Les infections sexuellement transmissibles bactériennes

Les maladies

Définition

• Une infection sexuellement transmissible (IST) est une infection qui se transmet principalement lors des rapports sexuels, qu’ils soient vaginaux, anaux ou oro-génitaux tels la fellation, le cunnilingus ou l’anulingus (voir Transmission).

• Il est préférable de parler d’infections plutôt que de maladies sexuellement transmissibles, a recommandé à la fin des années 1990 l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Le sigle IST désigne aussi bien des formes symptomatiques qu’asymptomatiques et néanmoins contagieuses, et favorise la prévention.

• Une IST peut être due à différents pathogènes : des bactéries – et c’est l’objet de ce dossier –, des virus tels les papillomavirus responsables de condylomes génitaux voire de cancers, ceux de l’hépatite B, de l’herpès, le VIH…, des parasites tels le pou du pubis ou morpion, le sarcopte de la gale…

• Toute infection génitale n’est pas une IST ! Chez la femme, les mycoses vaginales dues à Candida albicans et les vaginoses bactériennes dues à Gardnerella vaginalis, Escherichia coli… ne sont pas des IST car ces micro-organismes sont endogènes et prolifèrent suite à un déséquilibre de la flore vaginale. De même, chez l’homme, les infections génitales peuvent être d’origine urinaire et non sexuelle telles certaines orchiépididymites (voir Dico+) dues à des entérobactéries comme Escherichia coli.

• Toute IST fragilise les muqueuses et augmente le risque de contamination par une autre IST.

Rappels

• Le corps humain est loin d’être stérile. Il regroupe plusieurs microbiotes au niveau de la peau ou des muqueuses, chaque fois qu’il y a un contact de l’organisme avec le milieu extérieur, au niveau du nez, de la bouche, de l’intestin, de la peau, du vagin… Un microbiote – anciennement « flore » – est un ensemble de microorganismes, bactéries, levures, virus, etc. vivant dans un environnement défini. Ces micro-organismes vivent en symbiose avec leur hôte mais ils peuvent parfois devenir pathogènes selon les circonstances, comme vu précédemment avec Candida albicans ou Gardnerella vaginalis.

• Chez la femme, le microbiote vaginal est composé jusqu’à 80 % de lactobacilles qui forment la flore de Döderlein. Ils assurent un important système de défense et de protection des organes génitaux. Ces lactobacilles maintiennent un pH acide de 3,5 à 4,5 dans le vagin, ce qui empêche le développement des autres micro-organismes de la flore vaginale telles la levure Candida albicans ou la bactérie Gardnerella vaginalis, mais aussi la colonisation par des pathogènes externes. Chaque femme a son propre microbiote vaginal qui évolue avec l’âge, avec notamment une diminution de la quantité de lactobacilles en parallèle de celle des œstrogènes. Le microbiote vaginal est en partie issu du microbiote intestinal, les germes du rectum migrant vers le vagin via la peau du périnée.

• Chez les hommes aussi, il existe aussi un microbiote protecteur au niveau du pénis et plus largement du tractus génital, beaucoup moins connu et étudié. Les bactéries sont du genre Actinobacteria, Bacteroides, Firmicutes, Fusobacterium, Proteobacteria, mais là encore il existe des variations inter et intra-individuelles selon l’âge, l’activité sexuelle ou la circoncision.

• La flore buccale est aussi très riche. Au cours d’un simple baiser avec la langue – « french kiss » – de 10 secondes, un couple s’échange environ 80 millions de microbes !

Physiopathologie

Parmi les infections sexuellement transmissibles bactériennes, 4 sont fréquentes et/ou en recrudescence en France. Il s’agit des infections à chlamydia, au gonocoque, à Mycoplasma genitalium et de la syphilis. Elles exposent à un risque de complications graves, et sont surveillées par le Centre national de référence (CNR) des IST bactériennes.

Chlamydia trachomatis

• Chlamydia trachomatis est un bacille intracellulaire obligatoire, Gram négatif (voir Dico+). Il existe plusieurs sérotypes :

→ les sérotypes D à K sont responsables de la chlamydiose, de loin l’IST bactérienne la plus fréquente en France. Elle touche surtout les femmes jeunes et constitue la principale cause d’infertilité féminine dans les pays industrialisés ;

→ les sérotypes L1, L2, L3 sont à l’origine de la lymphogranulomatose vénérienne (voir Signes cliniques) ;

→ les sérotypes A à C sont responsables d’une atteinte ophtalmique grave appelée trachome, très présente en Afrique et en Asie et pouvant conduire à la cécité.

• La période d’incubation est très variable selon les individus, de quelques jours à quelques semaines voire quelques mois.

Neisseria gonorrhϾ

• Neisseria gonorrhœæ est un diplocoque (voir Dico+) intra ou extra-cellulaire, Gram négatif.

• Il est responsable de la blennorragie gonococcique ou gonorrhée. C’est, avec le chlamydia, l’agent infectieux le plus souvent isolé au cours des IST. Les hommes, et notamment les hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes (HSH), sont plus touchés que les femmes.

• La période d’incubation est très courte, entre 2 et 7 jours.

Mycoplasma genitalium

• Mycoplasma genitalium est une toute petite bactérie Gram négatif, dépourvue de paroi, d’où sa résistance naturelle à de nombreux antibiotiques agissant justement sur la paroi.

• L’infection est peu connue du grand public et des professionnels de santé mais « elle peut être aussi grave que les autres IST bactériennes », alertent le Pr Cécile Bébéar et le Dr Sabine Pereyre, biologistes au CHU de Bordeaux (33).

« Ce pathogène a été décrit pour la première fois en 1981. Il ne doit pas être confondu avec les autres mycoplasmes génitaux », précise le Dr Jean-Marc Bohbot, andrologue et spécialiste des infections uro-génitales. Mycoplasma hominis ou Ureaplasma urealyticum, présents dans la flore génitale normale, ne sont pas responsables d’IST même s’ils peuvent potentiellement devenir pathogènes.

Cette IST à Mycoplasma genitalium concernerait entre 1 et 3 % de la population générale, mais jusqu’à 40 % des personnes consultant pour une IST à répétition.

• La période d’incubation est inconnue in vivo, mais semble très variable.

Treponema pallidum

• Treponema pallidum ou tréponème pâle est une bactérie de la famille des spirochètes, en forme de spirale, Gram négatif

• Cette bactérie est responsable de la syphilis. Plus de 80 % des cas déclarés concernent des hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes (HSH). Plus du tiers des personnes ayant la syphilis sont co-infectés avec le VIH.

• La période d’incubation dure en moyenne trois semaines.

Signes cliniques

Infections à chlamydia, gonocoque et mycoplasme

Ces 3 IST partagent certaines caractéristiques.

• Formes asymptomatiques : elles sont fréquentes, représentent 60 à 70 % des infections à chlamydia, et jusqu’à 70 % des infections féminines à gonocoque. L’infection à Mycoplasma genitalium passe aussi fréquemment inaperçue. Cependant, tout en étant asymptomatiques, ces 3 infections peuvent conduire à des complications (voir ci-dessous).

• Formes symptomatiques typiques :

→ chez l’homme, l’urétrite ou inflammation de l’urètre se caractérise par un écoulement spontané au niveau du méat urinaire plus ou moins purulent, associé à des brûlures mictionnelles. Parfois, les symptômes sont moins évidents avec écoulement seulement matinal, un prurit… ;

→ chez la femme, la cervicite ou inflammation du col de l’utérus, fait partie des infections génitales basses. Elle est marquée par des leucorrhées pathologiques, c’est-à-dire des pertes vaginales inhabituelles ; elles sont plus abondantes, plus colorées, malodorantes ou encore associées à des saignements. Les autres symptômes possibles sont une irritation, un prurit, une dyspareunie, c’est-à-dire une douleur anormale ressentie lors des rapports sexuels, des troubles urinaires… ;

→ chez les deux sexes, la rectite ou inflammation du rectum se manifeste par un écoulement anormal, des douleurs, une envie fréquente d’aller à la selle…

• Complications :

→ chez l’homme, en cas d’urétrite non traitée, l’infection peut se propager par voie ascendante et conduire à une orchi-épididymite ou à une prostatite, inflammation de la prostate, avec cette fois-ci des signes généraux tels qu’une fièvre ;

→ chez la femme, en l’absence de prise en charge rapide, l’infection peut par voie ascendante gagner l’utérus et les trompes. Il s’agit d’infections génitales hautes telles une salpingite, qui est une inflammation des trompes, ou une endométrite, inflammation de l’endomètre, la muqueuse qui tapisse la cavité utérine. Ces infections génitales hautes présentent des symptômes locaux et généraux avec leucorrhées (pertes blanches), douleurs pelviennes, fièvre… En cas de retard de prise en charge, elles peuvent être à l’origine d’une infertilité, de grossesses extra-utérines, d’avortements spontanés, de prématurité…

• Chlamydia trachomatis peut être à l’origine de la lymphogranulomatose vénérienne (LGV).

Aussi appelée maladie de Nicolas-Favre, c’est une forme rare mais grave d’infection, marquée par une rectite subaiguë, une ulcération de la muqueuse rectale, des adénopathies inguinales, voire un rétrécissement du rectum et des fistules périnéales en l’absence de traitement.

En France, le nombre de cas recensés de lymphogranulomatose vénérienne est passé de 184 en 2010 à 481 en 2015, dont 95 % concernent des hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes.

• Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhœæ peuvent être à l’origine de signes extragénitaux, avec ou sans symptômes génitaux associés : atteintes oculaires (conjonctivites), cutanées (éruptions), ORL (pharyngites, angines), articulaires (arthrites) ou périhépatiques (syndrome de Fitz-Hugh-Curtis, voir Dico+ page suivante).

• Mycoplasma genitalium est exceptionnellement impliqué dans des atteintes extra-génitales, essentiellement des arthrites.

La syphilis

La syphilis suit une évolution clinique tout à fait particulière, en plusieurs stades, même si tous ces stades ne se développent pas systématiquement.

• La syphilis est dite précoce lorsqu’elle évolue depuis moins d’un an. Elle comporte plusieurs stades :

→ la syphilis primaire est celle du chancre syphilitique, une petite lésion qui apparaît en moyenne 3 semaines après la contamination à l’endroit où le tréponème pâle a pénétré dans l’organisme : pénis, clitoris, vagin, lèvre, bouche… Elle disparaît spontanément en quelques semaines. Le chancre est souvent unique, ulcéré mais indolore ; il passe parfois inaperçu mais il est constant et marque le début de la phase contagieuse de la syphilis ;

→ plus inconstante, la syphilis secondaire est marquée par des éruptions cutanéomuqueuses successives, accompagnées ou non de signes généraux : fièvre, adénopathies, arthralgies… ;

→ la syphilis latente précoce correspond à une phase asymptomatique mais le patient n’est pas guéri et reste contagieux.

• La syphilis est dite tardive lorsqu’elle évolue depuis plus d’un an. Non contagieuse, cette phase comprend :

→ la syphilis latente tardive ;

→ la syphilis tertiaire devenue rare en France et qui associe des lésions cutanéo-muqueuses et des atteintes rénales, cardio-vasculaires, osseuses, hépatiques…

• Deux formes sont particulièrement graves et peuvent apparaître à tout moment de la maladie :

→ la neuro-syphilis, qui est une atteinte méningo-encéphalique avec risque de paralysie générale, démence… ;

→ l’ophtalmo-syphilis, qui touche l’œil, allant de l’uvéite à la neuropathie optique.

Transmission

Transmission directe

• Elle se fait essentiellement au cours d’un rapport sexuel non protégé. Tous les rapports comptent, qu’il s’agisse d’un rapport vaginal, anal ou oro-génital. D’après le Dr Bohbot, « la plupart des gens pensent que les rapports bucco-génitaux ne sont pas véritablement des rapports sexuels donc a priori sans danger. On sait aujourd’hui que la fellation est un mode de contamination comme un autre ».

Une autre idée reçue est que seule l’éjaculation entraîne un risque de transmission car c’est le sperme qui est contaminant. Or les muqueuses et la peau peuvent l’être également. Tout acte sexuel, avec ou sans pénétration, avec ou sans éjaculation tels caresses sexuelles, préliminaires, frottements sexe contre sexe… est à risque de transmission d’IST.

• La transmission de Neisseria gonorrhœæ se fait entre autres via des rapports oraux non protégés du fait d’un portage pharyngé asymptomatique. D’où l’intérêt du préservatif, y compris lors de rapports bucco-génitaux (voir La prévention).

• La syphilis se transmet par contact direct :

→ avec les lésions de la peau (syphilis secondaire) ou des muqueuses (chancre syphilitique) qui fourmillent de bactéries à leur surface. Les lésions pouvant se situer dans la bouche de la personne infectée, un simple baiser peut être contaminant ;

→ par contact avec le sang, d’où le risque de transmission en cas de partage du matériel d’injection ou de paille pour inhalation de drogues (cocaïne, héroïne…).

Transmission indirecte

« Nous ne connaissons pas précisément les durées de survie de ces micro-organismes dans l’environnement extérieur mais elles sont certainement assez courtes », explique le Dr Pereyre, biologiste au CHU de Bordeaux.

La prolifération de ces bactéries se fait donc essentiellement au niveau des muqueuses, « néanmoins, les contaminations par le partage d’objets sont tout à fait possibles ».

Les objets sexuels ou « sex-toys » introduits dans les différents orifices représentent ainsi un risque de transmission des infections sexuellement transmissibles bactériennes, et dans une moindre mesure, le partage de linge de toilette.

Transmission mère-enfant

• Les infections à Chlamydia trachomatis et à Neisseria gonorrhœæ peuvent être transmises de la mère à l’enfant au moment de l’accouchement, avec des complications néonatales parfois graves : conjonctivite purulente, pneumonie…

• La syphilis congénitale, transmise par voie transplacentaire dans la seconde moitié de la grossesse, a des conséquences multi-organes gravissimes pour la peau, les os, le foie, les yeux… Le dépistage de la syphilis est obligatoire en début de grossesse.

• Mycoplasma genitalium a un impact sur la grossesse elle-même avec avortement spontané, prématurité, petit poids de naissance…

Facteurs favorisants

Certains comportements sexuels et plusieurs autres facteurs sont à risque de contracter une infection sexuellement transmissible.

• Comportement sexuel : les rapports sexuels non protégés, la précocité des rapports – âge < 25 ans –, la multiplicité des partenaires (c’est-à-dire deux ou plus au cours de 12 derniers mois), un changement récent de partenaire, être un homme ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (HSH).

• Environnement : niveau socio-économique bas, séjour en zone d’endémie, addiction à des substances, situation de prostitution, d’incarcération, de viol…

• Antécédents médicaux : présence d’une autre IST dont le VIH, antécédents d’IST.

Diagnostic

Il s’appuie à la fois sur les signes cliniques évocateurs d’une IST, les facteurs de risque du patient révélés par l’interrogatoire et les résultats de certains examens demandés par le médecin. Étant donné le grand nombre de formes asymptomatiques, de nombreux diagnostics se font sans manifestation clinique préalable, de façon plus ou moins fortuite, notamment dans le cadre du dépistage (voir La prévention).

Chlamydia, gonocoque et mycoplasme

« Le premier examen à réaliser est un prélèvement des sécrétions ou des lésions pathologiques afin de détecter et de quantifier le germe responsable par PCR (voir Dico+), notamment Chlamydia trachomatis , Neisseria gonorrhœæ , voire Mycoplasma genitalium selon les fournisseurs et les kits utilisés », explique le professeur Cécile Bébéar du CHU de Bordeaux. La PCR est réalisée à partir d’un prélèvement de l’écoulement urétral en cas d’urétrite, d’un écouvillonnage vaginal en cas de cervicite, d’un écouvillonnage rectal en cas de rectite… « Un autre examen est la mise en culture de Neisseria gonorrhœæ qui permet de réaliser un antibiogramme et de suivre la résistance aux antibiotiques de cette bactérie », ajoute le Pr Bébéar.

À noter : la PCR de Mycoplasma genitalium n’est pas remboursée. La culture de Chlamydia trachomatis et de Mycoplamsa genitalium n’est pas réalisée en routine car trop fastidieuse et présente au final peu d’intérêt ; le chlamydia présente peu ou pas de résistance, et il existe pour le mycoplasme des tests de PCR « pour diagnostiquer la résistance aux macrolides en même temps que l’infection elle-même », explique le Pr Bébéar.

Les plus couramment pratiqués sont :

• chez l’homme, un examen cytobactériologique des urines (ECBU) est réalisé en particulier en cas d’orchite ou de prostatite, à la recherche d’une cause urinaire ;

• chez la femme, en cas d’infection génitale haute, une échographie pelvienne, une NFS (numération formule sanguine) et le dosage de la CRP (voir Dico+ page précédente) à la recherche d’un syndrome inflammatoire.

La syphilis

Un prélèvement au niveau du chancre ou d’autres lésions secondaires met en évidence le tréponème par examen direct au microscope. Cet examen est positif avant la sérologie mais il est de moins en moins utilisé car c’est un test manuel trop opérateur-dépendant.

« L’examen de référence reste la sérologie », poursuit le Pr Bébéar. Il s’agit de la recherche qualitative et/ou quantitative d’anticorps particuliers dans le sang du patient. C’est un exemple de diagnostic indirect car ce n’est pas le germe qui est directement mis en évidence, mais la réaction de l’organisme et du système immunitaire en sa présence.

Cette exploration se fait à partir d’une simple prise de sang via deux tests :

• test tréponémique (type TPHA : Treponema Pallidum Hemagglutination Assay). Qualitatif, spécifique de l’infection par le tréponème mais sans intérêt pour le suivi de l’infection, car il reste souvent positif même après guérison ;

• test non tréponémique (type VDRL : Venereal Disease Research Laboratory). Réalisé seulement en cas de positivité du premier test. Quantitatif, non spécifique mais dont les variations témoignent de l’évolution de l’infection, donc intéressant pour le suivi.

Le traitement

Objectifs

Le traitement doit permettre d’éradiquer le ou les germes en présence, pour supprimer les symptômes, limiter le risque de complications et surtout stopper la transmission de l’IST.

Stratégie thérapeutique

Généralités

• L’éradication des germes repose essentiellement sur l’antibiothérapie. La chirurgie est rare, uniquement indiquée dans le traitement de certaines complications, par exemple pour le drainage d’un abcès.

L’hospitalisation peut être requise, par exemple en cas de neuro-syphilis ou de salpingite chez une femme jeune en âge de procréer, de doute diagnostique, d’immunodépression…

• L’antibiothérapie est indiquée pour les formes symptomatiques et asymptomatiques dans le cadre d’un dépistage fortuit par exemple, sauf pour Mycoplasma genitalium « du fait de la résistance croissante de cette bactérie aux antibiotiques. Il est recommandé de la dépister puis de ne traiter que les sujets symptomatiques et leurs partenaires », expliquent le Pr Bébéar et le Dr Pereyre.

• Des mesures complémentaires optimisent le traitement et limitent le risque de réinfection (voir Autres mesures).

Infections à chlamydia, gonocoque et mycoplasme

• Dès le prélèvement effectué, un traitement antibiotique probabiliste est prescrit ciblant les 2 principaux germes responsables Neisseria gonorrhœæ et Chlamydia trachomatis. Il associe systématiquement un antibiotique actif sur le gonocoque (500 mg de ceftriaxone IM ou IV) et un actif sur chlamydia (1 g d’azithromycine en une prise ou 100 mg de doxycycline 2 fois par jour pendant 7 jours).

• En cas d’allergie aux bêta-lactamines ou de refus de la voie injectable, la ceftriaxone est remplacée par 240 mg de gentamicine en une seule injection ou par 2 g d’azithromycine en une seule prise, permettant une action sur Chamydia trachomatis. Autres possibilités : 400 mg de céfixime en une seule prise ou 500 mg de ciprofloxacine en une seule prise, mais ces 2 options sont à éviter en raison de l’apparition de résistances.

• En cas de persistance des symptômes, et en l’absence de Chlamydia trachomatis et de Neisseria gonorrhœæ sur les prélèvements, l’antibiothérapie est modifiée pour cibler Mycoplasma genitalium. « Les recommandations européennes proposent l’azithromycine pendant 5 jours, 500 mg le 1^er jour puis 250 mg les 4 jours suivants », expliquent le Pr Bébéar et le Dr Pereyre.

Le traitement n’est plus probabiliste mais dépend du germe. Une fois celui-ci identifié, un seul antibiotique est prescrit, selon le cas contre chlamydia, le gonocoque ou le mycoplasme avec les mêmes posologies que pour les cervicites et urétrites non compliquées.

En cas de suspicion d’une origine sexuelle des symptômes, le traitement probabiliste est le même que pour les cervicites et urétrites non compliquées avec ceftriaxone + doxycycline avec 10 jours de prise pour la doxycycline au lieu de 7 jours.

Le traitement est probabiliste et repose sur une trithérapie antibiotique à base de ceftriaxone (1 g en une seule injection IM ou IV), de doxycycline (100 mg 2 fois par jour pendant 10 jours) et de métronidazole (500 mg 2 fois par jour pendant 10 jours).

La syphilis

Le traitement repose sur la pénicilline G retard dont la posologie et la durée varient selon la forme de la maladie.

• Syphilis précoce : 2,4 MUI (= millions d’Unités Internationales) en une injection.

• Syphilis tardive : 2,4 MUI en une injection par semaine pendant 3 semaines.

• Neuro-syphilis et autres formes graves : 18 à 24 MUI par jour pendant 14 à 21 jours, en milieu hospitalier.

En cas d’allergie, la pénicilline G est remplacée par la doxycycline à raison de 100 mg 2 fois par jour pendant 14 jours (syphilis précoce) ou 28 jours (syphilis tardive).

Médicaments

Azithromycine

• Classe thérapeutique : antibiotique de la famille des macrolides.

• Mode d’action : blocage de la synthèse des protéines bactériennes par fixation sur les ribosomes bactériens (voir Dico+), au niveau de leur sous-unité 50S.

• Effets indésirables : diarrhées, nausées, vomissements, douleurs abdominales. Plus rarement, une ototoxicité, une hépatotoxicité, ou un allongement de l’intervalle QT.

• Particularité : demi-vie longue permettant des traitements « minute ».

Doxycycline

• Classe thérapeutique : antibiotique de la famille des cyclines.

• Mode d’action : même mécanisme que celui décrit pour les macrolides, mais en ciblant une autre sous-unité ribosomale (30S).

• Effets indésirables : troubles digestifs, candidoses, hypertension intracrânienne, ulcérations œsophagiennes, photosensibilisation.

• Particularité : la doxycycline se dégrade en composés néphrotoxiques avec le temps. Attention à vérifier les dates de péremption.

Ceftriaxone

• Classe thérapeutique : céphalosporine de 3^e génération faisant partie de la famille des bêta-lactamines.

• Mode d’action : perturbation de la synthèse du peptidoglycane, principal constituant de la paroi bactérienne.

• Effets indésirables : nausées, diarrhées, douleurs abdominales, colites pseudomembraneuses à Clostridium difficile, réactions allergiques, intolérance locale au niveau de la zone d’injection, réaction antabuse avec l’alcool…

Pénicilline G

• Classe thérapeutique : pénicilline faisant partie de la famille des bêta-lactamines. Il existe deux formes de pénicilline G, une forme retard aussi appelée benzathine benzylpénicilline administrée par voie intra-musculaire et une forme non retard administrée par voie intra-veineuse.

• Mode d’action : le même que la ceftriaxone.

• Effets indésirables : troubles digestifs, infections fongiques génitales, réactions allergiques.

• Particularité : depuis 2014, ce traitement fait l’objet de plusieurs ruptures de stock, arrêts et reprises de commercialisation, importations d’autres spécialités européennes. Dans ce contexte, la Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF) a proposé en 2017 des alternatives comme la ceftriaxone ou la minocycline. En 2019, la situation est plus stable, mais une seule spécialité est disponible en officine, l’Extencilline (voir tableau p. 34).

Autres mesures

• Des antalgiques : paracétamol, AINS, antispasmodiques.

• L’abstinence sexuelle ou le port de préservatifs jusqu’à guérison. Par précaution, pas de partage du linge de toilette jusqu’à guérison !

Éviter aussi tout contact peau à peau en cas de lésion cutanée.

Il n’y a pas de risque de transmission par les baisers sauf pour la syphilis en cas de lésions au niveau de la bouche.

• Dépistage et traitement des autres IST dont VIH et hépatite B.

• Dépistage et traitement des partenaires avec le même schéma thérapeutique.

• Consultation de suivi pour s’assurer de la guérison. Par exemple pour les cervicites et les urétrites non compliquées, s’assurer du soulagement des symptômes 3 jours après le démarrage de l’antibiothérapie, puis effectuer un contrôle clinique et microbiologique au bout d’une semaine.

• Éducation et information du patient en matière de santé sexuelle et de prévention des IST.

La prévention

Se protéger

Les préservatifs, toujours

• Les IST bactériennes ne bénéficient pas de vaccin, à la différence d’autres IST comme l’hépatite B ;

• Il n’y a pas d’immunisation. Le fait « d’attraper » l’une de ces IST n’empêche pas une recontamination ultérieure !

• Il n’existe pas de moyens de protection plus efficaces que le préservatif. Or, les préservatifs externes ou masculins et internes ou féminins sont insuffisamment utilisés lors des rapports sexuels, notamment chez les jeunes.

Une enquête 2018 Opinion Way pour la mutuelle étudiante SMEREP rapporte qu’un étudiant sur deux n’utilise pas de préservatif à chaque rapport.

Ce relâchement de la vigilance s’explique en partie par de nouveaux outils dans la lutte contre l’épidémie de VIH, comme les traitements préventifs PrEP ou de post-exposition, mais ceci ne concerne pas les IST bactériennes, pour lesquelles les personnes sont moins sensibilisées aux risques.

• Les préservatifs externes tels Eden et « Sortez couverts » sont remboursables sur prescription par un médecin ou une sage-femme (lire Porphyre n° 549, février 2019 et les actus).

• En pratique : les préservatifs externes se posent sur le sexe mais aussi sur les sex-toys, en veillant à utiliser un préservatif neuf à chaque rapport et à chaque changement d’orifice. Les préservatifs internes féminins peuvent être mis en place plusieurs heures à l’avance.

Autres moyens de protection

Les digues dentaires sont des carrés de latex permettant de se protéger et de protéger l’autre lors d’un cunnilingus ou d’un anulingus. On peut les fabriquer soi-même à partir d’un préservatif externe en coupant l’anneau jusqu’au milieu et en déroulant doucement. Plus d’explications sur YouTube…

Se faire dépister

• Où ? Sans ordonnance, dans un CeGIDD (Centre gratuit d’information, de dépistage et de diagnostic), un CPEF (Centre de planification et d’éducation familiale) ou un SSU (Service de santé universitaire). Muni d’une ordonnance d’un médecin généraliste, d’un gynécologue ou d’une sage-femme, dans n’importe quel laboratoire d’analyses.

• Quand ? En cas de symptômes bien sûr, mais aussi en leur absence, lors d’une prise de risque : changement de partenaire, volonté d’arrêter le préservatif dans une relation stable, symptômes chez le partenaire… Idéalement, le dépistage concerne aussi le ou les partenaires.

Fin 2018, la Haute Autorité de santé (HAS) a réévalué la stratégie de dépistage des infections à chlamydia (1).Elle recommande un dépistage systématique des femmes sexuellement actives de 15 à 25 ans, y compris celles enceintes, et un dépistage opportuniste chez les personnes à risque : hommes de tout âge et femmes de plus de 25 ans sexuellement actifs et présentant des facteurs de risque, femmes consultant pour une interruption volontaire de grossesse.

• Comment ? Par une prise de sang pour la syphilis, par prélèvement ou auto-prélèvement local pour les autres IST (voir Diagnostic).

Les prélèvements intimes peuvent faire peur et perturber le dépistage, surtout lorsque la personne est asymptomatique et ne se sent finalement pas obligée de se faire dépister. Rassurer en précisant que la plupart des dépistages peuvent se faire sur le premier jet d’urine chez l’homme et par auto-prélèvement vaginal chez la femme, ce prélèvement étant indolore.

Conseils aux patients

Observance

• Pour les traitements injectables, solliciter une infirmière libérale.

• Pour la doxycycline : prendre les comprimés avec un grand verre d’eau, au moins une heure avant de s’allonger ou de se coucher, pour limiter le risque d’ulcérations œsophagiennes. Se protéger du soleil par des vêtements couvrants, une casquette, une crème solaire à fort indice de protection, pendant le traitement et une semaine après son arrêt.

Automédication

• Respecter son intimité. Il faut prendre soin de son vagin (voir entretien). En cas de dysbiose (prise répétée d’antibiotiques, mycoses, infections urinaires à répétition, sensation d’inconfort…), le recours à des probiotiques adaptés à la sphère gynécologique aide à retrouver une flore vaginale qui assure plus efficacement son rôle de défense. Pour respecter la flore microbienne génitale masculine, recourir à des produits d’hygiène non agressifs pour éviter l’apparition d’irritations ou de lésions cutanées, qui augmentent le risque de transmission des IST.

• Des demandes répétées d’un client ou d’une cliente d’antifongiques ovules et crème, d’antispasmodiques, et même d’antalgiques-antipyrétiques disponibles sans ordonnance doivent alerter et entraîner quelques questions de votre part, en toute confidentialité !

Vie quotidienne

Se protéger

Le préservatif, encore et toujours, est le meilleur rempart contre les IST bactériennes et permet de protéger ses partenaires (voir Prévention).

Combattre les idées reçues

Non, la contraception ne protège pas des infections sexuellement transmissibles. De même, « il n’y a pas de prévention possible par des douches ou des bains de bouche », explique le Dr Pereyre.

Les antiseptiques contenus dans les savons ou dans les bains de bouche ont une action locale sur les germes, mais ne permettent pas de les « éradiquer » car ils ne sont pas assez puissants. Le stérilet ne protège pas des IST et n’augmente pas non plus d’ailleurs le risque d’IST. Par contre, avant la pose, il faut s’assurer que la patiente n’est pas porteuse d’une IST pour éviter une propagation de l’infection à partir du stérilet.

Hygiène

• Mieux vaut éviter les rapports sexuels pendant les règles car le sang est un liquide contaminant du moment qu’il existe une infection sousjacente.

• Laver les sex-toys après chaque utilisation, en privilégiant les méthodes indiquées par la notice : savon doux, nettoyant spécifique « toy cleaner », stérilisation à l’eau bouillante, lavevaisselle, en fonction des modèles et des matériaux qui les composent.

• Pour préserver les sensations et limiter le risque d’irritations, notamment en cas de rapports anaux souvent plus traumatiques, préconiser le recours à des lubrifiants adaptés.

Soigner sans juger

Au comptoir, à la lecture de l’ordonnance et en fonction des antibiothérapies prescrites, l’officinal peut facilement comprendre qu’une IST est en cause.

Évitez tout jugement et restez professionnel. Avec empathie, donnez les conseils adéquats et informez sur les mesures pour prévenir toute réinfection et prévenir son ou ses partenaires, en faisant preuve de discrétion et de tact.

(1) « Réévaluation de la stratégie de dépistage des infections à Chlamydia trachomatis », Haute Autorité de santé, septembre 2018.

Avec l’aimable participation du Dr Jean-Marc Bohbot, andrologue et spécialiste des infections uro-génitales à l’Institut Alfred Fournier à Paris (75), du Pr Cécile Bébéar et du Dr Sabine Pereyre, biologistes au sein du Centre national de référence (CNR) des IST bactériennes, laboratoire de Bactériologie, CHU de Bordeaux (33).

Dico+

→ Une orchiépididymite est une inflammation du testicule (= orchite) et de l’épididyme (= épididymite), le canal qui assure le transport des spermatozoïdes depuis les testicules, qui est leur lieu de production, vers les vésicules séminales où ils sont stockés.

Info+

→ Au milieu du XX^e siècle, le terme utilisé pour IST était « maladies vénériennes » en référence à Vénus, déesse romaine de l’amour.

Info+

→ Le genre chlamydia comprend d’autres espèces pathogènes : Chlamydia pneumoniæ, source d’infections respiratoires, et Chlamydia psittaci responsable de zoonoses, maladies transmissibles à l’homme et vice versa.

Dico+

→ Un bacille est une bactérie en forme de bâtonnet.

→ Un coque est une bactérie de forme sphérique.

→ Un diplocoque est une bactérie formée de deux cocci collées l’une à l’autre en « grain de café ».

→ La coloration de Gram est une technique de laboratoire reposant sur les caractéristiques de la paroi bactérienne, qui permet de classer les bactéries en Gram positif ou « Gram+ », car elles fixent la coloration, et en Gram négatif ou « Gram – » (pas de fixation).

Interview

« L’épilation intégrale, notamment au laser, augmente le risque d’IST »

Dr Jean-Marc Bohbot, médecin gynécologue infectiologue andrologue, est responsable de l’unité génitale et directeur médical de l’Institut Fournier à Paris, co-auteur avec Rica Étienne de Microbiote vaginal, la révolution rose, éditions Marabout.

Que pensez-vous du remboursement des préservatifs ?

Cette mesure replace le médecin au cœur de la prévention. Faire une ordonnance, c’est bien, mais parler, c’est mieux ! Et à la pharmacie, il faut savoir expliquer comment l’utiliser (voir p. 38) ! Dans tous les cas, tous les prétextes sont bons pour discuter. Quand une maman va voir son gynéco pour son contrôle annuel, le praticien peut saisir l’occasion de lui parler de la sexualité de son ado.

Faut-il adopter une hygiène particulière pour diminuer le risque d’infection sexuellement transmissible ?

Certains comportements sont à proscrire car ils entraînent un déséquilibre du microbiote vaginal, une fragilisation et/ou un assèchement des muqueuses et une augmentation du risque de contracter une IST : abus d’antibiotiques, d’antiseptiques, douches vaginales, épilation intégrale notamment au laser, mais aussi des comportements plus généraux comme le tabac, gros pourvoyeur de dysbiose vaginale.

Quelle attitude au comptoir ?

Utilisez l’espace de confidentialité pour donner des conseils et laisser le patient s’exprimer librement en cas d’IST. Soyez vigilant sur les idées reçues. Celles que j’entends régulièrement consistent à croire que la contraception protège des IST.

Dico+

→ Les noms des bactéries sont désignés par deux noms latins. Le nom de genre, écrit avec une majuscule, est suivi du nom d’espèce, écrit en minuscule, l’ensemble étant écrit en italique.

→ Un sérotype est l’ensemble des caractéristiques d’un micro-organisme qui permet de différencier des souches appartenant à une même espèce.

→ La blennorragie gonococcique ou gonorrhée est surnommée « chaudepisse » à cause des brûlures fréquemment ressenties par l’homme atteint au moment d’uriner.

Info+

→ Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis : péritonite se développant au niveau de l’hypochondre droit due à l’inflammation de la capsule hépatique, secondaire à une maladie inflammatoire pelvienne chez la femme. Exceptionnel chez l’homme.

→ La syphilis est surnommée « la grande simulatrice » car ses symptômes, notamment cutanéomuqueux, évoquent un eczéma, un psoriasis, un pityriasis… Peu ou pas spécifiques, ils peuvent induire en erreur le diagnostic.

Dico+

→ La PCR, pour Polymerase Chain Reaction, est une méthode de biologie moléculaire permettant de produire une grande quantité d’une séquence nucléique connue, ADN ou ARN, à partir d’un matériel génétique initialement en faible quantité dans le milieu analysé.

→ La CRP, pour C-reactive protein ou protéine C réactive en français, est une protéine produite par le foie, suite à une inflammation. C’est un marqueur biologique important des phénomènes inflammatoires.

Contre-indications médicales des traitements (hors hypersensibilité)

→ Azithromycine : insuffisance hépatique sévère.

→ Doxycycline : en raison du risque de coloration des dents, ne pas utiliser chez les enfants de moins de 8 ans, la femme enceinte (à partir du 2^e trimestre) ou allaitante.

Info+

→ Le métronidazole dans le traitement probabiliste des infections génitales hautes cible Trichomonas vaginalis, responsable de la trichomonose, une IST parasitaire fréquente généralement bénigne mais parfois impliquée dans les infections génitales hautes.

→ Le traitement de la lymphogranulomatose vénérienne repose sur doxycycline 100 mg, 2 fois par jour pendant 21 jours.

Dico+

→ Les ribosomes permettent la synthèse des protéines « en décodant » l’ARN messager. C’est l’étape de traduction génétique permettant à la cellule de se reproduire.

Info+

→ La réaction d’Herxheimer survient lors du traitement de la syphilis, quelques heures après l’administration de pénicilline G. Elle est due à la lyse bactérienne. La réaction associe fièvre, frissons, éruption cutanée, baisse de la pression artérielle… Elle est prévenue et/ou atténuée par du paracétamol et/ou des corticoïdes.

Le problème des résistances bactériennes

→ Chlamydia trachomatis et Treponema pallidum. Peu ou pas de problème de résistance acquise aux antibiotiques.

→ Neisseria gonorrhœæ. L’augmentation des résistances est préoccupante. Elle touche de plus en plus les céphalosporines de 3e génération dont la ceftriaxone.

→ Mycoplasma genitalium. « Les résistances représentent un réel problème, explique le Pr Bébéar. En France, une étude réalisée en 2017 évalue la résistance de ce germe aux macrolides à 40 %. Pour cette raison, les sociétés savantes anglaise et australienne recommandent désormais un traitement séquentiel en 2 temps, une semaine de doxycycline pour diminuer la charge bactérienne, puis 2 à 2,5 g d’azithromycine en cas de souche sensible aux macrolides. » Le recours aux fluoroquinolones ne se fait qu’en l’absence d’une autre possibilité antibiotique en raison des résistances fréquentes à cette classe d’antibiotique (lire Le point sur p. 42).

Info+

→ L’ablation du prépuce entraîne un épaississement de la muqueuse génitale et la formation d’une barrière sans doute plus efficace face aux IST. La circoncision modifierait aussi le microbiote du pénis d’une manière bénéfique avec baisse des bactéries anaérobies, mais le risque de transmission persiste, notamment pour le (s) partenaire (s) du sujet circoncis.

En savoir+

→ Le livre des infections sexuellement transmissibles, à commander ou télécharger sur http://inpes.sante publiquefrance.fr/

→ Du matériel d’info pour l’officine : vidéos brochures, affiches sur www.cespharm.fr/fr/Prevention-sante

>IST/VIH

À RETENIR

SUR LA MALADIE

→ Les IST bactériennes sont en recrudescence en France. Les deux principales bactéries impliquées sont Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhœæ, mais cela ne doit pas faire oublier Mycoplasma genitalium, le seul mycoplasme responsable d’IST, et Treponema pallidum, l’agent de la syphilis.

→ Les formes asymptomatiques sont nombreuses et entraînent une dissémination de l’infection dans la population. Les formes symptomatiques hors syphilis comprennent urétrites, orchi-épididymites, prostatites chez l’homme ; cervicites, endométrites et salpingites chez la femme ; rectites pour les deux sexes.

SUR LE TRAITEMENT ET LA PRÉVENTION

→ En l’absence de traitement, les conséquences peuvent être dramatiques pour le patient, notamment en termes de fertilité.

→ Le traitement est souvent relativement simple, à base d’antibiotiques très connus tels l’azithromycine ou la ceftriaxone. Cependant, des résistances bactériennes commencent à inquiéter les cliniciens, notamment concernant Neisseria gonorrhœæ et Mycoplasma genitalium.

→ La prévention est essentielle. Elle repose sur le port du préservatif, mais aussi sur un dépistage régulier et une information claire et complète, notamment envers les jeunes.

En savoir+

→ Application mobile : Lord Of Condoms, « serious game » pour sensibiliser les jeunes à la protection, au dépistage et au traitement des IST.

→ Des numéros : Sida Info Service (0 800 840 800), Hépatites Info Service (0 800 845 800), Fil Santé Jeunes (0800 235 236), Sexualités, Contraception, IVG (0 800 081 111).

→ Sites sur la sexualité : www.info-ist.fr ; www.onsexprime.fr pour ados et jeunes adultes ; www.sexosafe.fr entre hommes ; www.educationsexuelle.com, pour les parents ; www.education sensuelle.com pour parler sensualité.