications

La gravité de la maladie est essentiellement liée aux complications broncho-pulmonaires et à sa survenue chez les nourrissons.

« Il peut y avoir également des décès chez les personnes âgées (> 70 ans) », précise le Dr Guiso. « Ces décès étant souvent liés à des hémorragies cérébrales déclenchées par les quintes de toux ». De plus, « il est important de noter que la vaccination, même incomplète, protège en partie le jeune nourrisson des formes les plus sévères », souligne le Dr Guiso.

Surinfections bronchopulmonaires

À type de pneumopathies, elles surviennent en particulier chez les jeunes enfants et les personnes âgées. Les complications ORL avec sinusites, otites… sont beaucoup plus rares.

Chez le nourrisson

Chez le nourrisson non ou incomplètement immunisé :

→ les quintes de toux peuvent être mal tolérées, en particulier avant 3 mois, et peuvent s’accompagner d’apnées et de bradycardies profondes. Des troubles de la conscience et des convulsions sont possibles. Les vomissements peuvent être à l’origine d’une déshydratation et/ou d’une dénutrition ;

→ la coqueluche « maligne » est une forme grave de la maladie atteignant exclusivement les nourrissons de moins de 3 mois. Elle est à l’origine d’une insuffisance respiratoire sévère s’accompagnant d’une défaillance multiviscérale (rénale, cardiaque, neurologique).

Autres

→ Décrites chez l’adulte en particulier, des complications mécaniques peuvent être liées à la toux : fractures de côtes, douleurs intercostales et abdominales, hernies, incontinence urinaire transitoire…

→ La maladie est susceptible de décompenser une pathologie sous-jacente telle une insuffisance cardiaque ou respiratoire.

Diagnostic

• Le chant du coq est souvent absent chez les patients anciennement vaccinés. Le diagnostic doi donct être évoqué devant une toux persistante de plus d’une semaine, sans cause évidente, d’autant plus qu’elle présente les caractéristiques d’une toux coquelucheuse, c’est-à-dire une toux quinteuse, une recrudescence nocturne et insomniante, et peu ou pas de fièvre.

L’interrogatoire recherche une notion de contage (voir Dico+) compatible avec la durée d’incubation de la maladie, particulièrement longue (7 à 21 jours).

Le statut vaccinal, et en particulier la date de la dernière injection contre la coqueluche, est recherché.

Diagnostic biologique

• Toute suspicion clinique de coqueluche chez un patient toussant depuis moins de 15-21 jours doit amener à confirmer le diagnostic par des tests biologiques. La bactérie peut être mise en évidence à partir d’un prélèvement nasopharyngé, idéalement les 2 premières semaines de toux, par culture sur des milieux spécifiques – ce qui permet d’identifier spécifiquement l’espèce bactérienne impliquée – ou, jusqu’à 3 semaines de toux, par détection de son matériel génétique par PCR (voir Dico+).

• Au-delà de 21 jours, ces tests deviennent inutiles, la bactérie ou l’ADN bactérien n’étant plus présent en quantité suffisante dans le prélèvement nasopharyngé.

Cependant, le diagnostic peut parfois être confirmé à partir de cas secondaires, c’est-àdire de personnes ayant été en contact avec le patient et qui toussent à leur tour après une durée d’incubation longue, souvent 10 jours ou plus. « Cette notion d’incubation longue est aussi un signe distinctif avec les infections virales dont la période d’incubation dure moins longtemps », ajoute notre expert.

Autres examens

• La numération formule sanguine met en évidence une hyperlymphocytose chez le nouveau-né. Chez l’adulte ou l’adolescent, l’hyperlymphocytose a généralement disparu au moment du diagnostic, souvent tardif.

• La radiographie thoracique peut être utile au diagnostic différentiel.

Diagnostic différentiel

Une toux prolongée peut être due à d’autres pathologies infectieuses respiratoires, à un asthme atypique, un reflux gastro-œsophagien. Une origine iatrogène, avec les inhibiteurs de l’enzyme de conversion, doit aussi être écartée.

Son traitement

Objectif

• La prise en charge vise à réduire l’intensité et la durée de la coqueluche et surtout à limiter le risque de transmission de la maladie.

• Si la toux dure depuis plus de 3 semaines, l’antibiothérapie n’a plus d’intérêt, le malade n’étant plus contagieux.

• L’hospitalisation est systématique pour les nourrissons de moins de 3 mois en raison du risque de défaillance cardio-respiratoire. Elle permet une surveillance adaptée et des soins de « nursing » : aspirations régulières, position proclive, fragmentation des repas, oxygénothérapie…

• À tout âge, l’hospitalisation se justifie devant des formes avec apnée, bradycardie ou quintes asphyxiantes.

Stratégie thérapeutique

Antibiothérapie

• Les macrolides, clarithromycine pendant 7 jours, ou azithromycine durant 3 jours, sont recommandés en première intention. En cas de contre-indication, notamment en raison d’un risque de troubles du rythme ou de cardiopathie sous-jacente, un traitement par cotrimoxazole pendant 14 jours est recommandé.

• Au cours de la grossesse ou de l’allaitement, les macrolides peuvent être utilisés. Le cotrimoxazole doit être évité les 10 premières semaines d’aménorrhée en raison du risque augmenté d’anomalies de fermeture du tube neural et de cardiopathies ; si sa prescription est nécessaire, elle doit être associée à une supplémentation en acide folique de 5 mg par jour.

• Le patient n’est plus contagieux après 5 jours de traitement bien suivi sous clarithromycine ou cotrimoxazole, 3 jours sous azithromycine. Ces délais autorisent le retour en collectivité.

Traitement symptomatique

Le salbutamol, les corticoïdes, les antitussifs et les fluidifiants, parfois proposés, n’ont pas fait la preuve de leur efficacité dans la coqueluche et ne sont pas recommandés. Ils sont par ailleurs contre-indiqués chez les nourrissons.

Les médicaments

Macrolides

• Molécules : azithromycine, clarithromycine.

• Mode d’action : inhibition de la synthèse protéique bactérienne par fixation sur la sous-unité 50s du ribosome bactérien.

• Effets indésirables : troubles digestifs (nausées, gastralgies, douleurs abdominales…), risque d’allongement de l’intervalle QT notamment avec la clarithromycine dans certaines situations : patients ayant une maladie coronarienne ou une insuffisance cardiaque sévère, troubles électrolytiques, interactions médicamenteuses.

• Interactions : nombreuses, car les macrolides sont des inhibiteurs du CYP450 3A4 sauf la spiramycine, et du fait du risque d’allongement de l’espace QT par la clarithromycine notamment.

Cotrimoxazole

• Molécules : association de sulfaméthoxazole et triméthoprime.

• Mode d’action : les deux molécules agissent en synergie en inhibant la production d’acide folique, cofacteur de la synthèse des bases puriques et pyrimidiques. Le triméthoprime inhibe la dihydrofolate réductase et le sulfaméthoxazole inhibe la synthèse de l’acide dihydrofolique.

• Effets indésirables : manifestations cutanées (éruptions, prurit, urticaire…), troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhées…), atteintes rénales possibles (cristallurie , voir Dico+) nécessitant un apport hydrique suffisant à raison de 2 litres par jour. Plus rarement photosensibilisation voire toxidermies graves (syndrome de Lyell, syndrome de Stevens Johnson , voir Dico+), atteintes hématologiques avec thrombopénie, leucopénie, agranulocytose nécessitant l’arrêt.

Sa prévention

La prévention de la coqueluche repose sur la vaccination. À noter : les vaccins ne protègent pas d’une infection à Bordetella parapertussis.

Recommandations vaccinales

• La vaccination contre la coqueluche fait partie des vaccins obligatoires chez les nourrissons de moins de 2 ans.

• Elle comporte 2 injections à 2 mois d’intervalle, dès 8 semaines puis à 4 mois, suivies d’un rappel à 11 mois, puis à 6 ans.

Ces injections se font via des vaccins combinés qui renferment une concentration élevée d’anatoxine diphtérique et d’antigènes coquelucheux (valence Ca).

• Les rappels ultérieurs entre 11 et 13 ans et à 25 ans et au-delà se font à l’aide de vaccins tétravalents renfermant des doses réduites d’anatoxine diphtérique et d’antigènes coquelucheux (ca).

• La stratégie du cocooning a pour objectif la vaccination contre la coqueluche de personnes susceptibles de contaminer des nourrissons avant qu’ils ne soient eux-mêmes correctement vaccinés. Elle s’adresse :

→ à tout adulte ayant un projet parental ou susceptible d’être en contact étroit avec des enfants de moins de 6 mois ;

→ au cours de la grossesse, au conjoint et à toutes les personnes susceptibles d’être en contact avec le futur bébé ;

→ à la mère en post-partum immédiat.

• Pour ces personnes, une injection d’un vaccin tétravalent (dTcaPolio) est recommandée en l’absence de vaccination antérieure contre la coqueluche ou si celle-ci remonte à plus de 5 ans ou 10 ans selon l’âge (voir tableau).

• La vaccination contre la coqueluche est également recommandée en milieu professionnel : soignants incluant les étudiants, professionnels de la petite enfance, personnes effectuant du baby-sitting.

Chez ces personnes, les rappels diphtérietétanos-polio à 25, 45 et 65 ans doivent systématiquement être associés à la valence coquelucheuse (dTcaPolio).

Les vaccins anticoquelucheux

• Type : vaccins acellulaires (voir Dico+) inactivés composés d’anatoxine diphtérique et de plusieurs antigènes purifiés en quantité variable de Bordetella pertussis. Ils sont associés à d’autres valences vaccinales : diphtérie, tétanos, polio pour les vaccins tétravalents auxquels s’ajoutent Haemophilus influenzae type b pour les pentavalents et hépatite B pour les hexavalents.

• En pratique : l’injection se pratique en intramusculaire au niveau de la cuisse chez le nourrisson, et au niveau du deltoïde (épaule) chez l’enfant et l’adulte.

Il est possible d’administrer plusieurs vaccins sur des sites d’injection séparés.

• Précautions : un délai d’un mois au moins doit être respecté entre une vaccination dTPolio et un rappel coquelucheux.

• Effets indésirables : érythème, douleur, gonflement au point d’injection pouvant s’étendre au membre vacciné, fièvre (> 38 °C), parfois myalgies, céphalées, nausées. Rarement réactions anaphylactiques, fièvre élevée, convulsions, cris persistants, paresthésies transitoires du membre vacciné.

• Conservation : entre + 2 et + 8 °C.

Prévention autour d’un cas de coqueluche

Outre l’éviction de la collectivité, 5 ou 3 jours selon l’antibiotique prescrit (voir Traitement), le malade doit éviter tout contact étroit avec des personnes à risque de son entourage non vaccinées ou dont le statut vaccinal ne permet pas une protection suffisante contre la coqueluche.

• Les patients à risque sont les femmes enceintes, les immunodéprimés, les patients atteints de pathologies respiratoires chroniques ou susceptibles de se décompenser, telle une pathologie cardiaque notamment, les nourrissons de moins de 6 mois en particulier.

Il s’agit aussi des personnes susceptibles d’être en contact étroit avec ces sujets à risque : femme enceinte, parents de nourrissons…

• Les personnes dont le statut vaccinal ne permet pas une protection suffisante contre la coqueluche sont les nourrissons de moins de 11 mois n’ayant pas reçu 2 doses de vaccin ou ceux de plus de 11 mois n’ayant pas reçu 3 doses ; les enfants n’ayant pas reçu le rappel à 6 ans ; les adolescents n’ayant pas reçu leur rappel à 11-13 ans et les adultes dont la dernière vaccination contre la coqueluche remonte à plus de 5 ans car il y a une diminution de l’efficacité de la vaccination.

• Elle permet d’éviter des « cas secondaires » de coqueluche chez des personnes non vaccinées ou dont la protection vaccinale est insuffisante, par exemple pour l’adulte si le dernier rappel coquelucheux remonte à plus de 5 ans (voir Info+) mais elle n’a d’intérêt que si le contact avec la personne malade remonte à moins de 3 semaines, la durée maximale d’incubation de la maladie. Passé ce délai, le risque de faire une coqueluche suite à ce contact est considéré comme nul.

• Dans ce contexte, l’antibioprophylaxie est systématique pour l’entourage proche du patient malade : personnes vivant sous le même toit, flirt, enfants et personnels de la même section de crèche ou halte-garderie…

• Pour les contacts occasionnels (voir Dico+), elle n’est mise en place que chez les sujets à risque : femmes enceintes, nourrissons, pathologies respiratoires…

• Elle repose sur les mêmes modalités que l’antibiothérapie curative.

Conseils aux patients

Observance

• Le suivi rigoureux du traitement antibiotique est essentiel pour diminuer la contagiosité et permettre un retour en collectivité au bout de 3 jours sous azithromycine et 5 jours pour les autres antibiotiques. Il faut poursuivre le traitement jusqu’au bout pour éviter tout phénomène de résistance de la bactérie : 7 jours sous clarithromycine et 14 jours sous cotrimoxazole.

• L’antibiothérapie n’a pas ou peu d’impact sur les symptômes, et notamment la toux qui peut perdurer plusieurs semaines.

• Pour les proches notamment, une antibioprophylaxie est indiquée, de même modalité que le traitement curatif, si la dernière vaccination contre la coqueluche remonte à plus de 5 ans. L’isolement n’est pas nécessaire en l’absence de signes cliniques évocateurs de la maladie.

Automédication

Attention aux interactions sous clarithromycine surtout. S’enquérir d’autres traitements pris.

Vie quotidienne

Gérer les effets indésirables

• Troubles digestifs et diarrhées sous antibiotiques : des probiotiques (Lactibiane ATB, Probiolog, Ergyphilus Plus, ArkoBiotics Supraflor…) ou des levures (Ultralevure, ArkoLevure…) peuvent aider à limiter les troubles. À poursuivre quelques jours après l’arrêt du traitement.

• Sous cotrimoxazole, mettre en garde contre le risque de photosensibilisation et recommander une bonne hydratation, à raison de 2 litres par jour.

Soulager la toux

Les antitussifs classiques, antihistaminiques, opiacés ou autres sont peu ou pas efficaces pour soulager la toux coquelucheuse.

On peut en revanche recommander d’humidifier l’air, car l’air sec aggrave la toux, pour favoriser l’évacuation du mucus : faire sécher le linge à l’intérieur, ouvrir la porte de la salle de bains après la douche…). Limiter la température de la pièce à 19 °C.

Prévenir la transmission de l’infection

La coqueluche est hautement transmissible, davantage encore que la grippe, via les gouttelettes provenant du nez ou de la bouche. La contagiosité est maximale à la phase catarrhale – c’est-à-dire à la phase où sont présents rhinite, éternuements, apparition de la toux -, puis diminue progressivement. Elle est considérée comme nulle après 3 semaines d’évolution sans traitement antibiotique.

Rappeler les conseils d’hygiène classique : se laver fréquemment les mains, tousser dans le pli du coude, utiliser des mouchoirs en papier à jeter dans une poubelle fermée après usage, se tenir à au moins 1 mètre de distance de son interlocuteur. Le port d’un masque chirurgical par le malade peut aussi limiter le risque de transmission de la maladie.

Se tenir loin des personnes à risque

Il faut éviter d’approcher les nourrissons non protégés ou insuffisamment protégés par la vaccination, particulièrement les moins de 6 mois, et les femmes enceintes.

Éviter aussi tout contact avec des personnes âgées ou présentant une pathologie respiratoire chronique, ou des personnes immunodéprimées même si elles sont vaccinées, car la vaccination est moins efficace chez ces personnes.

Encourager la stratégie du cocooning

La coqueluche est très grave chez les nourrissons le plus souvent contaminés par leurs parents ou frères et sœurs ou nourrice, non ou mal vaccinés.

On estime que la durée de protection est d’environ 5 à 10 ans après la vaccination. Inciter les couples ayant un projet parental à vérifier leur vaccination contre la coqueluche et à effectuer une injection de rappel si celle-ci remonte à plus de 10 ans ou plus de 5 ans pour les moins de 25 ans.

De même pour l’entourage proche d’une femme enceinte (grands-parents, fratrie…) ou pour les personnes amenées à être en contact étroit avec des nourrissons.

Inciter à respecter le calendrier vaccinal

Les 2 premières injections à 8 semaines de vie (2 mois) puis à 4 mois ne doivent si possible pas être retardées. Elles assurent une bonne protection du nourrisson jusqu’à son rappel de 11 mois.

Info +

Les nourrissons insuffisamment protégés par la vaccination sont les nourrissons de moins de 11 mois n’ayant pas reçu 2 doses de vaccin et les nourrissons de plus de 11 mois n’ayant pas reçu 3 doses de vaccin.

Info +

→ Trois semaines après le début des symptômes, le patient n’est plus contagieux, même s’il tousse encore.

→ L’encéphalopathie coquelucheuse est une complication exceptionnelle mais potentiellement létale : elle induit des crises convulsives, des troubles moteurs et sensoriels.

→ Les personnes immunodéprimées sont susceptibles de faire des formes plus graves de la maladie.

Dico +

Contage : contact avec un sujet porteur de la maladie

Interview

« Repevax et Boostrixtetra sont adaptés au cocooning et on ne peut pas les remplacer par un dTPolio. »

Dr Nicole Guiso, ex-directrice du Centre national de référence de la coqueluche et autres bordetelloses, Institut Pasteur (Paris).

La stratégie du cocooning est-elle efficace ?

Elle pourrait être très efficace s’il existait une parfaite implication des différents acteurs de santé avec un bon suivi des patients. Or c’est loin d’être le cas. Pour les parents, on estime que la couverture vaccinale contre la coqueluche est d’environ 30-35 %, beaucoup moins encore chez les grands-parents. Parmi les raisons de ce faible taux de couverture, il y a le manque d’implication des professionnels de santé, mais aussi la méconnaissance de la composition des vaccins. Ainsi, on nous a par exemple remonté des délivrances de la part des pharmaciens du vaccin Revaxis à la place de Repevax, faute d’avoir en stock ce dernier ! Il faut bien garder en mémoire que Repevax et Boostrixtetra sont des vaccins adaptés au cocooning, donc qui protègent contre la coqueluche. On ne peut pas les remplacer par un dTPolio.

Une vaccination contre la coqueluche durant la grossesse peut-elle être envisagée ?

Pas en France actuellement. Si besoin, la maman sera vaccinée en post-partum immédiat. Dans certains pays, qui ont été confrontés à une recrudescence de cas de coqueluche en 2012-2014 comme l’Angleterre ou les États-Unis, elle est préconisée en revanche en fin de grossesse. Les anticorps passent alors chez le nourrisson et lui procurent une bonne protection pour ses 3 premiers mois de vie. Cependant, hors urgence en France qui justifierait de vacciner les femmes enceintes contre la coqueluche, une épidémie par exemple, on estime que des points restent à éclaircir avant de recommander cette vaccination chez la femme enceinte. Certaines études suggèrent en effet qu’elle pourrait diminuer l’immunité du nourrisson les premiers mois de sa vie et donc diminuer, par exemple, l’efficacité des vaccins qui lui sont administrés la première année.

En pratique, quand penser à la coqueluche chez une personne qui tousse ?

Dès lors qu’on est devant une toux persistante, sans fièvre, qui dure plus de 7 jours et qui typiquement est quinteuse et empêche le patient de dormir la nuit. La présence ou l’apparition d’autres tousseurs dans l’entourage du patient doivent vraiment conduire à un avis médical.

Dico +

→ La PCR (pour Polymérase Chain Reaction ou réaction de polymérisation en chaîne) est une technique d’amplification permettant de détecter du matériel génétique souvent présent en faible quantité.

Info +

→ Les bêtalactamines sont inefficaces sur les bactéries du genre Bordetella et ne devraient pas être utilisées dans un contexte de toux persistante présumée infectieuse.

→ L’érythromycine et la josamycine, qui nécessitent des durées de traitement de 14 jours, ne sont plus recommandées.

→ La vaccination contre la coqueluche n’est pas recommandée en France au cours de la grossesse. Elle est en revanche possible au cours de l’allaitement.

→ Les personnes considérées comme protégées par la vaccination sont les nourrissons jusqu’à 11 mois ayant reçu 2 doses de vaccins, ceux de plus de 11 mois ayant reçu 3 doses de vaccin et dont la dernière dose remonte à moins de 5 ans, les adolescents et les adultes qui ont reçu une dose depuis moins de 5 ans, quel que soit le nombre de doses antérieures.

Dico +

→ Cristallurie : présence de cristaux dans les urines, pouvant être à l’origine de complications telles lithiase, insuffisance rénale…

→ Syndrome de Steven-Johnson, syndrome de Lyell : dermatoses aiguës et graves caractérisées par la destruction brutale de la couche superficielle de la peau et des muqueuses. Le syndrome de Lyell concerne les formes les plus étendues.

Dico +

Vaccin acellulaire : vaccin ne renfermant pas la bactérie entière mais seulement des antigènes. La tolérance est nettement améliorée par rapport aux vaccins de première génération à germes entiers mais la durée de protection est plus courte.

Info +

→ Des cas groupés de coqueluche doivent être notifiés par le médecin à la cellule de veille et de gestion des alertes sanitaires des Agences régionales de santé (ARS).

Dico +

→ Contacts occasionnels : contact face à face, à moins d’un mètre, pendant plus d’une heure avec le malade, par exemple en milieu scolaire, professionnel ou autres activités partagées plusieurs fois par semaine avec le malade.

Principales contre-indications

→ Clarithromycine : allongement de l’intervalle QT, hypokaliémie, antécédents de torsade de pointes.

→ Cotrimoxazole : prématurés et nouveau-nés de moins d’un mois, 2 premiers mois de la grossesse (si pas d’alternative possible, supplémentation maternelle en acide folique), allaitement pour des nouveau-nés de moins d’un mois.

→ Vaccins. Temporaires : infection fébrile sévère aiguë. Définitives : antécédents de réaction anaphylactique, d’encéphalopathie évolutive ou survenue dans les 7 jours après administration d’un vaccin coquelucheux, troubles neurologiques non contrôlés.

En savoir +

→ Haut Conseil de la Santé Publique

www.hcsp.fr

On y trouve les recommandations sur la « Conduite à tenir devant un ou plusieurs cas de coqueluche » (2014), et sur la stratégie vaccinale.

→ Site de l’Assurance maladie

www.ameli.fr

Des informations simples mais complètes sur la maladie, son traitement et la stratégie du cocooning.

→ Site de l’institut Pasteur

www.pasteur.fr

Un dossier synthétique sur la coqueluche et le lien vers Centre national de référence de la coqueluche et autres bordetelloses.

À RETENIR

SUR LA MALADIE

→ La coqueluche est une infection respiratoire d’origine bactérienne très contagieuse transmise par voie aérienne.

→ Chez l’adulte, une toux persistant plus d’une semaine, sans cause évidente, d’autant plus qu’elle est quinteuse, nocturne et insomniante, avec peu ou pas de fièvre et qu’il existe des « tousseurs » dans l’entourage, fait suspecter le diagnostic. Le malade est contagieux 3 semaines après le début de la toux +/- rhinorrhée.

→ La maladie est grave chez les personnes âgées, ceux ayant une pathologie respiratoire chronique, et surtout les nourrissons de moins de 6 mois et la femme enceinte (risque de transmettre la maladie à l’enfant à sa naissance en cas de coqueluche en fin de grossesse).

SUR LE TRAITEMENT

→ L’antibiothérapie (clarithromycine 7 jours ou azithromycine 3 jours, ou si contreindication aux macrolides, cotrimoxazole 14 jours) réduit la contagion et autorise le retour en collectivité après 5 jours sous clarithromycine ou cotrimoxazole, 3 jours sous azithromycine.

→ Aucun antitussif, corticoïde, mucolytique, ou antibiothérapie n’est efficace sur la toux qui peut persister plusieurs semaines.

→ Une antibioprophylaxie selon les mêmes modalités qu’en curatif est recommandée pour l’entourage proche non ou mal protégé par la vaccination : par exemple, dernier rappel anticoquelucheux remontant à plus de 5 ans chez l’adulte.

SUR LA PRÉVENTION

→ En plus du respect du calendrier vaccinal (vaccination du nourrisson à 8 semaines, 4 mois, rappel à 11 mois, 6 ans, 11-13 ans et 25 ans), la stratégie du cocooning vise à vacciner les enfants/ados/adultes susceptibles d’être en contact avec un nourrisson de moins de 6 mois afin de protéger ce dernier. Dans ce cadre, une injection (dTcaPolio : Boostrixtetra, Repevax) est recommandée en l’absence de vaccination antérieure contre la coqueluche ou si celle-ci remonte à plus de 5 ans (pour les moins de 25 ans) ou 10 ans (pour les plus de 25 ans).