La fonction rénale

Pour quelles raisons évaluer la fonction rénale ?

La fonction rénale de tout individu s’altère avec le vieillissement. Elle doit surtout être évaluée régulièrement en présence de facteur de risque comme le diabète, l’hypertension artérielle, un âge supérieur à 60 ans, l’obésité, une pathologie cardiovasculaire athéromateuse et chez tous les patients souffrant d’une insuffisance rénale.

L’insuffisance rénale modifie la pharmacocinétique de nombreuses molécules en interférant avec le volume de distribution, la fixation à l’albumine, le métabolisme et, surtout, l’élimination. Ces modifications entraînent un risque de surdosage et d’effets indésirables.

L’insuffisance rénale est un facteur majeur d’hyperkaliémie qui peut être majorée par certains médicaments avec un risque de survenue de troubles du rythme.

La fonction rénale doit être surveillée avec les traitements néphrotoxiques qui risquent d’entraîner ou d’aggraver une insuffisance rénale.

Comment évaluer la fonction rénale ?

L’évaluation de la fonction rénale repose sur l’estimation du débit de filtration glomérulaire (DFG). Le DFG correspond au volume d’urine produite par les glomérules par unité de temps. Il permet d’évaluer la capacité de filtration du rein.

Le DFG est estimé à partir de différentes formules : – La formule de Cockcroft et Gault permet d’estimer la clairance de la créatinine (elle-même permettant d’estimer le DFG) exprimée en ml/min à partir de la créatininémie, de l’âge, du poids et du sexe. Cette formule donne une estimation peu précise du DFG. – La formule MDRD (Modification of Diet Renal Disease) est plus précise que celle de Cockcroft. Elle tient compte de la créatininémie, de l’âge, du sexe et de l’origine ethnique des patients. – Actuellement, la Haute Autorité de santé (HAS) recommande l’équation CKD-EPI (Chronic Kidney Disease – EPIdemiology collaboration) exprimée en ml/min/1,73 m². Cette formule utilise les mêmes variables que la précédente mais est plus performante pour les maladies rénales débutantes.

La formule de Cockcroft et Gault n’est pas valide chez les patients présentant un IMC supérieur à 30 et chez les sujets âgés de plus de 65 ans. La formule CKD-EPI en particulier mais aussi la formule MDRD ont été testées et validées chez le sujet de plus de 65 ans. Elles permettent une estimation fiable du DFG. Chez les sujets dénutris ou dont l’alimentation est pauvre en protéines, aucune des formules ne permet une estimation fiable de la fonction rénale car la créatininémie n’est plus corrélée au DFG.

Quels médicaments sont concernés ?

De nombreux médicaments doivent être maniés avec précaution en cas d’insuffisance rénale, en raison : – de leur élimination prépondérante par voie rénale, avec un risque d’effets indésirables graves : risque d’hémorragie avec les anticoagulants oraux directs ou les héparines de bas poids moléculaire (HBPM), troubles de la conduction avec les antiarythmiques, acidose lactique avec la metformine, hypoglycémie sévère avec certains sulfamides hypoglycémiants, etc. ; – d’une marge thérapeutique étroite : antivitamines K, colchicine, digitaliques, lithium, etc. ; – de leur effet hyperkaliémiant : sels de potassium, héparines, bloqueurs du système rénine angiotensine, diurétiques hyperkaliémiants, triméthoprime, anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), etc. ; – de leur néphrotoxicité : antibiotiques (aminosides, bêtalactamines), antiviraux (aciclovir, valaciclovir, etc.), diurétiques de l’anse et thiazidiques, méthotrexate, produits de contraste iodés, ciclosporine, tacrolimus, AINS, etc.