Une future maman a les jambes lourdes

Ce que je dois savoir

Législation

Elle est respectée. La compression doit être prescrite sur une ordonnance indépendante. Les sages-femmes peuvent prescrire des orthèses élastiques de compression des membres inférieurs (voir Porphyre , n° 546, octobre 2018).

Contexte

C’est quoi ?

• Il s’agit d’une prise en charge d’une insuffisance veineuse, c’est-à-dire un mauvais retour du sang veineux des membres inférieurs vers le cœur.

• Les symptômes : douleurs, sensations de jambes lourdes, œdèmes, fourmillements, impatiences nocturnes, parfois crampes, démangeaisons, ecchymoses spontanées voire varices.

• Les risques de complication sont cutanés avec eczéma et ulcération locale, et thromboemboliques avec phlébite quand un caillot se forme et obstrue une veine, et embolie pulmonaire s’il migre dans les vaisseaux pulmonaires.

• La grossesse est un facteur de risque. En cause : les variations en œstrogènes et progestérone qui diminuent le tonus et favorisent une dilatation veineuse, l’augmentation de la masse, e la viscosité et de la coagulabilité sanguines, la prise de poids, et la compression des veines abdominales par le fœtus. Le risque augmente avec le nombre de grossesses, les antécédents, le surpoids, la sédentarité, le tabagisme, la station debout prolongée et l’exposition à la chaleur. L’insuffisance veineuse peut perdurer en post-partum.

Quelle prise en charge ?

En prévention d’une thrombose veineuse, la compression de classe II (15 à 20 mmHg) est indiquée (1), ou une classe III (20 à 36 mmHg) en présence d’une affection veineuse chronique associée. Dans les 2 cas, le port est recommandé durant la grossesse et 6 semaines après l’accouchement, ou 6 mois en cas de césarienne.

Mélanie D., vendeuse, n’a pas souffert d’insuffisance veineuse lors de sa première grossesse.

Son âge > 35 ans, un surpoids, la station debout prolongée et la deuxième grossesse sont des facteurs de risque. Elle n’a pas de varice.

Objectifs

• Soulager. Sans varice, la compression est antalgique et anti-œdémateuse. Les traitements oraux peuvent améliorer certains symptômes.

• Prévenir le risque d’accident thromboembolique par la compression, dont le risque est multiplié par 5 durant la grossesse(2). Les périodes les plus exposées sont le dernier trimestre et les premières semaines de post-partum.

Dispositif médical

Orthèse de compression de classe II

Ce dispositif médical exerce une pression active, constante et dégressive le long de la jambe. La compression s’oppose à l’excès de pression sanguine, aide à drainer la rétention d’eau et renforce l’efficacité de la pompe musculaire des mollets qui facilite l’évacuation du sang veineux vers le cœur. La classe II de compression désigne la pression exercée au niveau de la cheville, ici entre 15 et 20 mmHg.

Médicaments

Vipera redi

La souche, préparée à partir du venin de la vipère aspic, est indiquée dans les varices, les jambes lourdes avec douleurs, sensations aggravées en laissant les jambes pendantes et améliorées en les surélevant.

Hamamelis virginiana

La souche, préparée à partir de l’hamamélis de Virginie, est indiquée comme tonique veineux, fortifiant des vaisseaux sanguins et lymphatiques. Elle est utilisée dans le traitement des varices, des œdèmes, des jambes lourdes.

Arnica montana

La souche issue de l’arnique des montagnes agit sur la fragilité capillaire, en cas de varices douloureuses et de sensation de meurtrissures.

Diosmine

Ce principe actif de synthèse vasculoprotecteur et veinotonique augmente la résistance des vaisseaux, diminue leur perméabilité et entraîne une vasoconstriction. La diosmine améliore les signes en rapport avec l’insuffisance veino-lymphatique, jambes lourdes, douleurs, impatiences.

Repérer les difficultés

• Convaincre de l’intérêt de la compression veineuse comme antalgique et en prévention des complications. Expliquer que c’est le traitement de base, les autres venant en complément.

• Déterminer taille et modèle. Prendre correctement les mesures le matin de préférence, de façon à débuter le port rapidement ; choisir le modèle et respecter la classe prescrite.

• Favoriser l’observance. Écouter les préférences de la patiente pour trouver matière, design et coloris qui lui conviennent afin qu’elle accepte ce traitement. Insister sur le port quotidien, pendant et après la grossesse, expliquer la pose et pratiquer un essayage systématique.

Ce que je dis à la patiente

J’ouvre le dialogue

« Vous avez des problèmes de circulation ? Quels sont vos symptômes ? » vérifient l’indication. « La sage-femme a bien fait de vous prescrire une compression, qui est le traitement de base » introduit l’observance. « Les gammes récentes, en plus d’être efficaces, sont agréables à porter » rassure. « La prise de mesure se fait plutôt le matin, mais si vos jambes ne sont pas gonflées, on peut le faire maintenant dans une pièce isolée si vous voulez ? » permet de débuter au plus vite.

J’explique le traitement

Mécanisme d’action

Les symptômes sont dus à une stagnation du sang dans les veines des jambes. La compression exerce une pression mécanique qui facilite le retour du sang vers le cœur avec plusieurs bienfaits : soulager, éviter l’œdème, prévenir le risque de phlébite. Le traitement oral peut majorer le soulagement par son action sur les vaisseaux mais son effet, modeste, ne remplace pas les bas, mi-bas et collants d’efficacité similaire, car ils exercent la pression surtout au niveau de la cheville.

Mode d’administration

• Orthèse de compression : mettre en place le matin sur jambes sèches. Retourner l’orthèse jusqu’à hauteur du talon de façon à enfiler la pointe du pied, puis dérouler le long de la jambe. Masser l’orthèse évite les plis. Replacer la pointe du pied pour éviter une gêne. Retirer en déroulant lentement dans le sens inverse. Porter toute la journée, les ôter au coucher et les porter au moins 6 semaine après l’accouchement.

• Vipera, Hamamelis, Arnica : laisser fondre sous la langue 3 granules matin et soir, hors repas de préférence, ensemble ou non, durant un mois.

• Diosmine : 1 comprimé le midi et le soir aux repas pendant 15 jours. À prendre en plus de la compression si la douleur n’est pas soulagée.

Effets indésirables

• Orthèses de compression : sensation de striction, d’inconfort, au niveau des orteils en cas de taille inadaptée ou de mauvaise pose. En cas de rougeur au niveau de l’auto-fixant des bas, changer de marque.

• Diosmine : rares troubles digestifs mineurs.

J’accompagne

• Choisir « son » modèle : chaussettes sous un pantalon, collant spécial maternité avec ceintures extensibles pour s’adapter à l’évolution des formes, spécial « cuisses fortes », coton ou viscose de bambou pour peau sensible, à forte teneur en microfibres pour le confort, matières opaques, semi-transparents, colorés ou à motifs…

• Indiquer les règles hygiéno-diététiques : garder une activité physique régulière telle la marche ou la natation, limiter la chaleur (bains…) et le piétinement, s’asseoir régulièrement, marcher franchement. Boire 6 à 8 verres d’eau par jour et manger équilibré pour limiter la prise de poids. Surélever les jambes dès que possible.

• Laver régulièrement les orthèses pour leur restituer leur force de compression, à l’eau tiède ou en machine à 30 °C selon indications du fabricant, sans adoucissant ni sèche-linge. Étendre à plat, loin d’une source de chaleur.

• Se faire aider par l’entourage pour utiliser la compression quand la grossesse est avancée.

Vente associée

Des gants en latex pour faciliter la mise en place des orthèses sans risque de « filer » la maille.

(1) La compression médicale en prévention de la thrombose veineuse, HAS, 2010.

(2) Prévention de la maladie thromboembolique veineuse péri-opératoire et obstétricale, Société française d’anesthésie et de réanimation, Annales françaises d’anesthésie et de réanimation (2005).

Prescriptions

Prescription 1

Marion. T., sage-femme. Mélanie D., 35 ans, 75 kg, 1,64 m.

• Orthèse de compression de classe II

2 paires, au choix, de chaussettes ou de bas.

Prescription 2

Dr. R., Médecin généralistehoméopathe.

Mélanie D., 35 ans et 2 mois, 75 kg, 1,64 m.

• Vipera redi 9 CH

• Hamamelis 5 CH

• Arnica montana 7 CH

3 granules de chaque matin et soir, QSP 1 mois.

• Diosmine 300 mg

2 comprimés par jour pendant 15 jours si compression médicale insuffisante.

Info +

→ Le terme « contention », couramment utilisé, est impropre car réservé aux dispositifs non élastiques pour lesquels la pression s’exerce lors de la marche et non en permanence comme c’est le cas de la compression.

Cependant, à la Liste des produits et prestations (LPP), les bas et collants sont nommés « orthèses élastiques de contention des membres ».

La patiente me demande

« Si c’est remboursé, je pourrai en avoir plus de deux paires ? » Oui, il y a une prise en charge prévue par l’Assurance maladie sur la base d’un prix pour un produit de base. Un dépassement à payer est possible selon le prix du modèle choisi. Si vos dimensions changent, notamment le tour de cheville ou si les bas s’abîment vite, une nouvelle prise en charge est possible sur prescription. Il n’y a pas de nombre de paires maximum tant que l’on reste dans la limite du raisonnable(1).

(1) Circulaire 86/2003 de l’Assurance maladie, juillet 2015 sur www.ameli.fr