Les brûlures cutanées thermiques

La maladie

Définition

Les brûlures cutanées thermiques sont le résultat d’un traumatisme de la peau, voire des tissus sous-jacents, dont l’impact initial est cutané, mais qui a des conséquences très diversifiées et de gravité très variable (1). Ces lésions sont à l’origine d’une réaction locale qui devient générale lorsque les brûlures sont étendues. Dans les cas sévères, un retentissement au niveau de tous les grands systèmes de l’organisme s’ajoute à la lésion locale, et exige une thérapeutique associée adaptée.

Répercussions systémiques

Lorsque les brûlures cutanées s’étendent à plus de 20 % de la surface corporelle totale chez l’adulte, à plus de 10 % chez la personne âgée et à plus de 5 % chez l’enfant, un “syndrome inflammatoire de réponse systémique” survient secondairement à l’agression thermique. De façon très simplifiée, cette réaction de l’organisme à la brûlure se déroule généralement en 2 phases successives : la phase hydro-électrolytique et la phase métabolique.

La phase hydro-électrolytique

Cette phase correspond à un choc hypovolémique dû à des pertes liquidiennes importantes. Sont en cause :

→ une exsudation de plasma au niveau de la surface brûlée ;

→ l’accroissement de la perméabilité des capillaires sanguins qui aboutit à la formation d’un œdème extravasculaire dont l’ampleur dépend de la gravité de la brûlure.

• Le choc volémique entraîne un déséquilibre entre les besoins en oxygène des tissus et les apports.

• Sa gravité est liée au nombre et à l’intensité des défaillances d’organes. Le pronostic vital et fonctionnel dépend également de l’état initial du patient (âge, comorbidités, etc.). « Un choc hypovolémique peut survenir dans les 2 heures qui suivent la brûlure, d’autant plus rapidement que la surface brûlée est importante. C’est une urgence vitale immédiate », prévient le D^r Julie Lachamp, anesthésiste-réanimateur au Centre des brûlés interrégional Méditerranée de l’hôpital de la Conception à Marseille (13).

La phase métabolique

Cette phase est due à :

• une réaction neuro-endocrinienne à la brûlure ;

• une augmentation très importante des besoins métaboliques due à des perturbations du métabolisme glucidique (hyperglycémie), protéique (sarcopénie, ostéopénie, immunodépression, troubles de la cicatrisation) et lipidique (infiltration lipidique tissulaire), auxquelles s’ajoutent des besoins importants pour la cicatrisation. « Un état hyperkinétique suit fréquemment le choc hypovolémique en raison d’une importante réaction inflammatoire de l’organisme, d’autant plus si la victime est jeune, entre 18 et 40 ans, rapporte le D^r Julie Lachamp. Le corps, qui met en route les processus de cicatrisation, se retrouve en état de catabolisme total, il consomme ses réserves de protéines et de lipides pour les nutriments nécessaires au niveau de la peau. » Le choc hyperkinétique est caractérisé, entre autres, par une tachycardie, une augmentation du débit cardiaque et de la pression artérielle. Cet état peut à son tour entraîner une défaillance multiviscérale et mettre en jeu le pronostic vital.

Les douleurs du brûlé

Profondeur de la brûlure

L’intensité de la douleur diminue avec la profondeur des brûlures :

• elle est importante pour les brûlures du 1^er degré et du 2^e degré superficiel, car les terminaisons nerveuses sont stimulées en excès par l’inflammation locale (voir plus loin) ;

• les brûlures du 2^e degré profond ou du 3^e degré sont peu douloureuses, car les terminaisons nerveuses situées dans le derme profond ont été détruites. Ainsi, la douleur n’est pas un critère qui permet de déterminer la gravité d’une brûlure.

Caractéristiques de la douleur

Initialement, la douleur dite “par excès de nociception” résulte de la stimulation des terminaisons des fibres nerveuses situées dans le derme.

Par la suite, la douleur persiste malgré le retour à la normale de la température des tissus lésés. La douleur est alors liée à de nombreux stimuli chimiques algogènes (médiateurs de l’inflammation, neurotransmetteurs). Elle est maintenue au moins le temps de la cicatrisation, parfois au-delà. L’action de ces substances algogènes est à l’origine :

• d’une hyperalgésie primaire correspondant à la perception anormalement intense de stimuli douloureux au niveau de la zone brûlée, lesquels ne seraient pas douloureux sur une peau normale.

• d’une hyperalgésie secondaire au niveau de la peau saine adjacente à la brûlure, voire à distance de la brûlure.

Ces 2 formes d’hyperalgésie du patient brûlé sont à prendre en compte lors des soins ou des mobilisations.

Les douleurs neuropathiques sont liées à la destruction des récepteurs ou des fibres nerveuses cutanées par la chaleur. Ces douleurs peuvent également se manifester au cours de la cicatrisation, lors de la régénération de ces structures nerveuses.

Elle découle d’une stimulation nociceptive répétée et/ou durable des terminaisons nerveuses qui engendre des modifications de la sensibilité au niveau du système nerveux central. Ces modifications perdurent après la guérison de la brûlure. Elles peuvent expliquer la persistance de plaintes de la part du patient brûlé après la cicatrisation (2).

C’est une douleur continue d’intensité variable selon les moments. Elle peut être intense, mais est généralement bien contrôlée par un traitement antalgique adapté.

Douleurs liés aux soins

Les douleurs liées aux traitements sont les plus sévères et les plus pénibles, selon les patients (2). Sont en cause :

• l’importance de la stimulation nociceptive exercée lors des gestes thérapeutiques (soins des plaies, bains, actes chirurgicaux, kinésithérapie, etc.) ;

• la fréquence élevée des soins, maintenus jusqu’à la guérison. Les douleurs liées aux soins doivent être contrôlées, le plus souvent par l’administration d’antalgiques de paliers 1 à 3, parfois associés à des anxiolytiques (benzodiazépines), voire par le recours à une anesthésie générale par hypnotiques intraveineux ou en inhalation (2). Les douleurs liées aux réfections de pansements à domicile peuvent être anticipées par la prise d’un antalgique de palier 1 une heure avant le soin (ibuprofène, paracétamol, etc.).

Étiologie

Les brûlures thermiques concernent environ 90 % des victimes de brûlures hospitalisées en France (3). Elles sont provoquées par un contact avec une source de chaleur importante, par un rayonnement ultraviolet (coup de soleil) ou ionisant (radiothérapie).

Ces brûlures ont plusieurs causes, par exemple :

• contacts avec des liquides brûlants, 1^re cause de brûlures thermiques, qui se produisent le plus souvent dans la cuisine (liquides alimentaires) ou la salle de bain (eau du robinet) ;

• contacts avec des flammes, 2^e cause de brûlures thermiques, lors d’accidents de barbecue souvent dus à l’usage d’alcool ou d’essence, d’incendies domestiques, de feux de broussailles, etc. ;

• contacts avec des objets chauds, environ 8 % des brûlures thermiques, tels que fer à repasser, porte du four, appareils de chauffage, etc. ;

• déflagration lors d’explosion, les brûlures n’étant pas dues à un contact direct avec la flamme, mais à la forte chaleur qui irradie. La réaction de combustion dans l’explosion augmente brutalement la pression, provoquant un effet de souffle ou “blast” responsable de lésions graves aux oreilles, aux poumons, etc. ;

• chaleur émanant d’un arc électrique, ou flash électrique. Dans le cas de la foudre, par exemple, un arc électrique se forme entre les nuages chargés d’électricité et le point au sol le plus proche de ces nuages. À plus petite échelle, un arc électrique est possible entre des câbles en mauvais état ou des fils électriques dénudés. Il ne s’agit pas d’une électrisation, car le courant électrique ne traverse pas le corps de la personne brûlée (voir Dico+) ;

• exposition au grand froid : les gelures sont des lésions dues au gel qui sont plus ou moins profondes selon l’intensité du froid et la durée d’exposition. Elles concernent les zones du corps les plus exposées : pieds, mains, oreilles, nez et autres parties du visage ;

• rayonnements ultraviolets, notamment les UVB du soleil, responsables des coups de soleil ;

• rayonnements ionisants, par exemple en cas de radiothérapie (radiodermites).

Critères de gravité

La sévérité d’une brûlure cutanée dépend de sa localisation, de sa profondeur, de son étendue, ainsi que de l’âge et de l’état de santé de la personne brûlée.

Plusieurs éléments interviennent :

• la profondeur de la brûlure influence souvent le pronostic fonctionnel ;

• son étendue et sa profondeur conditionnent généralement le pronostic vital ;

• une brûlure est plus grave chez l’enfant de moins de 5 ans et chez l’adulte de plus de 60 ans ;

• l’existence d’une maladie chronique constitue un autre facteur de vulnérabilité accrue (diabète, insuffisance cardiaque ou respiratoire, maladie rénale chronique, immunodépression, etc.).

La localisation

Une brûlure du visage, associée ou non à une brûlure du cou, entraîne un risque de formation d’un œdème au niveau des voies respiratoires supérieures et de détresse respiratoire au cours des 24 à 48 heures qui suivent.

Un œdème palpébral, qui empêche d’ouvrir les paupières, rend le patient aveugle, donc dépendant, pendant environ 48 heures, jusqu’à la résorption de l’œdème (4). Une brûlure du visage, mais aussi des zones découvertes (décolleté, mains), doit également faire anticiper le risque de séquelles esthétiques et leurs répercussions psychologiques et sociales.

Les brûlures au niveau de la main, mais aussi du pied, du cou ou des articulations, peuvent entraîner des séquelles fonctionnelles, surtout si elles sont profondes. Par exemple, les lésions des mains peuvent rendre le patient totalement dépendant (4).

Les brûlures au niveau du périnée constituent une urgence. Elles peuvent nécessiter la pose d’une sonde urinaire, pour plusieurs raisons :

• les douleurs empêchent le patient d’uriner ;

• les urines peuvent contaminer la zone brûlée ;

• la formation d’un œdème peut imposer un sondage.

Un sondage urinaire trop tardif peut se révéler impossible, et le recours à un cathétérisme suspubien est associé à un risque infectieux.

Lorsqu’elles sont profondes, les brûlures circulaires mettent en jeu la vascularisation du membre. Elles nécessitent de pratiquer une incision de décharge pour libérer l’œdème et supprimer l’effet garrot qui peut être fatal. « Une brûlure circulaire, par exemple au niveau d’un bracelet en cas d’électrisation, est associé à un risque d’amputation. Même chose avec une bague, avertit Stéphanie Vernet, infirmière dans le service des brûlés de l’hôpital Lapeyronie à Montpellier. Et même si ce risque concerne les brûlures profondes, le caractère circulaire d’une brûlure doit inciter à consulter un spécialiste, sachant que sa profondeur définitive ne peut s’évaluer qu’au bout de 3 jours. »

L’étendue de la brûlure

C’est l’un des principaux facteurs de gravité des brûlures. Plus une brûlure est étendue, plus son retentissement général est important. L’étendue de la brûlure est évaluée en pourcentage de la surface corporelle, seules les lésions des 2^e et 3^e degrés sont prises en compte (voir ci-après).

• Chez l’adulte, l’étendue de la brûlure peut être estimée rapidement par la “règle des neuf de Wallace” qui attribue des multiples de 9 % de la surface corporelle totale à différentes zones cutanées (voir schéma p.33).

• Chez l’enfant, le calcul est différent, car la surface de la tête est proportionnellement plus importante et celle des membres inférieurs plus petite que chez l’adulte (voir schéma ci-dessus).

La paume de la main, doigts compris et serrés, représente environ 1 % de sa surface corporelle totale. Elle peut servir de surface de référence, notamment pour les brûlures peu étendues ou dispersées, en additionnant le nombre de paumes correspondant à la surface brûlée. La référence à la surface de la paume de la main, doigts compris, est utilisable à tout âge.

La profondeur de la brûlure est évaluée en fonction des couches de la peau atteintes : épiderme, derme et hypoderme. Elle dépend de :

• la température ;

• la durée d’exposition ;

• l’agent causal ;

• l’âge de la personne brûlée ;

• la localisation.

Une brûlure étendue peut comporter des zones de profondeurs différentes.

• Les brûlures du 1^er degré correspondent à un érythème douloureux, sans phlyctène, aussi appelée cloque ou ampoule. L’exemple type est le coup de soleil superficiel sans cloque (voir infographie).

• Les brûlures du 2^e degré sont caractérisées par la présence de phlyctènes et subdivisées en 2 niveaux de profondeur. Le 2^e degré superficiel et le 2^e degré profond se distinguent par l’aspect de la surface brûlée en dessous des phlyctènes :

→ plus cette zone est rose, humide et sensible, plus la brûlure est superficielle ;

→ plus elle est blanche, sèche et insensible, plus la brûlure est profonde.

• Les brûlures du 3^e degré correspondent au moins à une atteinte des trois couches de la peau. Elles peuvent aussi atteindre des structures plus profondes, avec une dégradation des muscles et des tendons, voire des os, et sont alors parfois qualifiées de « brûlures du 4^e degré ».

La brûlure est une lésion évolutive qui peut s’aggraver et s’étendre en profondeur. « La distinction entre un 2^e degré superficiel et un 2^e degré profond nécessite une réévaluation 24 à 48 heures après la survenue de la brûlure », souligne le D^r Julie Lachamp.

• En fonction de l’agent en cause. L’extension en profondeur est due à la chaleur accumulée dans la zone agressée et à la diffusion de l’agent chauffant dans les tissus sous-cutanés. « L’huile, lipophile, a tendance à diffuser sa chaleur vers le tissu adipeux sous-cutané. Alors que l’eau, hydrophile et lipophobe, aura tendance à rester en surface et à disparaître assez rapidement », remarque le D^r Lachamp. Ainsi, les brûlures par l’eau brûlante ou le feu ont moins tendance à s’approfondir après le retrait de l’agent en cause.

• En fonction de la réponse de l’organisme. Les mécanismes qui permettent de lutter contre l’extension d’une brûlure sont en partie les mêmes que ceux qui entrent en jeu dans la cicatrisation. C’est l’activation du processus de cicatrisation, très rapidement après la brûlure, qui permet de stopper son extension. Ainsi :

→ les enfants très jeunes sont davantage sujets à un approfondissement postexposition, parce qu’ils se déshydratent très rapidement. L’hypovolémie qui en résulte diminue la vascularisation au niveau de la peau, et par conséquent les capacités de cicatrisation ;

→ les personnes âgées présentent aussi un risque de déshydratation plus rapide, et souvent un défaut de protéines. Ces deux facteurs limitent leurs capacités de cicatrisation. De plus, l’existence de maladies comme le diabète ou l’hypertension entraîne une vascularisation de moins bonne qualité.

Pronostic

Plusieurs index existent pour évaluer le pronostic vital de la personne brûlée. L’Unit Burn Standard et l’indice de Baux sont les plus usités.

Le score UBS, pour Unit Burn Standard, ou unité de brûlure standard en français, prend en compte l’étendue et la profondeur de la brûlure selon la formule :

Score UBS = % de surface brûlée + (Surface brûlée au 3^e degré x 3)

Exemple : pour une brûlure atteignant 30 % de la surface corporelle, dont 10 % au 3^e degré : 30 + (10 x 3) = 60 UBS

Résultats :

→ UBS < 50 : brûlure légère ;

→ UBS de 50 à 100 : brûlure importante ;

→ UBS de 100 à 150 : brûlure grave ;

→ UBS > 150 : pronostic vital engagé.

L’indice ou score de Baux prend en compte l’âge de la personne, la surface brûlée et la présence de comorbidités cardiaque, respiratoire, rénale, d’un diabète ou d’une immunodépression, qui aggravent le pronostic.

Calcul de l’indice de Baux : âge + surface corporelle brûlée + 15 si comorbidité.

Exemple : (60 ans) + (surface brûlée 35 %) + (insuffisance cardiaque = 15) = 100. Résultats :

→ une brûlure est considérée comme grave si l’indice de Baux est supérieur à 50 ;

→ si l’indice dépasse 100, le pronostic vital est fortement engagé.

Son traitement

Conduite à tenir

• Les brûlures du 1^er et du 2^e degré superficiel, inférieures à 10 % de la surface corporelle et exemptes de critère de gravité, peuvent être traitées en automédication. En pratique, la distinction entre 2^e degré superficiel et 2^e degré pro fond nécessitant l’excision des phlyctènes (voir plus loin), « toutes les brûlures du 2^e degré justifient une orientation vers le médecin généraliste le plus proche, médecin traitant, maison médicale, voire urgences », préconise le D^r Lachamp ;

• les brûlures du 3^e degré exigent d’orienter la personne vers un centre de traitement des brûlés, parfois appelé service des brûlés (5).

Premiers secours

Éteindre les vêtements enflammés

Après avoir dégagé la victime de la zone de danger, si ses vêtements sont en feu :

• faire rouler la victime au sol ou lui dire de rouler sur elle-même ;

• étouffer les flammes en recouvrant la victime avec un vêtement, un linge, une couverture ou un drap en fibre naturelle (coton, laine, lin), si possible mouillé, mais pas avec des tissus synthétiques (nylon, polyester, viscose) qui sont inflammables ;

• éteindre les vêtements en feu en les aspergeant d’eau ;

• empêcher la victime de courir, ce qui attiserait les flammes.

Refroidir la brûlure

Immédiatement après la brûlure, faire couler de l’eau à température ambiante (entre 15 et 25°) sur la zone brûlée, à faible pression, pendant au moins 15 minutes, ou tant que la brûlure est douloureuse. « Le refroidissement de la lésion n’a d’intérêt que dans les 10 minutes qui suivent la brûlure », précise Julie Lachamp. Inutile donc de refroidir une lésion chez une personne qui arrive à la pharmacie plus de 15 minutes après la brûlure.

Le refroidissement immédiat de la brûlure ou “cooling” :

• limite son extension en profondeur et l’apparition des œdèmes ;

• diminue la réponse inflammatoire et ses conséquences ;

• soulage la douleur.

• Ne pas utiliser de la glace qui abîmerait la peau, ni une eau très froide qui pourrait causer une hypothermie, en particulier chez les enfants ou les personnes âgées, ou si la surface brûlée est importante (voir l’avis du spé p. 32).

• En cas de frissons, de sensation de froid ou de malaise chez la victime, le refroidissement de la brûlure doit être interrompu.

• En cas de brûlures au-delà de 20 % de la surface corporelle, le risque d’hypothermie limite les manœuvres de refroidissement. Au contraire, l’hypothermie est alors prévenue en couvrant les lésions avec des champs stériles, ou la personne avec une couverture de survie voire, à défaut, un drap ou une couverture propre.

Retirer vêtements et bijoux

Retirer le plus rapidement possible les vêtements brûlés de la victime qui n’adhèrent pas à la peau, éventuellement pendant l’arrosage. Retirer aussi les bijoux, les montres et ceintures au niveau de la zone brûlée. Ils pourraient provoquer une constriction compromettant la circulation sanguine lors de la survenue des œdèmes. Attention : ne pas essayer de retirer un vêtement adhérent.

Protéger la zone brûlée

Protéger la ou les plaies avec un linge propre et sec en coton, avec un pansement ou un champ stérile permet de prévenir une infection. La zone brûlée est une porte d’entrée pour les micro-organismes pathogènes, car l’épiderme détruit ne joue plus son rôle de barrière immunologique.

Mieux vaut aussi vérifier la validité de la vaccination antitétanique.

Autres consignes

• Ne pas donner à boire ou à manger à la victime.

• Si la brûlure atteint 10 % de la surface du corps, allonger la personne pour prévenir un état de choc immédiat.

• Éviter d’appliquer de la crème, de la pommade et encore moins n’importe quelle substance sur la brûlure (beurre, huile, etc.).

• Appeler les secours médicaux d’urgence si nécessaire (voir encadré « Quand appeler les urgences ? »).

Prises en charge

Brûlures du 1^er degré

« Les brûlures du 1^er degré sont souvent les plus douloureuses, mais elles n’ont généralement pas de caractère de gravité et cicatrisent spontanément en quelques jours. Une brûlure peut néanmoins présenter plus de risque en fonction de certaines vulnérabilités, et entraîner par exemple une déshydratation chez une personne âgée qui n’est pas due à la brûlure, mais au terrain », prévient le D^r Lachamp.

En dehors des situations particulières, la zone brûlée une fois refroidie et séchée en tamponnant sans frotter, il faut :

• hydrater la zone avec un protecteur cutané indiqué : Agathol baume, Biafine, Brulex, Cicaderma, etc. ;

• proposer un antalgique en cas de douleur : paracétamol, ibuprofène, etc.

« Une brûlure de 1^er degré, type coup de soleil, peut néanmoins présenter une certaine gravité selon son étendue, fait remarquer Stéphanie Vernet, infirmière exerçant à proximité des plages méditerranéennes. Si un coup de soleil sur les cuisses, survenu lors d’une balade en canoë, peut être traité par une hydratation locale et un antalgique si besoin, le service des brûlés de Montpellier reçoit fréquemment des patients brûlés sur une surface plus importante. » L’infirmière cite l’exemple de patients qui viennent en plein été d’une région peu ensoleillée, et dont le coup de soleil couvre la quasi-totalité du corps après une sortie en bateau sans protection solaire. « Ces patients arrivent après avoir vidé cinq tubes de Biafine, ils ont mal partout, ils n’ont pas pu dormir. Il est alors possible de poser une perfusion pour prévenir le risque de déshydratation, voire d’appliquer un grand pansement, comme pour un grand brûlé, lorsque la douleur est intolérable », constate l’infirmière.

Attention, dans certains cas, un coup de soleil peut aussi provoquer des brûlures du 2^e degré, avec phlyctènes, ou être associé à un coup de chaleur et justifier une prise en charge adaptée.

Brûlures du 2^e degré

Leur traitement est conditionné par le risque infectieux.

• Si les conditions sont réunies pour exciser les phlyctènes dans des conditions d’asepsie stricte et pour couvrir la peau brûlée sous-jacente avec un pansement stérile, l’excision est préconisée.

• Si ces conditions ne sont pas réunies, mieux vaut laisser les phlyctènes en place pour protéger le sous-sol contre les surinfections bactériennes, et orienter vers un médecin.

En pratique, « l’excision, qui nécessite d’être formé aux soins stériles, est pratiquée avec une compresse stérile sèche ou avec des pinces, des ciseaux ou un bistouri stériles selon la tolérance du patient », explique Stéphanie Vernet. L’infirmière ajoute que l’excision d’une phlyctène permet :

→ d’éliminer le liquide contenu dans une cloque “solide”, qui ne se déchire pas d’ellemême, qui présente un risque d’infection ;

→ de ne pas appliquer un pansement sur une peau morte qui empêcherait la cicatrisation ;

→ d’évaluer la profondeur d’une brûlure du 2^e degré en fonction de l’aspect de la surface sous-jacente. Sachant que la distinction entre 2^e degré superficiel et 2^e degré profond n’a pas d’intérêt pour la prise en charge le premier jour, qui est la même dans les deux cas de figure, au moins au départ.

Le protocole de prise en charge de la plaie, déterminé par le service spécialisé, est confié à l’infirmière libérale si le patient rentre à son domicile.

• Préparation du lit de la plaie. « Après avoir excisé la cloque, la plaie est rincée avec de l’eau stérile. Il est aussi possible d’utiliser un savon doux stérile pour nettoyer la lésion », explique Stéphanie Vernet. Sachant qu’un produit antiseptique va être appliqué, « il n’est pas forcément nécessaire de s’acharner à nettoyer la plaie, avec le risque de faire très mal au patient si la brûlure est douloureuse ».

• Phase inflammatoire. Dans les 48 à 72 h qui suivent l’agression cutanée, voire davantage selon la gravité de la brûlure, « nous privilégions la sulfadiazine argentique en crème (Flammazine) appliquée en couche épaisse de 2 à 3 mm sur des compresses posées sur la zone brûlée et maintenues par un bandage qui respecte la fonctionnalité des membres, en séparant les doigts par exemple, rapporte l’infirmière du service des brûlés de Montpellier. Il est également possible de l’utiliser sous du tulle, avec l’inconvénient d’une adhérence à la plaie qui peut rendre les mobilisations de cette zone douloureuses. »

L’application de sulfadiazine argentique est froide, ce qui a en plus un effet antalgique qui soulage le patient. En phase inflammatoire, la plaie est très suintante. « À domicile, le pansement, rapidement mouillé, est à changer tous les jours durant la première semaine. Il est inutile de le refaire plus souvent, car il sera humide en permanence en raison des pertes liquidiennes importantes. »

• Phase de bourgeonnement. En phase de bourgeonnement, il y a beaucoup moins de pertes liquidiennes, la peau commence à se reconstruire et retrouve son rôle de barrière. « Lors de brûlure profonde, la plaie qui n’était pas douloureuse jusqu’alors peut le devenir en phase de bourgeonnement », souligne l’infirmière Stéphanie Vernet. Pour traiter l’hyperbourgeonnement, fréquent lors de brûlures, la sulfadiazine argentique est remplacée par un dermocorticoïde, type Nérisone ou Diprosone, avec un tulle non gras ou une interface appliquée en couche très mince. Le pansement, fermé avec des compresses stériles, est maintenu par un bandage non compressif. « Selon les cas, le dermocorticoïde est appliqué tous les jours ou 1 jour sur 2 en alternance avec Flammazine ou Ialuset Plus, ou mélangé à Flammazine si la plaie n’est pas uniformément bourgeonnante », observe l’infirmière.

• Au stade de l’épidermisation, qui correspond à la phase de cicatrisation de l’épiderme, le pansement est un tulle gras changé tous les 3 à 4 jours au maximum, après le nettoyage de la plaie à l’eau stérile et le séchage. « Passé 21 jours, la cicatrisation ne se fera pas ou sera de mauvaise qualité et la cicatrice s’ouvrira régulièrement. Il faut donc recourir à une greffe », indique Stéphanie Vernet.

Brûlures du 3^e degré

• Pas de cicatrisation spontanée. Une profondeur de 3^e degré ne permet pas une cicatrisation spontanée. « Les couches basales contenant les cellules totipotentes sont brûlées, il ne peut donc pas y avoir de régénération spontanée », explique le D^r Julie Lachamp. Le recours à la chirurgie est indispensable. Il existe de nombreux moyens pour recouvrir une zone brûlée selon les situations : dermes artificiels, greffe de peau totale, autogreffe, etc. L’autogreffe est généralement la technique de référence.

• L’autogreffe. L’autogreffe revient à greffer un échantillon de peau prélevé sur des zones intactes du corps de la victime elle-même. En pratique, la couche de peau prélevée est extrêmement fine et sera soit utilisée telle quelle, notamment pour une zone comme le visage ou les mains, soit sous une forme “expansée”. En effet, la couche de peau prélevée étant extensible, elle peut être étendue jusqu’à 2 à 3 fois pour couvrir une surface brûlée plus importante que la surface de prélèvement. Les soins locaux portent alors sur 2 sites : la zone de greffe et la zone de prise de greffe.

→ Sur la zone de prise de greffe, « le pansement est de type alginate, pour son action hémostatique, fermé avec des compresses stériles et maintenu par une bande. La prise de greffe étant très superficielle, cette zone va cicatriser avec ce seul pansement, explique l’infirmière. L’alginate fait office de croûte et n’est jamais retiré ni mouillé. » Les compresses et la bande sont changées tous les 2 jours. On peut ajouter des plaques d’alginate sur les premières posées si celles-ci sont saturées ou déplacées. « Par la suite, l’alginate pourra être cassé, un peu comme un plâtre, pour être retiré 10 à 15 jours après la prise de greffe. »

→ Sur la zone de greffe, le pansement consiste à appliquer Bétadine gel en couche épaisse sur la plaie, à recouvrir d’un tulle gras, à fermer avec des compresses stériles pour absorber les exsudats et prévenir une infection, et à maintenir avec une bande. Le pansement est refait avec précaution tous les 2 jours jusqu’à la guérison, obtenue en 8 à 10 jours pour une greffe de peau pleine ou peu expansée, après plusieurs semaines pour les greffes très expansées.

Conseils aux patients

Automédication

Les brûlures de 1^er et de 2^e degré superficiel sans critère de gravité peuvent être traitées en automédication. « La plupart du temps, les victimes de brûlures se tournent vers leur pharmacien qui les oriente soit vers un médecin généraliste, soit vers les services d’urgences, observe le D^r Lachamp. Certaines personnes prennent en charge elles-mêmes des brûlures pour aboutir souvent à des catastrophes, car des soins retardés aggravent la situation. »

Pour les brûlures étendues sur plus de 20 % de la surface corporelle, les victimes ou les témoins ont en général le réflexe d’appeler les pompiers qui les adressent directement aux centres de traitement des brûlés. « La question de l’automédication se pose davantage pour des brûlures limitées à 5 ou 6 % de la surface corporelle. L’attente est préjudiciable, surtout pour les brûlures au niveau des zones fonctionnelles, notamment les mains et le visage », prévient le médecin du service des brûlées de Marseille.

Hygiène de vie

Après la cicatrisation d’une brûlure :

• se laver avec un savon à pH neutre sans parfum ;

• appliquer une crème hydratante à pH neutre et sans parfum sur la zone cicatrisée ;

• éviter l’exposition directe au soleil la première année qui suit la cicatrisation ou appliquer systématiquement un écran total ;

• s’hydrater régulièrement. « À partir de 10 % de la surface corporelle brûlée, nous conseillons aux patients qui ne sont pas hospitalisés de boire 3 l d’eau par jour en dehors des repas », rapporte le D^r Lachamp ;

• protéger la zone brulée de tout contact avec des produits ménagers. Utiliser des gants de protection pour la vaisselle et le ménage ;

• pour les bains de mer et de piscine, attendre 15 jours après la fin de la cicatrisation, et se rincer à l’eau claire rapidement après la sortie du bain.

Prévention

Quelques mesures à suivre chez l’adulte

• Ne pas fumer au lit.

• Ne pas attiser le feu d’un barbecue avec un liquide inflammable.

• Ne pas s’exposer au soleil entre midi et 16 h et limiter la durée de l’exposition.

• Manipuler les produits caustiques avec des gants et des lunettes.

• Toujours ouvrir le robinet d’eau froide en premier dans la cuisine comme dans la salle de bain, etc.

Les mesures chez l’enfant

Les enfants se brûlent le plus souvent avec des liquides chauds, donc :

• ne pas laisser l’enfant seul dans le bain, il pourrait tourner le robinet d’eau chaude et se brûler. La température du bain doit être à 37 °C ;

• dans la cuisine, rentrer les manches de casseroles vers le mur. Ne pas laisser bouilloires ou friteuses à portée de main ;

• ne pas laisser une tasse de thé ou de café bouillant à la portée des enfants ;

• vérifier la température des boissons chaudes et du lait du biberon. Trop chaudes, elles provoquent des brûlures internes de la bouche et de l’œsophage et l’œdème risque d’obstruer les voies aériennes. Verser quelques gouttes sur l’avant-bras pour évaluer la température ;

• tenir les enfants à distance de la porte du four, du fer à repasser, des plaques de cuisson qui restent chauds après leur arrêt, de l’insert d’une cheminée, des ampoules électriques, etc.

(1) D’après la définition de la circulaire de la Direction de l’hospitalisation et de l’offre de soins (DHOS) du 29 octobre 2007.

(2) « Prise en charge de la douleur » sur le site de la Fondation belge des brûlures (www.brulures.be).

(3) Enquête sur « les victimes de brûlures hospitalisées en France métropolitaine en 2014 », Santé publique France, juin 2018.

(4) « Prévention des brûlures. Soins aux brûlés », Livre blanc, Société francophone de brûlologie, juin 2019.

(5) Retrouvez l’annuaire des centres de traitement des brûlés sur le site de la Société francophone de brûlologie : www.sfb-brulure.com

Avec l’aimable participation de Julie Lachamp, anesthésisteréanimateur au Centre des brûlés interrégional Méditerranée, hôpital de la Conception à Marseille (13) et Stéphanie Vernet, infirmière dans le service des brûlés de l’hôpital Lapeyronie à Montpellier (34).

Avis du spé

“Il ne faut pas refroidir une brûlure étendue”

D^r Julie Lachamp, anesthésiste-réanimateur au Centre des brûlés interrégional Méditerranée, hôpital de la Conception à Marseille.

Faut-il toujours refroidir une brûlure ?

Le refroidissement doit être limité aux brûlures inférieures à 10 % de la surface corporelle, sinon il y a un risque d’hypothermie. Chez le grand brûlé, l’hypothermie est due initialement à l’étendue de la brûlure, car la peau perd alors sa fonction de thermorégulation et la déperdition thermique est trop importante pour être régulée par l’organisme. En cas de brûlure intéressant plus de 20 % de la surface corporelle, le risque d’hypothermie doit donc limiter les manœuvres de refroidissement et lutter contre devient une priorité.

Dico +

→ L’électrisation : se produit losque le courant électrique traverse le corps, entre un point d’entrée et un point de sortie. Le terme électrocution correspond au décès consécutif à une électrisation.

Info +

→ Les poils ont leur racine dans les follicules pileux attachés à la peau au niveau du derme profond. Plus les poils s’arrachent facilement, plus la brûlure est profonde :

– 1^er degré et 2^e degré superficiel : les poils tiennent sur la plaie ;

– 2^e degré profond : les poils tiennent faiblement ;

– 3^e degré : les poils sont absents ou se détachent.

Info +

→ Saisonnalité* : les personnes âgées de 2 à 49 ans sont plus fréquemment brûlées de mai à septembre. Les enfants de moins d’un an et les personnes de 50 ans et plus sont plus souvent brûlés entre novembre et avril.

* « Les victimes de brûlures hospitalisées en France métropolitaine en 2014 », enquête Santé publique France, juin 2018.

Quand appeler les urgences ?*

Lorsque la brûlure de la peau concerne :

→ un nourrisson ou un enfant de moins de 5 ans ;

→ un enfant > 5 ans si brûlure > à 5 % de la surface corporelle (SC) ;

→ un adulte pour une brûlure > à 10 % de la SC ;

→ une personne âgée pour une brûlure > à 5 % de la SC ;

→ le visage, les mains, le cou, le périnée.

Ou en cas de :

→ brûlure du 2^e degré > à 10 % de la SC ;

→ brûlure du 3^e degré ;

→ brûlure électrique ou chimique ;

→ brûlure survenue lors d’une explosion, d’un accident de la voie publique ou d’un incendie en lieu clos (risque d’intoxication au monoxyde de carbone) ;

→ brûlure circulaire.

* “Brûlures de la peau”, sur Ameli.fr

En savoir +

→ Sur internet

Le site brulure.fr

Ce site dédié aux brûlures fournit des explications claires et accessibles sur les brûlures en général, et traite plus particulièrement des brûlures thermiques, des coups de soleil et des brûlures par le froid.

→ Documents

Les fiches de l’Assurance maladie

L’Assurance maladie propose plusieurs fiches synthétiques concernant les brûlures sur son site www.ameli.fr : “Brûlures de la peau”, “Electrisation et électrocution”, “Coup de soleil”, avec critères de gravité, conduite à tenir et mesures de prévention.

À RETENIR

SUR LES LÉSIONS

→ Les brûlures les plus graves ne sont pas les plus douloureuses.

→ La gravité d’une brûlure cutanée dépend de sa localisation, de sa profondeur, de son étendue, ainsi que de l’âge et de l’état de santé de la personne brûlée. Elle n’est pas facile à évaluer pour un non-spécialiste.

→ La profondeur définitive d’une brûlure ne peut être déterminée dès la phase aiguë. La brûlure est une lésion évolutive qui peut s’aggraver en profondeur.

SUR LE TRAITEMENT

→ Seules les brûlures de 1^er et de 2^e degré superficiel sans critère de gravité peuvent être traitées en automédication.

→ Le refroidissement immédiat d’une brûlure cutanée est le premier geste de la prise en charge. Cependant, il n’a plus d’intérêt au-delà de 15 minutes après la brûlure.

→ Pour des brûlures supérieures à 10 % de la surface corporelle, le refroidissement présente plus de risque d’hypothermie que de bénéfice pour la brûlure.

→ L’excision des phlyctènes (cloques ou ampoules) n’est préconisée que si des conditions d’asepsie stricte sont réunies et si la peau brûlée sous-jacente peut être couverte avec un pansement stérile.

→ La régénération spontanée n’est pas possible pour une brûlure du 3^e degré et pour certaines brûlures du 2^e degré profond. Le recours à une greffe est indispensable.

SUR LE PATIENT

→ Le retard de prise en charge adaptée des brûlures du 2^e degré peut entraîner des conséquences fonctionnelles ou esthétiques.

→ Les enfants de moins de 5 ans et les adultes de plus de 60 ans sont davantage à risque de complications. Les brûlures cutanées étendues à plus de 20 % de la surface corporelle chez l’adulte, à plus de 10 % chez la personne âgée et à plus de 5 % chez l’enfant entraînent des répercussions générales et nécessitent une prise en charge en urgence dans un service spécialisé.

En savoir +

→ Ouvrage

Brûlures et brûlés : soins & traitements, D^r Anne-Françoise Rousseau, éditions Médicilline, 2018.

Ce “guide minute” présente de façon pragmatique et complète les notions essentielles concernant les brûlures et leur prise en charge. Bien illustré, ce petit ouvrage très accessible est une bonne introduction à la brûlologie.