L’insomnie de l’adulte

La maladie

Le sommeil

Son organisation

Au cours d’une période de 24 heures se déroule une période continue de veille, suivie d’une phase continue de sommeil.

• Schématiquement, le sommeil se caractérise par la succession de 4 à 6 cycles de 90 minutes environ, chaque cycle étant séparé du suivant par un bref éveil dont on ne se souvient généralement pas au lever.

• À l’intérieur de chaque cycle de sommeil se succèdent 2 grands stades : le sommeil lent et le sommeil paradoxal.

→ Le sommeil lent se divise lui-même :

– en sommeil lent léger : stade 1 et 2, allant de l’endormissement avec baisse du tonus musculaire vers un sommeil plus profond ;

– en sommeil lent profond : stade 3, au cours duquel l’activité cérébrale mais aussi cardiaque et respiratoire est nettement ralentie et le tonus musculaire bien diminué.

→ Au cours du sommeil paradoxal, appelé aussi REM pour Rapid Eye Movement, les mouvements oculaires sont rapides, l’activité cérébrale est proche de celle de l’éveil, mais paradoxalement, le tonus musculaire est aboli. Il s’y produit les rêves dont on peut se souvenir une fois éveillé.

• En début de nuit, le sommeil lent, surtout lent profond, prédomine, puis, au fil des heures, il se réduit alors que la durée du sommeil paradoxal augmente.

• Le sommeil lent profond est le plus réparateur sur le plan mental et physique.

Sa « normalité »

La durée « normale » du sommeil dépend de l’âge.

• Chez l’adulte, la durée du sommeil est en moyenne de 7 à 8 heures avec d’importantes variabilités interindividuelles. En plus des « gros » et « petits » dormeurs, il existe des « couche-tard/lève-tard » et des « couche-tôt/lève-tôt ». Quel que soit le profil d’un individu, déterminé génétiquement, la durée du sommeil lent profond reste relativement constante ; ce sont surtout les durées de sommeil léger et paradoxal qui varient.

• Avec l’âge, la durée du sommeil nocturne diminue globalement et est souvent compensée par une sieste en journée. Le sommeil lent profond diminue au profit d’un sommeil lent plus léger. La sécrétion de la mélatonine (voir ci-dessous) tend également à diminuer. Les éveils physiologiques entre chaque cycle sont souvent perçus, pouvant donner à la personne une impression de mauvais sommeil. L’endormissement survient généralement plus tôt, de même que le réveil.

Sa régulation

Elle fait notamment intervenir 2 facteurs, les processus homéostasiques et le rythme circadien.

• Les processus homéostasiques font intervenir différents facteurs : hormones, cytokines… et l’adénosine (voir Info+). Produite lors de l’éveil, son accumulation dans la journée favorise la survenue du sommeil. Ainsi, plus la période de veille est longue, plus le besoin de dormir sera ressenti et plus le sommeil lent profond sera important, c’est ce que l’on appelle la « pression de sommeil ». En cas de sieste dans la journée, la « pression de sommeil » diminue, ce qui peut entraîner des difficultés d’endormissement.

• Le rythme circadien – du latin circa, « proche de », et diem, « un jour » -, propre à chacun, a une rythmicité proche de 24 heures. Il commande toutes les fonctions biologiques de l’organisme : pression artérielle, température corporelle, rythme cardiaque, cycle veille/sommeil. Il est « synchronisé » en permanence par des facteurs extérieurs appelés synchroniseurs, dont le plus puissant est la lumière. Ainsi, l’exposition à la lumière pendant la journée et à l’obscurité pendant la nuit contrôle en particulier la sécrétion de mélatonine. Celle-ci est bloquée durant la journée et débute le soir, contribuant à l’endormissement avec un pic vers 2-3 heures du matin. De nombreux autres synchroniseurs existent et influent également sur notre horloge biologique, comme les repas et l’exercice physique.

L’insomnie

Définition

L’insomnie se caractérise par une plainte de mauvais sommeil associé à des répercussions diurnes : fatigue, perte de concentration, irritabilité, mais aussi céphalées…

Caractéristiques

On distingue plusieurs grands types d’insomnie.

• Selon sa durée. On parle d’insomnie d’ajustement (insomnie occasionnelle ou transitoire), souvent liée à un événement de vie stressant ou à une pathologie organique, si les troubles durent moins de 3 mois. L’insomnie chronique est définie par des troubles apparaissant au moins 3 nuits par semaine pendant plus de 3 mois.

• Avec ou sans comorbidités.

→ Sans comorbidité, ou insomnie non comorbide : il n’est pas ou plus retrouvé de causes évidentes à l’insomnie. Le plus souvent, il s’agit d’une insomnie primaire psychophysiologique. Un facteur initial stressant, psychologique ou physique, amène le patient à avoir un comportement inadapté comme se lever tard pour récupérer, faire des siestes…, qui finit par générer une anxiété avec angoisse du sommeil, une hyperfocalisation sur le sommeil… perpétuant les troubles. L’insomnie évolue pour son propre compte et s’auto-entretient.

→ Avec comorbidité ou insomnies secondaires : l’insomnie est liée à une pathologie mentale (dépression…) ou physique (douleurs chroniques…), ou encore à des médicaments (voir facteurs de risque ci-après).

Facteurs de risque

D’une manière générale, les causes de l’insomnie sont multifactorielles, en particulier dans l’insomnie chronique, faisant intervenir :

→ des facteurs prédisposants : personnalité, hérédité… ;

→ des facteurs déclenchants : évènements stressants, problèmes de santé ;

→ des facteurs de maintien de l’insomnie comportementaux (mauvaise habitude de sommeil, alcool…) ou cognitifs (ruminations…) qui interfèrent avec le sommeil.

À noter que certains facteurs, comme les maladies cardiovasculaires ou les maladies psychiatriques, sont à la fois des déterminants et des conséquences de l’insomnie.

Âge, sexe et hérédité

Outre un âge avancé, le fait d’être une femme est un facteur de risque de survenue d’insomnie. L’hérédité joue un rôle puisque les patients insomniaques rapportent plus fréquemment des antécédents familiaux d’insomnie (parents ou fratrie) que les patients non insomniaques.

Facteurs psychologiques

L’anxiété, le stress et la dépression seraient à l’origine de plus de la moitié des insomnies.

Comorbidités

L’insomnie est plus fréquente chez les patients présentant des maladies chroniques respiratoires, cardiovasculaires, neurologiques avec notamment les maladies de Parkinson, d’Alzheimer… ou des douleurs chroniques rhumatismales…

Autres

Peuvent être en cause :

• des médicaments : corticoïdes, bêtabloquants, certains antidépresseurs, antiparkinsoniens, hormones thyroïdiennes… ;

• la prise de psychostimulant : caféine, nicotine, cannabis, cocaïne… ;

• le sevrage d’un psychotrope ou d’un antalgique opioïde ;

• la consommation d’alcool ;

• certains événements qui peuvent désynchroniser l’horloge interne et perturber le sommeil, comme le décalage horaire, le travail posté ou le travail de nuit.

Complications

L’insomnie a des répercussions sur la qualité de vie, la santé mentale et physique.

Qualité de vie

Le degré d’altération de la qualité de vie serait directement proportionnel à la sévérité de l’insomnie avec irritabilité, difficultés de concentration, fatigue voire somnolence gênant les activités quotidiennes et/ou professionnelles et pouvant avoir des conséquences importantes à titre individuel ou collectif : absentéisme, accident de la route…

Répercussions psychiatriques

L’insomnie est un facteur de risque de survenue d’une dépression et elle augmente le risque de consommation abusive d’alcool et de drogues.

Répercussions métaboliques

Plusieurs études rapportent que la diminution du temps de sommeil augmente les risques métaboliques tels que prise de poids, diabète, syndrome métabolique, et semble favoriser le risque d’hypertension artérielle chronique, d’accident vasculaire cérébral (AVC), d’insuffisance cardiaque et d’infarctus du myocarde.

Risque infectieux

Il a été montré qu’une privation totale ou partielle de sommeil, à l’origine d’une durée de sommeil insuffisante, rend l’organisme plus vulnérable aux infections.

Risque cancérigène

Des études épidémiologiques ont montré qu’il existe une augmentation du risque de cancer du sein chez des femmes ayant un travail posté ou de nuit et que de courtes nuits de sommeil chez l’homme sont associées à un risque de développer un cancer de la prostate. Le centre international de recherche sur le cancer (CIRC) a classé le travail posté et/ou de nuit comme cancérogène probable car il induit une désorganisation circadienne.

Diagnostic

Le diagnostic est clinique. La plainte rapportée par le patient doit porter à la fois sur le sommeil avec difficultés d’endormissement et/ou de maintien du sommeil et/ou de réveil précoce, et le retentissement dans la journée. Du fait de son côté subjectif, le diagnostic peut être difficile à poser, d’où l’intérêt d’outils diagnostiques comme les questionnaires d’évaluation des troubles du sommeil et l’agenda du sommeil.

Interrogatoire

Il doit idéalement être minutieux pour pouvoir explorer les habitudes de vie (comportement juste avant le coucher, régularité des horaires de coucher et d’éveil, séance sportive tardive ou, au contraire, absence d’activité physique, utilisation d’écran avant le coucher…), l’environnement de la chambre (bruit, éclairage…), les maladies associées ou les antécédents familiaux.

• Concernant les plaintes nocturnes : un délai d’endormissement supérieur à 30 minutes est généralement considéré comme long. Les éveils nocturnes doivent être gênants et conduire à des difficultés de rendormissement (des éveils brefs étant habituels en cas de sommeil « normal » et sont d’autant plus perçus avec l’âge).

• Concernant le retentissement diurne : il peut exister une fatigue, une somnolence, des troubles de la concentration, de la mémoire, une altération de la vie sociale, professionnelle, des troubles de l’humeur avec irritabilité, etc.

Recherche de comorbidités

L’insomnie peut être isolée ou associée à d’autres pathologies qu’il convient d’identifier : une dépression et de l’anxiété le plus souvent ; un syndrome des jambes sans repos ; un syndrome d’apnée du sommeil évoqué en cas de ronflements, arrêts respiratoires, surpoids, obésité, existence d’une hypertension artérielle ou d’un diabète notamment ; de pathologies à l’origine de douleurs (rhumatismales, neurologiques…) ou d’une gêne physique (reflux gastro-œsophagien…) ; à l’introduction d’un nouveau médicament.

Outils diagnostiques

• Questionnaire du sommeil : il aide le praticien à faire le tour des différentes questions à aborder de manière exhaustive.

• Agenda du sommeil : le patient y reporte sur une période de 2 à 3 semaines ses horaires de coucher, d’endormissement, d’éveils nocturnes, de lever, de siestes, de somnolence et de ressenti dans la journée. Il se remplit donc au lever, pour noter le retentissement nocturne, et le soir, pour retranscrire le retentissement diurne. L’agenda du sommeil reflète la perception que le patient a de son sommeil et permet de suivre son évolution.

• Actimétrie : « Il s’agit d’un examen du rythme repos/activité, en partie reflet du rythme veille/sommeil, qui permet d’objectiver la plainte du patient », explique le Dr Marie-Françoise Vecchierini, neuropsychiatre au Centre du sommeil et de la vigilance à l’hôpital de l’Hôtel-Dieu à Paris. Il est réalisé grâce à un actimètre, une sorte de montre placée au poignet comportant des capteurs qui détectent l’accélération des mouvements. Porté jour et nuit durant une semaine généralement, cet appareil donne notamment une indication de la fragmentation du sommeil et permet de comparer les données enregistrées à l’agenda du sommeil, notamment si celui-ci est mal rempli par le patient, notamment âgé ou adolescent. L’actimétrie n’est pas utilisable en cas de troubles moteurs (maladie de Parkinson…) ou d’alitement.

Polysomnographie

L’examen, réalisé en ambulatoire ou à l’hôpital, grâce à des électrodes placées sur le cuir chevelu, le visage, la poitrine, les bras et les jambes, permet d’enregistrer différents paramètres simultanément : activité électrique cardiaque, cérébrale, musculaire, paramètres respiratoires. Il n’est recommandé que dans des indications précises, notamment suspicion de syndrome d’apnée du sommeil et syndrome des jambes sans repos ou en cas d’insomnie chronique sévère, lorsque le traitement a échoué.

Son traitement

Objectif

La prise en charge doit être aussi précoce que possible. Elle vise à restaurer un sommeil suffisant pour prévenir la chronicisation des troubles et les complications, et à prévenir les abus médicamenteux.

Dans les cas où l’insomnie est secondaire à une pathologie, la prise en charge de cette dernière s’impose.

Stratégie thérapeutiquei

La mise en place des mesures contribuant à un bon sommeil et la correction des mauvaises habitudes constituent un préalable à tout traitement et, en cas d’insomnie aiguë, sont indispensables pour prévenir une chronicisation des troubles.

Si la prise d’un hypnotique peut être une aide en cas d’insomnie aiguë, la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) est reconnue par les spécialistes comme étant l’approche thérapeutique à privilégier dans l’insomnie chronique.

Indication d’un hypnotique

• En cas d’insomnie aiguë récente, la prescription d’un hypnotique, sur une courte durée, peut aider le patient à passer un cap.

→ L’arrêt du traitement doit être planifié dès le début de la prescription de manière à en limiter la durée en raison d’un risque de dépendance (voir ci-après) et de tolérance, c’est-à-dire une diminution progressive de l’efficacité incitant à augmenter les doses.

→ La prescription ne doit pas dépasser 4 semaines, période de sevrage avec réduction de posologie incluse, et doit se faire à la plus faible dose efficace.

→ La zopiclone a une AMM « à la demande », en prise discontinue, globalement pas plus d’1 à 2 fois par semaine, en cas de nuits difficiles en réponse à un événement ponctuel identifié.

• En cas d’insomnie chronique, le traitement de référence est la TCC. Un hypnotique n’est pas recommandé.

• Chez le sujet âgé, généralement > 65 ans polypathologique ou > 75 ans, une prise en charge non médicamenteuse est privilégiée avec la correction des erreurs d’hygiène du sommeil et, si besoin, une thérapie cognitivo-comportementale. Les hypnotiques, benzodiazépines et anti-histaminiques, qui exposent à des chutes et à un risque de confusion mentale, doivent être évités. « Si un médicament est vraiment nécessaire, indique le Dr Vecchierini, la mélatonine est indiquée en première intention, dès 55 ans. Les patients rapportent un endormissement plus rapide et une meilleure qualité de sommeil. » Le traitement est limité à 13 semaines. La mélatonine n’est cependant pas efficace si l’insomnie est en rapport avec un trouble anxieux.

Choix de l’hypnotique

• Lorsqu’un hypnotique est indiqué, le choix s’effectue parmi les benzodiazépines ou les molécules apparentées aux benzodiazépines (zolpidem, zopiclone).Certains antihistaminiques tels que doxylamine, alimémazine, prométhazine, etc. ont une AMM dans l’insomnie mais avec une efficacité hypnotique moindre.

• Les différentes benzodiazépines font « gagner » environ 1 heure de sommeil par nuit, sans différence d’efficacité entre les molécules. Globalement, les benzodiazépines augmentent légèrement la durée du sommeil en augmentant la durée du sommeil lent léger mais celle du sommeil lent profond, le plus réparateur, est diminuée.

• Une molécule à demi-vie courte est privilégiée en cas d’insomnie d’endormissement, d’où le choix des apparentés, zopiclone et zolpidem.

• une molécule à demi-vie intermédiaire telle que loprazolam, lormétazépam, voire longue comme nitrazépam, estazolam, peut être indiquée en cas de réveils nocturnes ou de réveil matinal précoce, « mais du fait du risque d’accumulation dans l’organisme et d’effets résiduels diurnes à type de somnolence, les molécules à demi-vie longue sont peu employées, et proscrites chez le patient âgé », précise le Dr Vecchierini.

• L’association de 2 hypnotiques est à proscrire car inutile et cela majore les effets indésirables.

Arrêt du traitement

Il doit être progressif en raison d’un risque de dépendance psychique et physique pouvant survenir après quelques semaines de prise, d’autant plus en cas d’antécédents d’addiction (alcool, opioïdes…), et conduire à l’apparition de signes de sevrage dans les heures ou les jours – selon la demi-vie de la molécule – suivant l’arrêt brutal de la molécule, avec rebond d’insomnie, anxiété, céphalées, irritabilité, photophobie, hyperacousie. Ces symptômes sont d’autant plus sévères que le traitement a été administré à doses importantes, sur une longue durée et arrêté brutalement.

• Principe. Deux situations sont distinguées.

→ Traitement de 4 semaines dans le cadre d’une insomnie aiguë. Les modalités d’arrêt sont anticipées dès la prescription avec diminution progressive des doses. Si l’insomnie persiste, une TCC est recommandée.

→ En cas de consommation chronique. L’arrêt est envisagé chez un patient motivé. En fonction de la sévérité de l’insomnie, du degré « d’addiction » à l’hypnotique (voir Info+), de la présence d’un trouble psychiatrique tel qu’une dépression, la décroissance de posologie pourra durer de quelques semaines à plusieurs mois. « Personnellement, je suis prudente et mets en place des paliers prolongés », explique le Dr Vecchierini.

• En pratique. Si une insomnie de rebond ou des signes de sevrage sans gravité surviennent durant la phase de décroissance de posologie, il est recommandé de revenir quelques jours au palier précédent. Si le patient a des signes graves de sevrage avec hallucinations, confusion, troubles de la vigilance… il doit dans tous les cas être hospitalisé.

Suivi

Un suivi rapproché s’impose lors du sevrage, au moins par téléphone. « Parfois, on ne parvient pas à sevrer le patient complètement. On atteint un palier en dessous duquel il ne parvient plus à diminuer les doses. Mais avoir obtenu une réduction de posologie est déjà positif », souligne le Dr Vecchierini.

Un suivi régulier est également recommandé à l’arrêt du traitement, les 6 premiers mois notamment, qui sont une période à risque de reprise de l’hypnotique.

Médicaments

Benzodiazépines et apparentés

• Molécules. Demi-vie courte : zolpidem, zopiclone ; intermédiaire : loprazolam, lormétazépam ; longue : nitrazépam, estazolam.

• Mode d’action : en se fixant sur des sites spécifiques au niveau du récepteur GABA (acide gamma-aminobutyrique), neuromédiateur inhibiteur du tonus nerveux central, les benzodiazépines sont à l’origine d’une action inductrice du sommeil et plus ou moins sédative, anxiolytique, anticonvulsivante, amnésiante et myorelaxante. Les molécules à demi-vie longue exposent à un risque d’accumulation, notamment chez le sujet âgé.

• Effets indésirables : somnolence, baisse de vigilance, vertiges, céphalées, amnésie des faits récents, effet désinhibiteur avec irritabilité, risque de comportement agressif incluant un risque suicidaire, risque d’accoutumance et de dépendance exposant à un syndrome de sevrage, troubles du comportement avec irritabilité, confusions…, hypotonie musculaire avec risque de chute, dépression respiratoire. Zopiclone : amertume buccale.

• Législation : durée de prescription limitée à 4 semaines, non renouvelable. Zolpidem : assimilé stupéfiant du fait de mésusages (abus, utilisation récréative…), d’où sa prescription sur une ordonnance sécurisée, en toutes lettres ; pas de chevauchement durant la période couverte par une précédente ordonnance sauf mention expresse du prescripteur.

Mélatonine LP

• Mode d’action : mime les effets de l’hormone naturelle en activant des récepteurs mélatoninergiques centraux impliqués dans la régulation des rythmes circadiens et propices au sommeil.

• Effets indésirables : céphalées, rhinopharyngites, maux de dos et arthralgies. Peu fréquents : irritabilité, nervosité ; fatigue, somnolence ; douleurs abdominales, nausées.

Antihistaminiques H1

• Molécules. Non phénothiaziniques : doxylamine ; phénothiaziniques : alimémazine, prométhazine.

• Mode d’action : ces molécules passent la barrière hémato-encéphalique, expliquant l’effet sédatif lié au blocage des récepteurs H1 centraux, notamment au niveau de l’hypothalamus postérieur ventrolatéral intervenant dans la régulation de l’éveil

• Effets indésirables : sédation, effets anticholinergiques périphériques (sécheresse des muqueuses, constipation, troubles de l’accommodation, mydriase, palpitations cardiaques, risque de rétention urinaire) et centraux (confusion, désorientation, troubles mnésiques surtout chez les personnes âgées), incoordination motrice, tremblements, hypotension orthostatique. Pour les phénothiazines : risque de photosensibilisation, abaissement du seuil épileptogène, effets tachycardisants et hypotenseurs plus marqués, agranulocytose rare. Alimémazine : allongement de l’intervalle QT.

Thérapie cognitivo-comportementale

C’est quoi ?

La TCC vise à apprendre au patient de nouvelles habitudes et attitudes pour reprendre le contrôle du sommeil.

Encore sous-utilisée en France, elle a cependant fait l’objet de nombreuses études dans l’insomnie chronique et a démontré qu’elle peut être bénéfique dans un contexte de sevrage aux benzodiazépines.

C’est efficace ?

Son succès repose essentiellement sur la motivation et les efforts du patient à mettre en application les recommandations apprises, s mais ses effets sont durables.

En quoi ça consiste ?

« 4 à 6 consultations en moyenne sont réparties sur quelques semaines. Le programme peut être individuel, ajusté aux besoins du patient ou proposé dans le cadre d’un groupe », explique le Dr Vecchierini. Il comporte plusieurs éléments d’apprentissage.

• Restriction du temps passé au lit. Les insomniaques passent du temps au lit pour rattraper leur mauvais sommeil, mais sans forcément dormir. « Le but est de faire coïncider autant que possible le temps passé au lit avec le temps dormi afin de consolider le sommeil et d’en améliorer la qualité », explique le Dr Vecchierini. Des heures de coucher et de lever fixes sont déterminées avec le médecin. Si le patient dit dormir 6 heures et rester 8 heures au lit, la fenêtre de sommeil est initialement fixée à 6 heures. Puis elle est diminuée ou augmentée progressivement. À noter que, les premières semaines d’application, la durée du sommeil diminue, ce qui peut entraîner une somnolence en journée.

• Stratégies comportementales de « contrôle par le stimulus ». Elles visent à recréer une association positive entre le lit, la chambre et le sommeil : réserver la chambre uniquement au sommeil et aux activités sexuelles, aller au lit uniquement lorsqu’on ressent le besoin de dormir, ne pas y rester plus de 20 minutes si on ne parvient pas à s’endormir, aller dans une autre pièce et lire, par exemple.

• Enseignement d’une « hygiène du sommeil ». L’objectif est d’identifier et d’écarter les éléments pouvant avoir un effet néfaste sur le sommeil : bruits environnementaux, lumière trop intense le soir, écrans dans la chambre, siestes en journée…

• Thérapie cognitive. Il s’agit d’identifier et de modifier les idées et attitudes qui perpétuent l’insomnie : tout le monde n’a pas besoin de 8 heures de sommeil par nuit ; il est normal de se réveiller la nuit ; ne pas accorder trop d’importance au sommeil ; ne pas annuler ses activités sociales, sportives ou professionnelles sous prétexte d’une nuit d’insomnie mais, au contraire, les maintenir en réadaptant si besoin le déroulé de sa journée.

À qui s’adresser ?

Pour trouver la liste des thérapeutes et médecins formés à la TCC,

• consulter les associations : Association française de thérapie comportementale et cognitive sur www.aftcc.org, Association des praticiens en thérapie cognitive et comportementale de Bourgogne sur www.aptccb.fr, etc. ;

• contacter les centres spécialisés dans les troubles du sommeil.

Conseils aux patients

Observance

• Rappeler l’enjeu. L’hypnotique permet de passer un cap mais il expose à des effets indésirables, dont des troubles de la mémoire, du comportement et une baisse de la vigilance.

• Demander systématiquement aux patients les informations données par le médecin et en rappeler les principes :

→ initiation de traitement. Dès la troisième semaine, une dépendance peut survenir, induisant un risque de difficultés à l’arrêt du traitement et un risque de tolérance (nécessité d’augmenter les doses pour avoir le même effet) ;

→ sevrage d’un traitement chronique. Respecter la décroissance progressive de posologie sans vouloir aller trop vite, au risque d’un phénomène rebond ou de syndrome de sevrage. « En cas de réapparition des troubles du sommeil suite à une diminution de posologie, et si le médecin n’est pas joignable, il faut recommander de revenir au palier précédent et ne diminuer les posologies que lorsque le sommeil est bien stabilisé », explique le Dr Royant-Parola, psychiatre, présidente du Réseau Morphée (voir En savoir+).

→ Proposer de rapporter les comprimés d’hypnotiques restants à la pharmacie dès l’arrêt du traitement obtenu ou de les apporter au médecin lors de la consultation de suivi.

→ Déconseiller la prise d’alcool, qui majore la sédation, durant le traitement.

Automédication

Les médicaments d’automédication peuvent être utiles dans l’insomnie aiguë pour éviter le recours aux hypnotiques. « Cependant, ils ne doivent pas devenir un recours systématique parce qu’ils entretiennent une dépendance psychologique sans résoudre le problème », met en garde le Dr Vecchierini.

Vie quotidienne

L’objectif est d’apprendre ou de réapprendre les règles de bonne hygiène du sommeil, de mettre en place un rituel pour que progressivement l’organisme parvienne à s’endormir naturellement.

Rythme de vie

• Adopter de préférence un rythme le plus proche possible de celui de sa nature : éviter de se lever trop tôt si on est un couche-tard en se rapprochant par exemple de son lieu de travail, si possible, et éviter de travailler tard le soir si on est un couche-tôt. Se lever et prendre ses repas à heure régulière car l’horloge biologique interne a besoin de ce type de signaux réguliers pour se synchroniser en permanence.

• Ceci implique de se lever à heure fixe, même le week-end, de ne pas rester exagérément au lit pour rattraper du sommeil en retard et de limiter les siestes – avec pas plus de 30 minutes de durée et jamais après 16 heures. Le corps va progressivement être en manque de sommeil et l’endormissement à une heure raisonnable sera plus facile, à condition que les circonstances propices au sommeil soient réunies !

• Encourager le patient à ne se coucher que lorsqu’il se sent somnolent et pas uniquement fatigué.

• Proscrire toute activité en lien avec le travail, le divertissement ou la vie sociale dans la chambre et pas d’écrans dans celle-ci !

• Dédramatiser les éveils nocturnes car ces éveils sont physiologiques à la fin de chaque cycle de sommeil.

Encourager le patient à se lever si l’éveil dure plus de 20 minutes ; changer de pièce si possible ou se mettre assis et pratiquer une activité agréable et reposante comme la lecture…

Favoriser l’endormissement

• Éteindre les écrans 30 minutes à 1 heure avant le coucher – mobile, télé, tablette, ordinateur… – car ils diffusent une lumière bleue qui retarde la sécrétion de la mélatonine.

Utiliser des lunettes qui filtrent ces longueurs d’ondes ou baisser la luminosité de l’écran ne sont pas de bonnes solutions car la stimulation cognitive ou émotionnelle liée à l’utilisation des écrans va à l’encontre du processus d’endormissement.

• Proscrire la prise d’excitants après 17 heures : boissons à base de caféine telles que café, thé, coca-cola… Éviter l’alcool au repas du soir car ce dernier, après un effet sédatif de courte durée, est à l’origine d’un sommeil plus léger et fragmenté avec des éveils nocturnes. Ne pas fumer avant le coucher ni en cas de réveil la nuit car la nicotine est un stimulant.

• Éviter l’activité physique les 3-4 heures précédant le coucher. En revanche, la pratique d’une activité physique quotidienne et une exposition à la lumière dès le matin participent au bien-être en limitant le stress notamment, et à la synchronisation de l’horloge interne.

• Privilégier des activités calmes une heure à 30 minutes avant le coucher : lecture, écoute de musique… Peu de temps avant le coucher, mettre en place un rituel qui a des effets rassurants et diminue l’hyperactivation : se mettre en pyjama, fermer les volets ou les rideaux, se brosser les dents… Diminuer la luminosité de la pièce en favorisant un éclairage d’appoint.

• Autres : éviter les dîners copieux et/ou gras, qui induisent une digestion difficile ; pas de douche ou bain chaud avant de se coucher car l’élévation de la température corporelle s’oppose à l’endormissement ; maintenir dans la chambre une température inférieure ou égale à 18 °C, réduire les bruits ou porter des bouchons d’oreille.

Personnes âgées

Les conseils généraux ci-dessus sont applicables mais avec des spécificités.

À l’inverse des consignes habituelles, l’usage d’un ordinateur ou d’une tablette le soir, si la personne y prend plaisir, peut aider à retarder l’heure du coucher, de même qu’une activité de groupe en soirée : jeux de cartes, cinéma… Veiller à une exposition suffisante à la lumière en sortant autant que possible, jardinant ou sinon, ouvrir les volets. Avoir une activité physique notable en journée sous forme de balades ou, si la personne est alitée, des séances régulières de kinésithérapie.

Une sieste postprandiale n’est pas déconseillée mais elle doit être limitée à 45 minutes.

Techniques de relaxation

Si le patient n’est pas prêt à s’impliquer dans une thérapie cognitivo-comportementale (TCC), différentes approches peuvent aussi l’aider à lâcher prise et à se libérer des tensions musculaires et/ou du flot de pensées quotidiennes qui gênent l’endormissement : la méditation pleine conscience, l’hypnose, la sophrologie, la gymnastique chinoise…

Encourager le patient à rechercher la pratique qui lui correspond le mieux ou qu’il perçoit comme la plus efficace pour lui et à l’essayer. Attention, une ou deux séances ne suffisent pas et il ne faut pas s’attendre à un effet rapide ! Seule une pratique quotidienne régulière peut apporter après quelques semaines un bénéfice.

Persévérer

Dans tous les cas, se fixer des objectifs raisonnables. Si l’on est insomniaque depuis 10 ans, on ne peut retrouver rapidement des nuits réparatrices. L’essentiel est de rester motivé en modifiant petit à petit certaines habitudes.

Avec la collaboration du Dr Marie-Françoise Vecchierini, neuropsychiatre, Centre du sommeil et de la vigilance, hôpital de l’Hôtel-Dieu, Paris et du Dr Sylvie Royant-Parola, psychiatre, présidente du Réseau Morphée.

Dico +

→ Adénosine : c’est une base azotée qui joue un rôle important dans le métabolisme énergétique via l’adénosine triphosphate (ATP) et a une action inhibitrice sur des neurotransmetteurs excitateurs comme le glutamate. La caféine, qui se fixe sur les récepteurs à adénosine, maintient l’éveil en inhibant l’augmentation de pression du sommeil au cours de la journée.

Info +

→ L’agenda du sommeil n’est pas un outil de précision : inutile de passer la nuit à fixer son réveil ! Les horaires d’endormissement et de réveil peuvent être notés approximativement.

Interview

“La mélatonine, prise au mauvais moment, peut dérégler complètement les cycles veille/sommeil”

Dr Sylvie Royant-Parola, psychiatre, présidente du Réseau Morphée.

Quelles sont les indications de la mélatonine en préparation magistrale ?

Elle est d’une grande aide chez des enfants qui ont des troubles du rythme circadien avec retard de phase (coucher et lever très tardifs), dans le cadre de pathologies neurologiques, métaboliques, psychiatriques dont l’autisme, ou chez les adolescents qui ont tendance à se coucher tard. De faibles doses de mélatonine suffisent pour resynchroniser le rythme veille/sommeil.

Des doses plus élevées, jusqu’à 5 mg, sont aussi parfois utilisées pour favoriser l’endormissement, la mélatonine ayant alors un faible effet hypnotique.

La mélatonine en vente libre peut-elle être utile ?

Outre son utilisation dans le jet-lag en cas de voyage vers l’est, elle peut éventuellement être essayée chez les personnes qui ont tendance à se coucher tard et à se lever tard. il faut choisir alors une mélatonine à libération immédiate et la prendre entre 2 et 4 heures avant son heure habituelle d’endormissement. Mais le maniement est extrêmement délicat ! La mélatonine est un chronobiotique, elle régule les cycles veille/sommeil, mais si elle est prise au mauvais moment, elle peut les dérégler complètement, et ce à de faibles doses, dès 0, 5 mg ! De plus, elle peut avoir des répercussions sur d’autres fonctions de l’organisme puisqu’elle module l’humeur, le comportement sexuel ou encore le système immunitaire. Des recommandations canadiennes récentes demandent d’ailleurs à ce qu’elle ne soit plus disponible que sur prescription médicale. En pratique, les pharmaciens et préparateurs doivent donc être particulièrement vigilants et accompagner toute vente de message d’alerte. Si aucune efficacité n’est constatée après 10 jours, il est prudent d’arrêter les prises. Dans tous les cas, étant donné qu’on ne connaît pas ses effets indésirables au long cours, il faut limiter les prises à 4 voire 6 semaines maximum.

L’automédication

ANTIHISTAMINIQUES (PROMÉTHAZINE, DOXYLAMINE)

→ Quand ? En cas d’insomnie ponctuelle (voyage…) pendant 5 jours maximum.

→ Précautions : contre-indiqués en cas de risque de glaucome aigu par fermeture de l’angle et de troubles urétroprostatiques (adénome de la prostate). À déconseiller aux personnes âgées car confusion, risque de chute majoré par la longue demi-vie d’élimination des molécules, et en cas de prise d’autres dépresseurs du SNC : hypnotiques, anxiolytiques, morphiniques… Attention au risque de somnolence et aux effets indésirables anticholinergiques.

PLANTES

→ Exemples : valériane, la plus étudiée dans les troubles du sommeil, houblon, eschscholtzia, aubépine, passiflore, tilleul, mélisse, oranger notamment.

→ Quand ? En cas de troubles légers du sommeil liés au stress ou à l’anxiété. Un délai de 2 semaines est nécessaire pour ressentir une pleine efficacité. Pas plus de 4 à 6 semaines de prise continue.

→ Précautions : le cimicifuga et la ballote peuvent être à l’origine d’atteintes hépatiques. Le houblon est déconseillé du fait de ses propriétés œstrogéniques chez les femmes ayant des antécédents de cancers hormono-dépendants. Pas d’utilisation des plantes au cours de la grossesse. Attention au risque possible de somnolence.

MÉLATONINE EN VENTE LIBRE

En France, elle est autorisée dans les compléments alimentaires à une dose apportant moins de 2 mg par unité de prise.

→ Quand ? La mélatonine dispose dans ce cadre de 2 allégations : limiter les effets du décalage horaire à partir de 0, 5 mg par prise et favoriser l’endormissement à une dose d’au moins 1 mg par prise.

→ Décalage horaire suite à un voyage vers l’est : elle est utile pour avancer l’heure du sommeil. « À prendre vers 20 heures, heure locale, les premiers jours », précise le Dr Sylvie Royant-Parola.

→ Dans les troubles du sommeil. À libération immédiate, elle peut être utile pour recaler le sommeil en cas de tendance à se coucher tard et à se lever tard. À libération prolongée, elle peut aider à diminuer les éveils nocturnes.

→ Précautions : pas d’accoutumance ni d’effet rebond à l’arrêt du traitement mais attention au moment de prise (voir Interview) ! Des effets indésirables ayant été rapportés à type de céphalées, cauchemars, tremblements…, l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (Anses) déconseille sa prise, en automédication, en cas de maladies inflammatoires ou auto-immunes, chez les femmes enceintes ou allaitantes, les enfants et adolescents, en cas de troubles de l’humeur ou du comportement, d’asthme ou d’épilepsie, par prudence pour ces 2 derniers en raison de données contradictoires. L’Anses met par ailleurs en garde contre le risque d’interactions avec les anticoagulants ou les antiagrégants plaquettaires en raison d’une augmentation du risque hémorragique, les antiépileptiques, les corticoïdes et les autres hypnotiques car augmentation de la sédation. Un risque de somnolence est possible en journée, nécessitant une mise en garde aux personnes amenées à conduire un véhicule. En aucun cas il ne faut dépasser la dose de 1, 9 mg par jour.

Info +

→ La France se situe au 2^e rang de la consommation des benzodiazépines en Europe, derrière l’Espagne, et au 3^e rang pour la consommation d’hypnotiques ; mais c’est en France que la plus forte diminution est observée entre 2012 et 2015 (10 % versus 5, 1 % de diminution globale en Europe).

Source : ANSM, État des lieux de la consommation des benzodiazépines en France, avril 2017.

Info +

→ Au cours de la grossesse, les mesures non médicamenteuses sont privilégiées. Si un hypnotique est nécessaire, la doxylamine ou une molécule apparentée aux benzodiazépines sont privilégiées(1). Si l’hypnotique est pris jusqu’à l’accouchement, il faut prendre en compte le risque d’hypotonie et de troubles de la succion chez le nouveau-né ainsi que le risque de syndrome de sevrage néonatal.

(1) Source : CRAT (Centre de référence sur les agents tératogènes), www.lecrat.fr

Principales contre-indications

→ Benzodiazépines : insuffisance respiratoire ou hépatique sévère, syndrome d’apnée du sommeil.

→ Antihistaminiques : glaucome par fermeture de l’angle, troubles urétroprostatiques à risque de rétention urinaire. Phénothiazines (alimémazine, prométhazine) : antécédents d’agranulocytose avec une autre phénothiazine.

Interview

“La luminothérapie s’utilise selon les consignes du médecin spécialiste”

Dr marie-Françoise vecchierini, neuropsychiatre, Centre du sommeil et de la vigilance, hôpital de l’Hôtel-Dieu, Paris.

En quoi consiste la luminothérapie et quand est-elle indiquée ? La luminothérapie consiste à s’exposer à une lumière de forte intensité qui permet d’inhiber la sécrétion de mélatonine. Elle participe à synchroniser le rythme veille/sommeil. Elle est surtout utilisée lors de retard de phase, notamment chez les adolescents et jeunes adultes se couchant très tard du fait d’une préférence vespérale physiologique de leur rythme circadien majorée par l’utilisation des écrans et objets connectés. Une séance de 30 minutes de luminothérapie est alors prescrite le matin dans le but de « stimuler » l’organisme et d’avancer la phase de sommeil. Souvent, on l’associe à la prise de mélatonine en préparation magistrale. Plus rarement, la luminothérapie est utilisée chez le patient âgé présentant une avance de phase avec endormissement et lever précoces. Dans ce cas, les séances ont lieu le soir pour aider le patient à se maintenir éveillé. Les lampes de luminothérapie s’achètent dans le commerce. Attention, il faut les utiliser en suivant les consignes du médecin spécialiste (moment d’utilisation, durée) qui aura vérifié l’absence de contre-indications, telles des pathologies oculaires avec DMLA, glaucome… ou la prise de médicaments photosensibilisants.

Info +

→ Le degré d’attachement à l’hypnotique est évalué par l’échelle cognitive d’attachement aux benzodiazépines (questionnaire ECAB téléchargeable sur le site de la HAS, fiche Mémo « Arrêt des benzodiazépines et médicaments apparentés : démarche du médecin traitant en ambulatoire »).

→ Une prise en charge spécialisée par un psychiatre ou un addictologue est dans tous les cas nécessaire en cas d’addiction à l’alcool ou à d’autres toxiques, d’antécédents d’échec du sevrage alcoolique ou de troubles psychiatriques sévères.

En savoir +

→ De nombreuses informations et des conseils sur les troubles du sommeil à tout âge, pour les patients et les professionnels de santé. Des ateliers d’éducation thérapeutique pour les patients (en Île-de-France), des outils de diagnostic à télécharger (questionnaire du sommeil pour les médecins, agenda du sommeil).

www.réseau-morphée.fr

→ Site du Centre du sommeil et de la vigilance de l’hôpital Hôtel-Dieu, Paris.

Des informations sur les troubles du sommeil et les pathologies qui y sont liées, tel le syndrome des jambes sans repos…

www.sommeil-vigilance.fr

→ Une brochure à télécharger, à destination des patients (« Bien dormir, mieux vivre, le sommeil c’est la santé ! »), avec de nombreux conseils pour les couche-tôt, les lève-tard, les personnes en horaires décalés…

www.cespharm.fr

Dico +

→ La lumière bleue constitue une partie du spectre de la lumière visible. Outre son effet perturbateur du rythme circadien en cas d’exposition en soirée ou nocturne, des travaux chez l’animal montrent qu’elle pourrait être néfaste pour la rétine.

En savoir +

→ Institut national du sommeil et de la vigilance

Pour tout savoir sur le sommeil. Un site à destination des patients et des professionnels de santé.

www.institut-sommeil-vigilance.org

→ Société française de recherche et de médecine du sommeil

Un site destiné aux professionnels de santé sur lequel on retrouve de nombreuses recommandations.

www.sfrms.org

→ Les recommandations pour les professionnels de santé dont les fiches de bon usage :

« Quelle place pour les benzodiazépines dans l’insomnie ? » (2017), « Arrêt des benzodiazépines et médicaments apparentés » (2015).

www.has-sante.fr

À RETENIR

SUR LA MALADIE

→ L’insomnie est définie par une plainte de mauvais sommeil : difficultés d’endormissement et/ou de maintien du sommeil et/ou réveil précoce, associées à des répercussions diurnes : fatigue, perte de concentration, irritabilité…

→ L’insomnie chronique est définie par des troubles apparaissant au moins 3 nuits par semaine pendant plus de 3 mois. Elle fait intervenir des facteurs prédisposants (personnalité, hérédité…), déclenchants (événements stressants, problèmes de santé) et des facteurs de maintien de l’insomnie, comportementaux (mauvaise habitude de sommeil…) ou cognitifs (ruminations…).

→ Outre des répercussions sur la qualité de vie, la diminution du temps de sommeil augmente les risques métaboliques (prise de poids, diabète, syndrome métabolique) et pourrait augmenter le risque cardiovasculaire.

SUR SA PRISE EN CHARGE

→ La mise en place des mesures contribuant à un bon sommeil et la correction des mauvaises habitudes constituent un préalable à tout traitement et, en cas d’insomnie aiguë, sont indispensables pour prévenir une chronicisation des troubles.

→ La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) est l’approche thérapeutique à privilégier dans l’insomnie chronique. Lorsque l’insomnie est secondaire à une pathologie, la prise en charge de cette dernière s’impose.

→ Dans l’insomnie aiguë, la prescription d’un hypnotique, si nécessaire, ne doit pas dépasser 4 semaines, période de sevrage avec réduction de posologie incluse, en raison d’un risque de dépendance et de tolérance. Une benzodiazepine à demi-vie courte est privilégiée pour limiter le risque de somnolence résiduelle diurne.

→ La mélatonine à libération prolongée peut être indiquée en première intention dès 55 ans. A libération immédiate en préparation magistrale, elle est utile dans les retards de phase avec couchers et levers tardifs. En automédication, son utilisation doit être très prudente en raison de ses effets chronobiotiques (régulation du rythme veille/sommeil) ; prise au mauvais moment, elle peut désynchroniser le rythme veille/sommeil.