“J’ai la diarrhée”

1 Je questionne

Préciser la demande

« Depuis quand ? », « Avez-vous aussi des douleurs abdominales, des vomissements ou de la fièvre ? » évalue la symptomatologie. « Pas de sang, de glaire dans les selles ? » recherche des signes de gravité.

Évaluer le contexte

« Avez-vous pris des antibiotiques récemment ou un nouveau médicament ? » cherche une origine iatrogène. « Avez-vous mangé des fruits de mer ou d’autres produits crus ? » et si oui, « Les autres convives ont-elles les mêmes troubles ? », hors contexte hivernal, fait suspecter une toxiinfection alimentaire. « Êtes-vous parti à l’étranger récemment ? » recherche une infection contractée dans un pays aux conditions d’hygiène précaire. « Êtes-vous suivi pour une maladie ? » informe sur des facteurs de risque de complications.

2 J’évalue

La diarrhée aiguë est une demande fréquente de conseils chez l’adulte. Elle est le plus souvent d’origine infectieuse (80 % en pays industrialisés) et bénigne. L’objectif de la prise en charge est de prévenir une déshydratation ou de réhydrater les personnes déshydratées les plus à risque tels les enfants et les personnes âgées. Un traitement symptomatique et la réhydratation orale soulagent jusqu’à l’évolution favorable en 1 à 3 jours.

Un avis médical s’impose en cas de diarrhée : de plus de 3 jours et/ou très gênante ; avec douleurs abdominales importantes et/ou vomissements répétés empêchant l’hydratation per os ou avec une fièvre > 38,5 °C ; sanglante, glaireuse ou au retour d’un voyage en zone tropicale ou subtropicale ; alternant avec de la constipation. Orienter aussi vers le médecin : en cas de suspicion d’une toxi-infection alimentaire ; les personnes immunodéprimées et les patients âgés et/ou polymédiqués chez lesquels une déshydratation est à risque d’hypotension ou de décompensation d’insuffisance cardiaque, de diabète…

Attention : la consultation ne doit pas retarder la réhydratation, primordiale, car la déshydratation est la principale complication immédiate d’une diarrhée.

3 Je passe en revue

Solutés de réhydratation

Les solutés de réhydratation par voie orale (SRO) apportent en proportion idéale de l’eau, des glucides et des électrolytes afin de combler les pertes en eau et minéraux. Ils sont particulièrement recommandés chez les personnes âgées et/ou en cas de maladie chronique. À utiliser au plus tôt.

Exemples. À reconstituer : Adiaril, Bio- Gaia SRO, Picolite, Physiosalt… ; prêt à l’emploi : Ydrovit.

Antidiarrhéiques

• Moteur et anti-sécrétoire. Le lopéramide a une activité anti-sécrétoire intestinale et ralentit le transit colique. Il expose à un risque de stase intestinale qui favorise la prolifération microbienne. En pratique : dès 15 ans. Puissant et rapide, il est contreindiqué en cas de diarrhées sanglantes ou glaireuses, de suspicion de diarrhée invasive (fièvre élevée), d’antibiotique en cours (voir encadré). Il peut constiper en cas de posologie excessive.

• Antisécrétoire pur. Le racécadotril diminue l’hypersécrétion intestinale d’eau et d’électrolytes sans modifier le temps de transit intestinal. En pratique : dès 15 ans. Moins puissant que le lopéramide mais sans constipation secondaire ni stase intestinale. Déconseillé avec les IEC en raison d’un risque augmenté d’angioedème de la face et du cou et contre-indiqué en cas d’antécédent d’angioedème sous IEC. Il s’agit d’un œdème hypodermique et sousmuqueux pouvant obstruer les voies respiratoires. Il peut être lié à une accumulation de bradykinine, peptide naturel vasodilatateur dont la dégradation est inhibée par les IEC notamment.

Adsorbants intestinaux

La diosmectite et l’attapulgite ont un effet protecteur et couvrant de la muqueuse digestive limitant l’adhésion des micro-organismes. Bien tolérés, mais d’action limitée, ils agissent sur la durée de la diarrhée.

En pratique : espacer les prises d’au moins 2 heures avec tout autre traitement pour ne pas en diminuer l’absorption.

Rééquilibrer la flore intestinale

• Les probiotiques sont susceptibles d’améliorer la diarrhée en diminuant sa durée et/ou son intensité. Ils agissent via différents mécanismes : inhibition de l’adhésion des pathogènes, production de substances antimicrobiennes, restauration de la fonction « barrière intestinale ». En pratique : déconseillés chez les patients immunodéprimés (sous anticancéreux, corticoïdes au long cours…) et ceux sujets aux hémorragies digestives.

• Des levures telle Saccharomyces boulardii ou certaines souches de ferments lactiques Lactobacillus rhamnosus GG ont montré leur intérêt pour soulager les diarrhées, notamment celles dues aux antibiotiques et celles de l’enfant. Idem pour L. casei, acidophillus, Bifidobactérium bifidus.

• Le médicament Lactéol renferme des souches de Lactobacillus LB inactivées après culture dans un milieu à base de lactose. Il a notamment montré son intérêt pour diminuer la fréquence des selles.

Plantes à tanins d’action mixte

Noyer, alchémille vulgaire, tormentille (ou potentille), salicaire, ronce, prunellier… ralentissent les contractions intestinales et réduisent la sécrétion d’eau et d’électrolytes grâce à leurs propriétés astringentes.

Elles « resserrent » les tissus en interagissant avec les protéines des cellules intestinales formant un film protecteur. Elles exercent aussi des effets antimicrobiens.

Huiles essentielles anti-infectieuses

Les huiles essentielles d’origan compact, de marjolaine, sarriette, giroflier et cannelle de Ceylan sont traditionnellement utilisées dans les diarrhées infectieuses. En pratique : pas avant 7 ans, ni en cas d’antécédents de convulsion ou d’asthme. En unitaire : 1 goutte 3 fois par jour par voie orale pendant 5 jours.

4 Je choisis

Dans tous les cas

SRO si difficulté à assurer une bonne réhydratation avec eau, bouillon de légumes…

En fonction du contexte

• Diarrhée peu gênante : probiotiques et/ou plantes ou huiles essentielles et/ou adsorbant ou antisécrétoire.

• Diarrhée gênante : lopéramide +/- autre traitement tels probiotiques, adsorbant.

• Diarrhée sous antibiotique : probiotiques, voire adsorbant ; avis médical si diarrhée importante. Jamais de lopéramide.

• Prévention de la tourista : racécadotril, voire lopéramide en rappelant ses contreindications (diarrhée glaireuse, sanglante, fièvre) +/- adsorbant et/ou ferments.

• Au retour d’un voyage : avis médical ; jamais de lopéramide.

Selon les comorbidités

• Personnes âgées et/ou polymédiquées :

SRO voire antisécrétoire sauf si prise d’IEC, ou probiotiques en attendant de consulter.

• Personnes immunodéprimées : pas de probiotiques.

5 J’explique

Une diarrhée aiguë est le plus souvent bénigne et évolue favorablement en 1 à 3 jours. Le traitement symptomatique doit s’accompagner d’une réhydratation et de mesures diététiques pour limiter les symptômes.

Sans amélioration sous 48 heures, un avis médical est nécessaire.

6 Je conseille

Les modalités de prise

• Elles diffèrent selon les médicaments.

Lopéramide : uniquement en cas de selles liquides car risque de constipation secondaire ; adsorbants intestinaux : à au moins 2 heures d’intervalle de tout autre traitement ; ferments lactiques : au cours ou hors repas selon fabricants en prolongeant leur prise de quelques jours après l’épisode diarrhéique.

• En prévention de la tourista, débuter la cure de probiotiques dès le départ.

Les mesures diététiques

• Privilégier le riz et les autres féculents (pâtes, pommes de terre), carotte, volaille, poisson, banane, pomme et coing cuit.

• Éviter les légumes verts, les aliments gras, frits…, les céréales complètes, les agrumes, l’alcool, les laitages.

Les gestes de prévention

• Dans tous les cas : se laver souvent les mains et systématiquement avant de préparer un repas, de se mettre à table, après être allé aux toilettes, si besoin à l’aide d’une solution hydroalcoolique.

• En cas de gastro : éviter les contacts rapprochés avec son entourage ou les personnes fragiles (âgées, immunodéprimées…). Laver les surfaces souillées par les vomissements ; désinfecter les poignées de porte des toilettes, le siège et la chasse d’eau à l’eau de Javel diluée au 1/10 ou avec un désinfectant de type Baccide ou autre.

• Contre les infections alimentaires : éviter toute rupture de la chaîne du froid ; nettoyer le réfrigérateur une fois par mois avec de l’eau de Javel diluée au 1/10 ; respecter les dates limites de consommation des aliments ; cuire à cœur les viandes et les poissons.

• Contre la tourista : ne consommer que des plats très chauds, de la viande bien cuite ; laver et peler les fruits consommés crus ; éviter glaces artisanales, coquillages, glaçons dans les boissons ; ne boire que des boissons embouteillées ou de l’eau bouillie 1 minute au moins ou désinfectée à l’aide de comprimés tels Micropur, Oasis, Aquatabs…

Le contexte

• Selon l’OMS, la diarrhée se définit comme l’émission d’au moins 3 selles molles ou liquides par jour. Plus généralement, on parle de diarrhée aiguë devant la modification brutale des selles qui deviennent plus fréquentes et plus liquides que d’ordinaire. Au-delà de 4 semaines, une diarrhée est chronique. La transmission est le plus souvent féco-orale par contamination des mains ou par l’intermédiaire de l’eau ou d’aliments contaminés.

• Étiologies > Infectieuses : gastro-entérite virale (rotavirus, entéro ou adénovirus) fréquente l’hiver dans les pays développés ; toxi-infections alimentaires d’origine bactérienne (salmonelles, Staphylococcus aureus…) avec fièvre, nausées ou vomissements, douleurs abdominales. > Du voyageur ou « tourista » : fréquente dans un pays aux conditions d’hygiène précaires. E. coli est impliqué 8 à 9 fois sur 10 mais d’autres bactéries peuvent être en cause (shighelles, salmonelles…), moins souvent des virus ou des parasites. > Iatrogènes : antibiotiques, metformine, acarbose, AINS, diacéréine, entacapone, cytotoxiques, surdosage en colchicine ou digoxine, sels de magnésium… > Autres : maladie de Crohn, rectocolite hémorragique, cancer colorectal (alternance de diarrhées et constipation), intolérance au lactose ou au gluten…

Diarrhées sous antibiotiques

→ Une modification du transit intestinal est fréquente sous antibiothérapie et entraîne le plus souvent une diarrhée bénigne, transitoire, régressive à l’arrêt du traitement. Parmi les germes en cause, Clostridium difficile est impliqué dans 15 à 25 % des cas pendant l’antibiothérapie ou les 2 mois suivant son arrêt. Il peut être à l’origine de différents tableaux cliniques dont la colite pseudomembraneuse potentiellement grave qui se manifeste par des selles abondantes, parfois sanglantes, souvent associées à des douleurs abdominales sévères et de la fièvre.

→ Tous les antibiotiques exposent à un risque de colite pseudomembraneuse mais le risque semble plus élevé avec les céphalosporines, l’amoxicilline + acide clavulanique et les fluoroquinolones notamment.

Outre la prise d’antibiotiques, un âge > 65 ans, l’hospitalisation, une immunosuppression et tout facteur modifiant la flore ou la motilité intestinale sont des facteurs de risque d’infection à C. difficile.