Mme B. débute un traitement par bisphosphonate

Ce que je dois savoir

Législation

Aucun problème de réglementation.

Contexte

C’est quoi ?

• Mme B. s’est fracturée l’humérus, l’os entre l’épaule et le coude, il y a 4 mois, en se retenant à sa table pour ne pas glisser. Cette fracture, consécutive à un traumatisme léger, a alerté le médecin généraliste qui, soupçonnant une fragilité osseuse, a prescrit une ostéodensitométrie et un bilan avec dosage de la vitamine D.

• L’ostéodensitométrie, qui évalue la densité minérale osseuse (DMO) via le T-score (voir Info+), a permis le diagnostic d’ostéoporose. Le dosage en vitamine D de Mme B. est normal.

• L’ostéoporose, caractérisée par une diminution de la densité osseuse, donc de la résistance osseuse, augmente le risque de fractures, les os étant plus fragiles. Les plus fréquentes touchent le poignet, les vertèbres et la hanche.

Quels facteurs de risque ?

Outre l’âge et le sexe féminin en raison de la carence en estrogènes à la ménopause, le risque d’ostéoporose croît si : antécédents personnels ou familiaux de fractures, IMC < 19 kg/m², ménopause avant 40 ans, tabagisme, immobilisation prolongée, alcoolisme, alimentation pauvre en calcium, carence en vitamine D. Le risque fracturaire global tient compte aussi d’autres facteurs (baisse de l’acuité visuelle notamment).

Quelle prise en charge ?

• Corriger toute carence en calcium et vitamine D est essentiel, puisque ces composants interviennent dans la formation de l’os.

→ Privilégier les apports calciques alimentaires estimés au moyen d’un questionnaire (voir sur www.grio.org) car ils sont mieux tolérés qu’une supplémentation. Les apports recommandés chez la femme ménopausée de plus de 50 ans sont de 1 200 mg par jour. Mme B. mange des produits laitiers, le médecin a jugé qu’un apport de 500 mg en calcium suffit.

→ Proposer une prophylaxie comme ici. Les apports quotidiens recommandés en vitamine D sont de 800 à 1 000 UI par jour. L’exposition à la lumière ne suffit pas toujours à couvrir cet apport, chez les personnes âgées et/ou en hiver.

• Traitement par les bisphosphonates. L’alendronate, le risédronate ou l’acide zolédronique, traitements de première intention de l’ostéoporose postménopausique, sont prescrits en général pour 3 à 5 ans, puis poursuivis au cas par cas en tenant compte de leur effet rémanent, car l’effet freinateur de la résorption osseuse persiste de 1 à 5 ans après la fin du traitement.

Objectif

Cette ordonnance vise à limiter la perte osseuse et à prévenir toute nouvelle fracture.

Médicaments

Risédronate (Actonel 35)

Il inhibe la résorption osseuse induite par les ostéoclastes. Le remodelage osseux est réduit, tandis que l’activité ostéoblastique et la minéralisation osseuse sont préservées.

Orocal vitamine D3 500 mg/1 000 UI

Cette association de 500 mg de calcium sous la forme de carbonate et de 1 000 UI de cholecalciférol (vitamine D3) inhibe l’augmentation de l’hormone parathyroïdienne qui est due à la carence en calcium et qui provoque un accroissement de la résorption osseuse. La vitamine D3 amplifie l’absorption intestinale du calcium, indi spensable à la format ion osseuse.Cette nouvelle spécialité est indiquée dans ce cas comme adjuvant au traitement spécifique de l’ostéoporose chez une patiente à risque de carence en vitamine D et en calcium, mais dont les apports calciques alimentaires sont maintenus.

Repérer les difficultés

• Le risque de lassitude et d’abandon du traitement est important, car ses effets ne s’observeront qu’au long cours avec l’absence de nouvelle(s) fracture(s).

• Expliquer les effets indésirables liés aux bisphosphonates, bien connus mais maîtrisables.

Ce que je dis au patient

J’ouvre le dialogue

« Le médecin a instauré un traitement. A-t-il évoqué avec vous ses bénéfices et sa durée ? » permet de réexpliquer l’intérêt de l’observance. « Le médecin vous a-t-il recommandé une visite chez le dentiste ? » rappelle la nécessité du suivi dentaire sous bisphosphonate. « Vous a-t-il expliqué comment prendre ces médicaments ? » permet d’insister sur les consignes de prise et le risque d’interactions entre les 2 traitements.

J’explique le traitement

Mécanisme d’action

L’os se détruit et se reconstruit en permanence. Le risédronate inhibe la destruction de l’os, donc accroît la masse osseuse afin de prévenir une nouvelle fracture. L’apport en vitamine D et en calcium vise à maintenir des taux suffisants dans l’organisme pour protéger son capital osseux.

Horaires d’administration

• Risédronate 35 mg : à ce dosage, la prise se fait une fois par semaine, toujours le même jour. À la différence des autres bisphosphonates à ingérer habituellement le matin, au moins 30 minutes avant le petit-déjeuner, cette forme gastrorésistante se prend après le petit-déjeuner, avec un grand verre d’eau plate, sans croquer ni sucer le comprimé, en position assise ou debout pour éviter tout risque de lésions œsophagiennes. En cas d’oubli, la prise doit se faire dès que possible, et la suivante le jour d’après.

• Orocal Vitamine D3 : 1 comprimé à sucer ou à croquer chaque jour à midi ou le soir, impérativement à distance du bisphosphonate !

Effets indésirables

• Risédronate : troubles digestifs (constipation, diarrhée, etc.), douleurs musculo-squelettiques et céphalées. Des œsophagites, gastrites, voire ulcérations digestives sont rapportées en cas de non-respect des conditions de prise. Le risque d’ostéonécrose de la mâchoire, rare (voir Info+), est prévenu par un contrôle dentaire préalable puis un suivi régulier et une bonne hygiène.

• Orocal Vitamine D3 : possibles constipation, nausées, douleurs abdominales, diarrhées, etc.

J’accompagne

Observance

• Insister sur le bénéfice du traitement : il a prouvé son efficacité pour réduire le risque de fractures et la décision de l’instaurer a été soigneusement évaluée par le médecin.

• Signaler au médecin des douleurs musculosquelettiques et/ou des troubles digestifs importants. Toute douleur et/ou inflammation dentaire nécessite l’avis du chirurgien-dentiste.

• Prendre les sels de calcium, de fer, de zinc, d’aluminium et de magnésium à au moins 2 heures d’intervalle du bisphosphonate.

Hygiène de vie

• Recommander une alimentation riche en protéines, pour limiter la fonte musculaire, ainsi qu’en calcium : produits laitiers mais aussi œufs, certains légumes verts (épinard, persil, brocoli, chou notamment), légumes et fruits secs, certaines eaux minérales (Rozana, Hépar, Contrex)…

• Inciter le cas échéant à l’arrêt du tabac et à restreindre l’alcool, qui favorisent une diminution de la densité minérale osseuse.

• Encourager la pratique d’une activité physique régulière, pour freiner la perte osseuse et renforcer les muscles et l’équilibre (voir encadré).

• Prévenir le risque de chute en aménageant son intérieur, en se tenant aux rampes, etc.

Ventes associées

Des plantes reminéralisantes, riches en silice et en calcium, sont en général proposées après une fracture : prêle, bambou, ortie (Bambou Naturactive par exemple). Le lithothame, une algue riche en calcium, est aussi intéressant (Basidol Arkogélules, etc.).

Prescription

Dr H., rhumatologue

Mme B., 64 ans, 50 kg, 1,62 m (IMC* = 19,05)

• Actonel 35 mg cp 1 comprimé gastrorésistant par semaine.

• Orocal Vitamine D3 500 mg/1 000 UI 1 comprimé par jour à croquer.

Traitement pour 1 mois. À renouveler 5 fois.

* IMC : indice de masse corporelle = poids en kilogrammes/taille en mètres.

Info +

→ T-score : rapport entre la densité minérale osseuse (DMO) d’un patient, mesurée par ostéodensitométrie, et la densité osseuse théorique d’un adulte jeune de même sexe, au même site osseux. L’ostéoporose est définie par un T-score inférieur ou égal à – 2,5.

→ Taux sérique de vitamine D (25-OH-vitamine D) recommandé : 30 à 50 mg/ml.

→ Ostéonécrose de la mâchoire : mise à nu de l’os de la mâchoire.

La patiente me demande

« Quelle activité physique dois-je pratiquer ? »

Idéalement les activités « en charge », c’est-à-dire celles où tout le poids du corps est porté par les jambes. Il peut s’agir de marche tout simplement, de bricolage, de ménage à la maison, mais aussi de danse de salon, de gymnastique ou de taï-chi qui font en outre travailler l’équilibre. L’important est que cette pratique soit régulière pour entretenir les os et les muscles. Des séances de kinésithérapie peuvent également être utiles.