Les bronchites et les pneumonies aiguës

Les maladies

Définitions

• La bronchite aiguë est la conséquence d’une inflammation de la trachée et des bronches, d’origine infectieuse, survenant en l’absence de maladie bronchopulmonaire chronique.

• La pneumonie aiguë résulte d’une infection du parenchyme pulmonaire, partie du poumon composée des bronchioles, conduits alvéolaires et alvéoles, lieux d’échanges gazeux avec le sang. Les bronchioles, de moins d’un millimètre de diamètre, sont le prolongement des bronches.

• Les pneumonies communautaires sont contractées soit hors de l’hôpital ou des structures de soins, soit au cours des premières 48 heures d’un séjour hospitalier. Au-delà, on parle de pneumonies nosocomiales (voir Info+).

Physiopathologie

Les mécanismes de défense

• Les défenses locales des voies aériennes sont assurées par plusieurs moyens, qui sont :

→ de type mécanique. Les cellules épithéliales ciliées et les cellules sécrétrices de mucus tapissent la trachée jusqu’aux bronchioles et participent à l’évacuation des agents pathogènes inhalés. Le mucus piège les particules nocives et les microorganismes, et les battements des cils vibratiles les remontent vers la trachée et le pharynx : c’est l’effet d’ascenseur mucociliaire. La toux et l’éternuement sont des mécanismes réflexes qui permettent une élimination rapide des substances irritantes ;

→ de type immunologique. Les réponses immunitaires se mettent en place, avec mobilisation des macrophages et des polynucléaires neutrophiles, qui sécrètent des cytokines inflammatoires (TNF, interleukine 1, etc.), des lymphocytes B produisant des anticorps et des lymphocytes T notamment cytotoxiques qui détruisent directement l’agent pathogène.

• Altération de ces systèmes de défense.

→ Au quotidien, l’inhalation de microorganismes potentiellement pathogènes est constante. Chez un individu sain, ils sont le plus souvent évacués ou neutralisés grâce aux mécanismes de défense : toux, éternuements, clairance mucociliaire, système immunitaire.

→ Lorsque ces mécanismes sont dépassés, une infection peut se développer. Les germes en cause ont un tropisme pour la muqueuse respiratoire (voir Dico+). Ils détruisent alors les cellules ciliées et entraînent une réaction inflammatoire avec hypersécrétion de mucus à l’origine de signes généraux et de toux. En cas de pneumonie, les alvéoles sont remplies d’un liquide purulent qui rend la respiration douloureuse et limite l’absorption d’oxygène.

Les agents pathogènes

Les causes sont virales dans 90 % des cas : rhino – virus, virus parainfluenza, influenza (virus de la grippe), adénovirus, virus respiratoire syncytial (voir Dico+ p. 32), etc. Des bactéries telles que Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae ou Bordetella pertussis (voir Dico+ p. 32) sont plus rarement en cause.

• Les germes en cause sont le plus souvent des bactéries : le pneumocoque ou Streptococcus pneumoniae est fréquemment impliqué dans les cas documentés, puis viennent des bactéries atypiques (voir Dico+ p. 32) comme Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae. Peuvent aussi être en cause Haemophilus influenzae, notamment lors de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), et plus rarement Staphylococcus aureus, ainsi que Legionella pneumophila à l’origine de la légionellose.

• Des virus respiratoires, comme celui de la grippe ou les rhinovirus, sont aussi à l’origine de pneumonies dans environ 20 à 30 % des cas.

• Des champignons. « Des levures comme Candida, Aspergillus sont parfois responsables de pneumonies graves chez les personnes immuno-déprimées », souligne le D^r Charles Dayen, pneumo logue au Centre hospitalier de Saint-Quentin (Aisne).

Les facteurs favorisants

Si les bronchites aiguës sont courantes, les pneumonies qui impliquent l’atteinte des alvéoles pulmonaires sont plus rares. Certains facteurs favorisent leur survenue : une diminution des défenses locales, comme dans la maladie pulmonaire chronique, le tabagisme, la pollution, ou des défenses générales, par exemple chez le nourrisson, la personne âgée de plus de 65 ans, et plus globalement lors de dénutrition, d’immunodépression, de diabète non équilibré, de consommation d’alcool, etc. Les troubles de la déglutition, avec risque d’inhalation de germes, sont aussi un facteur favorisant.

La contagion

La transmission de l’infection se fait par l’intermédiaire des sécrétions respiratoires lors de la toux, par exemple, voire via des objets contaminés. Elle est importante pour les infections virales, donc les bronchites, moindre pour les infections bactériennes. « On estime que la pneumonie à pneumocoque est peu contagieuse, en revanche certaines pneumonies à germes atypiques le sont davantage », précise le D^r Dayen.

Signes cliniques

Bronchites et pneumonies ont en commun une toux souvent sèche au début, puis devenant grasse. La présence d’expectorations purulentes ne permet pas de les distinguer, mais d’autres signes cliniques orientent le diagnostic.

Bronchites

• Une infection des voies aériennes supérieures, comme une rhinite ou une pharyngite, peut précéder la survenue d’une toux gênante, parfois douloureuse. Des signes généraux peuvent s’y ajouter, avec une fièvre en général peu élevée, des myalgies, des céphalées.

• À l’auscultation, des râles bronchiques, témoignant de l’inflammation des bronches, sont quelquefois perçus. Ce sont des râles « ronflants », au timbre grave, liés à l’inflammation des grosses bronches.

Pneumonies

• Certains signes cliniques sont en faveur d’une pneumonie plutôt que d’une bronchite (voir encadré), notamment une fièvre élevée, une tachycardie (> 100 battements/min), une polypnée (> 25 cycles respiratoires/min) et des râles crépitants à l’auscultation. Il s’agit de sons ressemblant au crissement des pas dans la neige, comme une succession de crépitements brefs et secs, audibles à la fin de l’inspiration. Ils traduisent la présence de liquide dans les alvéoles.

• Le tableau clinique varie toutefois selon le germe en cause et, chez la personne âgée, les signes cliniques peuvent être moins marqués ou peu spécifiques avec fièvre inconstante, confusion mentale, signes respiratoires plus discrets, etc.

• C’est la plus fréquente, elle survient plus volontiers chez des patients de plus de 40 ans et/ou avec des comorbidités : alcoolisme chronique, immuno dépression (VIH), insuffisance respiratoire chronique.

• Le début est brutal avec une fièvre élevée, 39 à 40 °C dès le premier jour, des frissons, un malaise général, une toux sèche d’abord avec un point de côté bloquant la respiration, puis des expectorations purulentes.

• Elles sont dues à des bactéries atypiques, notamment Mycoplasma pneumoniae, deuxième cause de pneumonie communautaire après le pneumocoque.

• L’infection survient dans le cadre de petites épidémies, plutôt chez des sujets jeunes (moins de 40 ans). Son début est progressif, avec une fièvre plus modérée et un état général moins altéré que la pneumonie à pneumocoque. Les signes cliniques sont proches de la bronchite.

• Avec un pic épidémique hivernal, elles prennent une expression clinique variée, allant de signes légers à des formes sévères, notamment en phase maligne de la grippe.

• Un risque de surinfection bactérienne existe par ailleurs, notamment via le pneumocoque.

Diagnostic

La distinction entre pneumonie et bronchite est essentielle car le pronostic et la prise en charge diffèrent. En cas de doute à l’examen clinique, ou face à une forme sévère, une radiographie pulmonaire est réalisée. Elle confirme le diagnostic en présence d’une opacité alvéolaire. Parfois, elle oriente vers le germe en cause, mais elle ne doit pas retarder la mise en œuvre de l’antibiothérapie. Les examens microbiologiques pour la recherche du germe impliqué ne sont recommandés qu’en cas d’hospitalisation.

Évolution

Bronchites

• L’évolution se fait spontanément vers la guérison en 7 à 10 jours chez un individu en bonne santé. La toux peut parfois persister pendant 2 voire 3 semaines, le temps que les lésions bronchiques soient totalement réparées, notamment si l’inflammation est entretenue par des facteurs irritants comme le tabac.

• Une toux persistant plus de 3 semaines doit dans tous les cas faire rechercher une coqueluche et/ou envisager un autre diagnostic selon le contexte, notamment un asthme en cas de toux avec dyspnée prédominant la nuit.

• La toux et les signes généraux sont plus mal supportés par les personnes âgées et peuvent aggraver une affection respiratoire chronique ou décompenser une maladie sous-jacente telle qu’une insuffisance cardiaque, etc.

• Des bronchites à répétition font rechercher un facteur favorisant comme le tabac ou un autre irritant respiratoire (milieu professionnel, pollution, etc.) et/ou nécessitent une radiographie pulmonaire à la recherche d’une cause locale comme une tumeur, un corps étranger, etc.

Pneumonies

• Sans antibiothérapie, les pneumonies, notamment à pneumocoque, évoluent parfois vite vers des complications mortelles. Il existe un risque d’épanchement pleural (voir Dico+ p. 34) voire d’abcès du poumon, de détresse respiratoire aiguë menaçant la survie, et un risque de bactériémie (dissémination du germe dans le sang). Les pneumonies peuvent aussi aggraver et/ou décompenser une affection sous-jacente.

• Des signes de gravité doivent conduire à une prise en charge hospitalière car ils sont associés à un risque accru de mortalité : notamment des troubles de la conscience, une fréquence respiratoire > 30 cycles/min, une pression artérielle sys tol ique < 90 mmHg ou dias tol ique < 60 mmHg, de la fièvre. 40 °C ou < 35 °C.

• Plusieurs facteurs de risque exposent à des formes sévères : âge > 65 ans, mais en pratique plutôt tenir compte de l’âge « physiologique », alcool, tabac, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale ou hépatique, diabète mal équilibré, BPCO, immunodépression.

Leur traitement

Objectifs

• En cas de bronchite, la guérison étant le plus souvent spontanée en quelques jours, la prise en charge vise à soulager l’inconfort du patient.

• Lors de pneumonie, l’objectif est l’élimination des germes responsables afin de prévenir des complications graves, voire mortelles.

Stratégie thérapeutique

Bronchites

• L’antibiothérapie n’étant pas justifiée, le traitement est symptomatique chez l’individu en bonne santé : antalgique/antipyrétique comme le paracétamol, éventuellement antitussif si la toux est sèche, fluidifiant bronchique en cas de toux grasse (voir l’interview en p. 33).

• Éviter les AINS au risque d’aggraver et de disséminer l’infection. Les corticoïdes systémiques et/ou inhalés n’ont pas prouvé leur efficacité.

• Une fièvre supérieure à 38,5 °C persistant audelà de 3 jours nécessite de consulter afin de reconsidérer le diagnostic.

Pneumonies

Des scores aident à la décision d’une prise en charge hospitalière. Le plus utilisé en pratique est le score simplifié CRB65 qui prend en compte 4 critères : confusion, fréquence respiratoire. 30/min, PA systolique < 90 mmHg et/ou diastolique  65 ans. La présence d’au moins l’un d’eux justifie l’évaluation hospitalière. D’autres critères interviennent ensuite pour décider d’hospitaliser ou non le patient : facteur de gravité, notamment le risque de décompenser une maladie chronique, et/ou un contexte particulier tel que la vie en institution, l’isolement social, le risque d’inobservance, une affection psychiatrique, des troubles de la déglutition, etc.

L’antibiothérapie doit être instaurée le plus vite possible, dès le diagnostic, sans attendre les résultats de la radiographie thoracique. Probabiliste, elle cible le pneumocoque en raison de sa fréquence et de sa gravité.

• Patient jeune sans comorbidités

→ Suspicion de pneumocoque : amoxicilline à raison de 1 g trois fois par jour.

→ Forte suspicion de bactéries atypiques chez un patient de moins de 40 ans : macrolide.

→ Doute entre pneumocoque et bactéries atypiques : amoxicilline ou, lors de formes sans gravité, pristinamycine active à la fois sur des germes atypiques et sur le pneumocoque, mais moins efficace sur ce dernier. « En cas de signes cliniques sévères, amoxicilline et macrolide sont associés », précise le D^r Dayen.

• Patient âgé ou patient jeune avec comorbidités.

Une prise en charge ambulatoire peut être décidée s’il n’y a pas de signes de gravité : amoxicilline-acide clavulanique pour élargir le spectre d’action à des bactéries de type Haemophilus, ou fluoroquinolone antipneumococcique, comme lévofloxacine ou ceftriaxone en injectable, si la voie orale est impossible.

L’amélioration de l’état général doit être rapide, en 2 à 3 jours, sinon l’antibiothérapie est modifiée. L’amoxicilline est remplacée par un macrolide, une fluoroquinolone ou la pristinamycine ; le macrolide est relayé par l’amoxicilline ou une fluoroquinolone ou la pristinamycine. La durée du traitement est de 7 jours, voire 14 jours pour les formes graves.

Le paracétamol soulage la fièvre et la douleur thoracique induite par la toux. Corticoïdes et anti-inflammatoires non stéroïdiens ne sont pas recommandés.

Les antibiotiques

L’amoxicilline

• Mode d’action : se fixe à la protéine de liaison des pénicillines et provoque l’arrêt de la synthèse du peptidoglycane, composant de la paroi bactérienne.

• Effets indésirables : diarrhées, nausées, éruptions cutanées. Possibles candidoses cutanéomuqueuses, réactions allergiques sévères telles qu’un œdème de Quincke, un choc anaphylactique, un syndrome de Steven-Johnson ou de Lyell (voir Dico+).

Les macrolides

• Molécules : azithromycine hors AMM, clarithromycine, érythromycine, josamycine, roxitromycine, spiramycine.

• Mode d’action : inhibition de la synthèse protéique bactérienne par fixation sur la sousunité 50s du ribosome bactérien.

• Effets indésirables : troubles digestifs, risque d’allongement de l’intervalle QT notamment avec la clarithromycine dans certaines situations comme une maladie coronarienne, une insuffisance cardiaque sévère, des troubles électrolytiques, des interactions médicamenteuses.

• Interactions : nombreuses car les macrolides sont des inhibiteurs du CYP450 3A4, sauf la spiramycine, et à cause du risque de QT long pour la clarithromycine notamment.

Apparenté aux macrolides

• Molécule : pristinamycine.

• Mode d’action : inhibition de la synthèse des protéines bactériennes. Contrairement aux autres macrolides, est également efficace sur le pneumocoque.

• Effets indésirables : troubles digestifs avec très rares colites pseudomembraneuses, allergies cutanées, candidoses buccales, risque d’hypersensibilité. La survenue en début de traitement d’un érythème généralisé fébrile, associé à des pustules, impose l’arrêt du traitement et contreindique toute nouvelle administration.

Fluoroquinolones antipneumococciques

• Molécules : lévofloxacine, moxifloxacine uniquement si la lévofloxacine ne peut être utilisée.

• Mode d’action : elles agissent sur l’ADN bactérien en inhibant la topoisomérase de type 2, ce qui empêche la réplication et la transcription de l’ADN.

• Effets indésirables : atteintes arthro-tendineuses à types de douleurs musculaires, articulaires, tendinites surtout chez les sportifs, les plus de 65 ans ou en cas de corticothérapie associée, neuropathies périphériques (brûlures, fourmillements, faiblesses des membres) imposant l’arrêt du traitement, confusion, risque augmenté d’anévrisme et de dissection aortiques lors de facteurs prédisposants (antécédents personnels ou familiaux, HTA, arthérosclérose, etc.), photosensibilisation, abaissement du seuil épileptogène ; hépatites fulminantes, réactions cutanées bulleuses graves, allongement de l’intervalle QT notamment sous moxifloxacine.

Céphalosporines

• Molécules : ceftriaxone (Rocéphine).

• Mode d’action : identique à l’amoxicilline.

• Effets indésirables : diarrhées possibles, éruptions cutanées. Rarement : colite pseudomembraneuse, réactions allergiques graves avec œdème de Quincke, nécrolyses épidermiques.

Leur prévention

Intérêt de la vaccination

• La vaccination contre la grippe limite le risque de pneumonies liées au virus influenza. Elle est recommandée aux personnes qui présentent un risque de contracter une grippe sévère : les patients âgés, immunodéprimés, ceux atteints de broncho pneumopathie chronique obstructive (BPCO), d’asthme, de diabète non équilibré, d’insuffisance cardiaque, etc.

• La vaccination contre le pneumocoque protège des infections invasives à pneumocoque, dont les pneumonies dues à ce germe. Elle est obligatoire chez les nourrissons. À partir de 2 ans, elle est recommandée chez les personnes à risque :

→ patients immunodéprimés atteints de déficits immunitaires héréditaires, de VIH, transplantés, personnes traitées par immunosuppresseur, biothérapie et/ou corticothérapie, etc. ;

→ patients porteurs d’une maladie sousjacente prédisposant à une infection à pneumocoque : cardiopathie congénitale, insuffisance cardiaque, BPCO, asthme sévère, insuffisance rénale, diabète non équilibré par un régime, etc.

La vaccination antipneumococcique

Les vaccins

Il existe une centaine de souches du pneumocoque. Les vaccins protègent contre les sérotypes les plus souvent impliqués dans la survenue d’infections invasives comme les pneumonies, mais aussi la méningite chez l’enfant.

• 2 vaccins contre le pneumocoque : Prevenar 13, avec 13 sérotypes, conjugué à une protéine vectrice (VPC13), et Pneumovax, avec 23 sérotypes (VP23), offrant une couverture plus large, mais non conjugué donc moins immunogène.

• Effets indésirables : réactions au site d’injection avec érythème, douleur, gonflement, sensation de chaleur, etc., fièvre, parfois fatigue, myalgies. Ces réactions apparaissent au cours des 3 jours suivant l’injection et disparaissent dans les 5 jours.

Les schémas vaccinaux

• Chez le nourrisson, vaccination obligatoire avec 3 doses de VPC13 à l’âge de 2, 4 et 11 mois. Nourrissons à risque et prématurés : 3 injections suivies d’un rappel à 2, 3, 4 et 11 mois.

• Chez l’adulte et l’enfant > 2 ans à risque :

→ enfants de 2 à 5 ans vaccinés antérieurement par le VPC13 : 1 dose du VP23 à l’âge de 24 mois ;

→ enfants de 2 à 5 ans non vaccinés antérieurement par le VPC13 : 2 doses du VPC13 à 8 semaines d’intervalle (S0, S8) puis 1 dose du VP23 (S16) ;

→ enfants à partir de 5 ans et adultes : 1 dose du VPC13 (S0) et 1 dose du VP23 (S8) ; ceux vaccinés selon la séquence VPC13-VP23 : 1 dose du VP23 avec un délai d’au moins 5 ans après la dernière injection de VP23 ; ceux vaccinés depuis plus d’un an avec le VP23 uniquement : 1 dose du VPC13, puis revaccination par le VP23 au moins 5 ans après le dernier VP23.

Conseils aux patients

Observance

• Elle est essentielle sous antibiothérapie en cas de pneumonie pour garantir la réussite du traitement et éviter l’émergence de bactéries résistantes. À l’inverse, une bronchite est presque toujours d’origine virale. L’antibiothérapie n’accélère pas la guérison et risque d’entraîner l’émergence de résistances.

• Rappeler qu’il est illogique d’associer un antitussif et un mucolytique. Il convient de stopper l’antitussif si la toux devient grasse.

• Limiter les troubles digestifs et les diarrhées sous antibiotiques. Des probiotiques ou des levures tels que Probiolog, Lactibiane ATB, Ergyphilus Plus, Entestil, Ultralevure, ArkoLevure peuvent aider. À poursuivre quelques jours après l’arrêt du traitement.

• Sous fluoroquinolone, risque de photosensibilisation et d’atteinte des tendons. Mieux vaut consulter en cas de douleur tendineuse.

• Contrôler les coprescriptions sous en raison des interactions médicamenteuses.

• Surveiller les symptômes.

→ Au cours d’une pneumonie, la persistance ou l’aggravation des symptômes après 3 jours d’antibiothérapie nécessite de consulter.

→ En cas de bronchite, la fièvre peut durer 3 à 4 jours, mais reste modérée, sinon consulter.

→ En cas de toux sur plus de 2 à 3 semaines, consulter car une coqueluche est à suspecter.

Vie quotidienne

Repos et hydratation

• Recommander le repos pour faciliter la guérison et la récupération de l’organisme. Un arrêt de travail de quelques jours est couramment prescrit en cas de pneumonie.

• S’hydrater pour fluidifier les sécrétions bronchiques et éviter une déshydratation en cas de fièvre. Humidifier l’air intérieur.

Arrêt du tabac

Le tabagisme est un facteur de risque de pneumonie et de bronchite chronique.

Vaccination

Vacciner contre la grippe et le pneumocoque est recommandé chez les personnes à risque pour limiter la survenue de pneumonies liées à ces germes (voir Prévention des pneumonies).

Prévenir la transmission

• La bronchite aiguë est très contagieuse.

→ Tousser et éternuer en se couvrant la bouche et le nez avec un mouchoir en papier, à jeter ensuite, ou utiliser le pli du coude

→ Se laver régulièrement les mains après s’être mouché ou avoir toussé ou éternué, avant de préparer les repas ou de s’occuper d’un enfant ou d’une personne à risque.

→ Pas de serrage de mains, ni de partage de couverts, brosse à dents, etc. Un masque chirurgical limite la diffusion de l’infection aux proches.

→ Aérer quotidiennement les pièces.

• Les pneumonies, en général bactériennes, sont moins contagieuses mais nécessitent les mêmes précautions. Il convient notamment d’éviter le contact avec une personne à risque.

Avec l’aimable collaboration du D^r Charles Dayen, pneumologue au centre hospitalier de Saint-Quentin (Aisne).

Info+

→ Pneumonies nosocomiales : souvent liées à des germes ayant acquis des résistances aux antibiotiques, elles nécessitent une prise en charge spécifique.

Dico+

→ Tropisme : réaction d’orientation ou de locomotion (déplacement) d’un organisme due à des agents physiques ou chimiques. Grosso modo, cela signifie ici que les germes sont « naturellement » attirés ou dirigés vers le tissu pulmonaire.

Dico+

→ Le virus respiratoire syncytial affecte surtout les enfants chez lesquels il est responsable de la bronchiolite.

→ Bordetella pertussis, bactérie de la coqueluche, peut provoquer des formes atténuées chez des patients anciennement vaccinés, ressemblant à une bronchite, mais avec une toux d’une durée plus importante.

→ Bactéries atypiques : Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila sont à développement intracellulaire et résistantes aux bêta-lactamines.

Bronchite ou pneumonie aiguë ?

Certains critères cliniques orientent vers l’une ou l’autre de ces maladies, mais la symptomatologie peut être trompeuse, notamment chez le sujet âgé. La radiographie pulmonaire fait alors la différence.

Interview

“L’infection des bronches peut s’étendre aux poumons”

D^r Charles Dayen, pneumologue au centre hospitalier de Saint-Quentin (Aisne).

Une bronchite peut-elle évoluer en pneumonie ?

Oui, chez des personnes dont l’immunité diminue (âge, diabète), ou si elle est mal soignée, par exemple en l’absence de repos de l’organisme, ou encore si une surinfection bactérienne survient, ce qui est à redouter en cas d’affection pulmonaire sous-jacente. Dans ces situations, l’infection localisée initialement aux bronches peut se propager aux poumons.

Les antitussifs et les expectorants ou fluidifiants bronchiques sont-ils utiles ?

Lors de pneumonie, non. C’est l’antibiotique qui agit et qui doit soulager en deux à trois jours. En cas de bronchite, les antitussifs ont peu d’intérêt, voire sont néfastes. La toux devenant rapidement grasse, ils empêchent l’élimination des sécrétions bronchiques, donc des germes ! Éventuellement, au début, ils soulagent une toux sèche gênant l’endormissement par exemple. En pratique, les expectorants restent utiles, malgré leur déremboursement par manque d’efficacité. En fluidifiant les sécrétions, ils aident à les évacuer. Ils sont prescrits en journée pour tousser et éliminer les mucosités qu’ils décrochent.

Comment traiter une pneumonie virale ?

Une antibiothérapie sera dans tous les cas prescrite face à un tableau clinique de pneumonie car, même si l’infection est virale, il existe un risque de surinfection bactérienne, notamment à pneumocoque. Chez un patient hospitalisé pour une pneumonie dans un contexte d’épidémie grippale, un test de diagnostic rapide de la grippe est réalisé et, s’il est positif, un antiviral spécifique est ajouté à l’antibiotique.

Dico+

→ Épanchement pleural ou pleurésie : accumulation de liquide entre les deux feuillets de la plèvre qui enveloppe le poumon, d’où des douleurs et des difficultés respiratoires.

Contre-indications médicales des antibiotiques indiqués en cas de pneumonies*

→ Clarithromycine : allongement du QT, hypokaliémie, antécédent de troubles du rythme ventriculaire.

→ Pristinamycine : antécédent d’éruptions graves liées à la prise de pristinamycine, allaitement.

→ Lévofloxacine et moxifloxacine : antécédent de tendinopathie ou d’effet indésirable grave sous fluoroquinolones, grossesse et allaitement. Pour lévofloxacine : épilepsie. Pour moxifloxacine : hypokaliémie, bradycardie, insuffisance cardiaque gauche, antécédents de troubles du rythme cardiaque.

* Hors hypersensibilité à la molécule, à ses dérivés ou à des excipients.

Dico+

→ Syndrome de Steven-Johnson et syndrome de Lyell, ou nécrolyses épidermiques : ces dermatoses aiguës et graves sont provoquées par des médicaments et caractérisées par la destruction brutale de la couche superficielle de la peau et des muqueuses. Le syndrome de Lyell concerne les formes les plus étendues.

Info+

→ La légionellose est à l’origine d’une forme sévère de pneumonie qui nécessite souvent une hospitalisation du fait de la présence de signes de gravité. Elle fait rechercher une contamination à partir d’un réseau d’eau contaminé (humidificateur d’air, balnéothérapie, thermalisme, etc.). Il n’y a pas de transmission interhumaine.

→ En cas de légionellose, la prise en charge repose sur l’azithromycine hors AMM pour les formes bénignes, et sur une fluoroquinolone ou l’association de plusieurs antibiotiques lors de formes graves.

En savoir+

→ Haut conseil de la santé publique

www.hcsp.fr

Le site propose notamment des recommandations vaccinales contre les infections à pneumocoque pour les adultes (mars 2017).

→ Société de pathologie infectieuse de langue française (Spilf)

www.infectiologie.com

Les recommandations des agences de santé ou des sociétés savantes peuvent être téléchargées, dont celles sur les infections respiratoires basses de 2010 et celles sur le bon usage des antibiotiques.

→ Site de l’Assurance maladie

www.ameli.fr

Des informations sont disponibles pour les patients présentant des facteurs de risque, sur le traitement et la prévention des bronchites et des pneumonies, incluant les mesures d’hygiène et la vaccination.

À RETENIR

SUR LES MALADIES

→ La bronchite aiguë est une inflammation d’origine infectieuse de la trachée et des bronches.

→ La toux peut être précédée d’une infection des voies aériennes supérieures et être associée à une fièvre peu élevée. Elle évolue spontanément vers la guérison chez un individu en bonne santé.

→ La pneumonie aiguë résulte d’une infection du parenchyme pulmonaire, par le pneumocoque le plus souvent, par des bactéries atypiques chez les moins de 40 ans en général, ou par des virus dont celui de la grippe. Elle entraîne une toux sèche devenant grasse, mais avec des signes généraux nettement marqués : fièvre > 38,5 °C, tachycardie, respiration accélérée, impression de malaise général.

→ La radiographie pulmonaire aide si besoin à distinguer les deux maladies.

→ Les pneumonies peuvent vite évoluer vers des complications mortelles.

SUR LEUR TRAITEMENT

→ Il est symptomatique pour les bronchites et associe paracétamol, antitussifs et/ou fluidifiants.

→ L’antibiothérapie est débutée sans tarder en cas de pneumonie. Suspicion de pneumocoque : amoxicilline ; bactérie atypique suspectée chez un sujet de moins de 40 ans : macrolide ; en cas de doute : amoxicilline ou pristinamycine. Lors d’une affection sévère : amoxicilline associée à un macrolide . Si le sujet est âgé ou avec des comorbidités : amoxicilline-acide clavulanique, ou lévofloxacine, ou encore ceftriaxone. La durée de l’antibiothérapie est de 7 jours en général.

→ Suivi d’une bronchite : une fièvre supérieure à 38,5 °C pendant plus de 3 jours nécessite de consulter. > En cas de pneumonie, l’amélioration de l’état général, avec une diminution de la fièvre, doit être rapide, en 2 à 3 jours, sinon l’antibiothérapie est modifiée.