Les fluoroquinolones

De quoi s’agit-il ?

• Les fluoroquinolones dont la DCI se termine par « -xacine » sont des antibiotiques à large spectre. Ils inhibent l’élongation de l’ADN bactérien en agissant sur des enzymes, les topoisomérases.

• Elles dérivent des quinolones tels que l’acide pipémidique dans Pipram Fort et la fluméquine dans Apurone, par ajout d’un atome de fluor augmentant leur activité antibactérienne. Pipram Fort n’est plus commercialisé depuis 2017 et Apurone n’est plus remboursé (voir Info+).

• Le Comité pour l’évaluation des risques en matière de pharmacovigilance (PRAC) recommande de ne plus utiliser les fluoroquinolones dans les infections peu sévères pour lesquelles d’autres antibiotiques sont mieux tolérés et plus efficaces : diarrhée du voyageur, infections de la gorge ou infections urinaires basses récurrentes.

Quelles particularités ?

• Les fluoroquinolones de 2^e génération ou quinolones de 2^e génération : ciprofloxacine, norfloxacine, loméfloxacine, ofloxacine. Elles sont actives sur différentes bactéries Gram – et Gram +. Elles se distinguent par leur diffusion :

→ urinaire, pour norfloxacine, loméfloxacine ;

→ systémique, pour oloxacine, ciprofloxacine.

• Les fluoroquinolones de 3^e génération « antipneumococciques » : lévofloxacine, moxifloxacine. Leur spectre antibactérien est plus large, incluant le pneumocoque (Streptococcus pneumoniae) et des souches résistantes à la pénicilline et aux macrolides.

Quelles indications ?

• L’emploi des fluoroquinolones par voie systémique est réservé aux situations pour lesquelles aucun autre antibiotique n’est approprié. En règle générale, elles ne doivent être prescrites qu’en l’absence de prise d’une fluoroquinolone les 6 mois précédents pour limiter le risque de résistances bactériennes.

→ Leurs principales indications sont les infections urinaires, ORL et respiratoires.

→ Dans les infections urinaires, elles ne sont plus recommandées par la Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF)(1) au cours des cystites chez la femme mais uniquement dans les pyélonéphrites sur des souches sensibles après obtention des résultats de l’antibiogramme. Elles restent des antibiotiques de 1^re intention au cours des infections urinaires masculines.

→ Dans les infections respiratoires et ORL telles otites moyennes aiguës, sinusites, pneumonies…, elles ne sont recommandées que devant une présentation sévère ou en cas d’échec d’une 1re antibiothérapie.

• Les fluoroquinolones sont aussi indiquées dans des infections génitales, digestives, ostéoarticulaires, oculaires…, parfois par voie locale telle ophtalmique avec Ciloxan, Chibroxine…, et auriculaire dans les otites externes avec Oflocet.

Quels effets indésirables ?

Hors des troubles digestifs, en général bénins, les fluoroquinolones exposent à des effets indésirables dont certains peuvent être graves.

• Troubles musculaires et articulaires. Il existe un risque de myalgie, d’arthralgie et de tendinopathie, rares mais graves, notamment au tendon d’Achille, pouvant aller jusqu’à la rupture. Cet effet indésirable, pouvant survenir dès les premières 48 heures et jusqu’à plusieurs mois après l’arrêt du traitement, est accru par les corticoïdes systémiques, l’âge, une atteinte rénale ou une activité sportive intense. Sa survenue nécessite l’arrêt définitif du recours à cette classe.

• Troubles du système nerveux. Les fluoroquinolones peuvent abaisser le seuil épileptogène. Les administrer avec prudence chez les patients avec antécédents de convulsion. Elles peuvent être à l’origine de réactions psychotiques avec pensées suicidaires, de neuropathies périphériques, de troubles de la vision et de l’audition.

• Troubles du rythme. Elles exposent à un risque d’allongement de l’intervalle QT, ce qui implique des précautions d’emploi, voire une contre-indication d’emploi pour la moxifloxacine, chez un patient à risque (hypokaliémie, insuffisance cardiaque…) selon le potentiel d’allongement de l’intervalle QT de la molécule. Ce potentiel est élevé pour moxifloxacine, moyen pour lévofloxacine, norfloxacine, ofloxacine et ciprofloxacine, faible pour loméfloxacine.

• Risque de survenue d’anévrisme et de dissection aortique, en particulier chez les personnes âgées, qui nécessite, en cas de facteurs prédisposants, tels des antécédents familiaux d’anévrisme, de réévaluer le rapport bénéfice/risque de la prescription. Si elle est maintenue, les patients devront consulter un service d’urgence en cas de survenue brutale d’une douleur intense abdominale, thoracique ou dorsale.

• Autres : réactions de photosensibilisation, troubles hépatiques, réactions cutanées bulleuses graves, troubles de la glycémie chez les patients diabétiques…

Quelles précautions ?

• Les fluoroquinolones par voie systémique sont déconseillées chez l’enfant jusqu’à la fin de la période de croissance hors infections sévères type mucoviscidose… en raison de leur toxicité articulaire avec un risque d’arthropathies sévères touchant les grosses articulations.

• Si une fluoroquinolone est nécessaire au cours de la grossesse, la ciprofloxacine est à privilégier selon le Centre de référence sur les agents tératogènes (CRAT). L’ofloxacine ou la lévofloxacine peuvent être utilisées en 2^e intention quel que soit le terme de la grossesse.

Quelles interactions ?

• Le sucralfate, les sels de magnésium, aluminium, fer et zinc doivent être pris à au moins 2 heures de distance des fluoroquinolones.

• L’association à des médicaments allongeant le QT (antiarythmiques, antipsychotiques…) peut favoriser des torsades de pointes.

• L’association de la ciprofloxacine au méthotrexate n’est pas recommandée en raison d’une augmentation des concentrations plasmatiques du méthotrexate.

• La ciprofloxacine inhibe le CYP1A2 et peut ainsi augmenter les concentrations sériques de certains médicaments : agomélatine (association contre-indiquée), clozapine, ropinirole, duloxétine, sildénafil, zolpidem…

Quels conseils donner ?

• Prendre les fluoroquinolones 2 heures avant les sels de fer, zinc magnésium ou aluminium, ou 4 heures après ; attention aux compléments alimentaires renfermant des minéraux. Ne pas les prendre hors d’un repas avec un produit laitier ou une boisson enrichie en minéraux, tels certains jus de fruits.

• Prévoir une photoprotection jusqu’à 48 heures après l’arrêt du traitement.

• En cas d’apparition de douleurs tendineuses sous traitement ou dans les semaines suivant l’arrêt, consulter un médecin.

(1) « Recommandations pour la prise en charge des infections urinaires communautaires de l’adulte », actualisation 2017, Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF).

Info+

→ Les quinolones ont une balance bénéfice/risque devenue défavorable. Le Comité pour l’évaluation des risques en matière de pharmacovigilance (PRAC) estime qu’elles devraient être retirées du marché du fait d’effets indésirables graves et du risque de résistance auquel elles exposent.