Elsa souffre d’une entorse de la cheville

Ce que je dois savoir

Législation

L’orthèse stabilisatrice est prise en charge lors d’entorse récente de la cheville. La prescription est bien libellée sur une ordonnance à part. Le prescripteur aurait dû, idéalement, préciser le type d’atteinte et les indications de port.

Contexte

C’est quoi ?

• Une ordonnance pour une entorse de la cheville, qui est une lésion d’un ou de plusieurs faisceaux de ligaments à la suite d’une torsion au-delà des limites physiologiques, le plus souvent en varus équin, c’est-à-dire pied couché sur le bord externe et voûte plantaire tournée vers l’intérieur, avec atteinte du ligament collatéral externe.

• Les entorses bénignes sont de sévérité moyenne ou grave selon l’atteinte ligamentaire.

• L’entorse moyenne d’Elsa correspond à l’élongation/ déchirure d’un ou de plusieurs faisceaux de ligaments sans rupture totale. Elle se caractérise par une douleur intense lors du traumatisme, parfois un claquement, un œdème, ou encore un hématome. L’appui immédiat sur le pied est douloureux, voire impossible.

• Outre l’accident thromboembolique en cas d’immobilisation prolongée, les complications, en l’absence de prise en charge adéquate, concernent surtout le long terme, avec instabilité et douleurs chroniques, et risque de récidive.

Quelle prise en charge ?

• Elsa, depuis 48 heures, a appliqué le protocole Police, préconisé dans les premiers jours après le traumatisme : p pour protection de la cheville afin d’éviter une nouvelle lésion, o pour optimal loading qui signifie maintien d’un équilibre entre repos et mise en charge de l’articulation, i pour ice (glace) et l’application de froid antalgique et anti-œdémateux, c pour compression avec une bande pour limiter l’œdème, e pour élévation du pied, assis ou couché. La radiographie a montré l’absence de fracture et la gravité.

• Le traitement précoce, qui fait appel aux antalgiques, anti-inflammatoires et orthèse de stabilisation de la cheville, est associé le plus vite possible à la rééducation par kinésithérapie.

Objectifs

• Les ordonnances visent quatre objectifs : soulager la douleur, limiter l’extension de l’œdème, favoriser la cicatrisation ligamentaire et prévenir les complications et le risque de récidive.

Médicaments

Paracétamol

Antalgique de palier I prescrit pour soulager la douleur en première intention en cas d’entorse de la cheville. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) per os n’ont pas démontré leur efficacité face aux antalgiques lors d’entorse.

Diclofénac (Flector)

AINS à activité anti-inflammatoire et antalgique locale indiqué pour traiter la douleur et les œdèmes post-traumatiques. L’efficacité des AINS locaux est jugée limitée en cas d’entorse.

Dispositif médical

Airloc

Orthèse stabilisatrice de cheville composée de deux coques latérales en plastique rigide recouvertes, en face interne, de coussinets pneumatiques gonflables. Des bandes auto-agrippantes réglables maintiennent les coques autour de l’articulation. Airloc stabilise la cheville en maintenant l’emboîtement de ses articulations dans l’axe frontal. La flexion est possible, mais les torsions en pronation et supination sont neutralisées. L’orthèse renforce le contrôle proprioceptif (voir Dico+). Les coussinets gonflables exercent un effet de compression et de massage. Elle soulage la douleur, lutte contre l’œdème, limite l’amplitude des mouvements indésirables pour favoriser la cicatrisation ligamentaire, et permet la mobilisation précoce de l’articulation.

Repérer les difficultés

• Certaines mesures du protocole Police sont à maintenir tant que l’œdème et la douleur persistent, et après chaque séance de rééducation qui mobilise l’articulation (voir J’accompagne).

• Il convient d’encourager la mobilisation et de préconiser la rééducation, même si la cheville est encore douloureuse.

• Essayage et conseils sont impératifs pour une bonne utilisation de l’orthèse.

Ce que je dis à la patiente

J’ouvre le dialogue

« Ressentez-vous encore des douleurs au repos ou lors de la marche ? Continuez-vous à la surélever et à mettre du froid ? » évaluent la gêne résiduelle et la continuité des soins. « Marchez-vous un peu tous les jours ? Avez-vous pris rendez-vous chez le kinésithérapeute ? » encouragent à la rééducation immédiate. « Avez-vous déjà porté une chevillère ? » et « Savez-vous comment la mettre et la régler ? Nous allons l’essayer ensemble » ouvrent la voie aux conseils.

J’explique le traitement

Mécanismes d’action

Le traitement vise à soulager la cheville et à la stabiliser pour éviter d’aggraver les lésions et favoriser la cicatrisation des ligaments lésés. Remobiliser la cheville au plus vite via la rééducation avec le kinésithérapeute permet d’adopter les mouvements qui renforcent l’articulation et optimisent la guérison. La chevillère stabilisatrice s’adapte en fonction de la rééducation. Ensuite, une chevillère de maintien, plus souple, pourra être prescrite pour protéger la cheville lors de la reprise d’activité physique.

Mode d’administration

• Paracétamol. Si douleur, 1 comprimé 1 g par prise à renouveler si besoin après 4 heures au moins, jusqu’à 4 prises maximum sur 24 heures.

• Flector. Une noisette 3 fois par jour en massage doux sur la partie douloureuse et/ou enflée jusqu’à pénétration. Se laver les mains ensuite.

• Airloc. Une seule taille en version pied gauche ou droit. Assis, sur chaussette ou pied nu, centrer le dessous du pied sur la bande qui relie les deux coques, puis rabattre les coques sur les bords externes de la cheville et les fixer grâce aux bandes auto-agrippantes. Ajuster le gonflage grâce aux valves et à la poire qui insuffle de l’air dans les coussinets. La chevillère doit stabiliser l’articulation dans le plan frontal et exercer un massage sans effet garrot. Ajuster les sangles. Enfiler le pied dans une chaussure confortable. La durée du port est à préciser avec le médecin, en général jour et nuit au début, puis à espacer selon les indications du kiné.

Effets indésirables

• Paracétamol. Rares réactions d’hypersensibilité ou cutanées.

• Flector. Possibles réactions de type brûlure ou irritations. Risque de crise d’asthme en cas d’allergie à l’aspirine ou aux AINS.

J’accompagne

Rééducation

• La kinésithérapie est la base du traitement. Prendre rendez-vous chez le kinésithérapeute le plus vite possible et suivre la rééducation jusqu’au bout, même en cas d’amélioration rapide. La douleur au toucher peut persister plusieurs semaines ou mois, le temps de la cicatrisation complète des ligaments.

• Marcher chaque jour, selon les possibilités et avec l’orthèse, pour limiter le risque de phlébite en position couchée prolongée et mobiliser la cheville rapidement. Choisir des chaussures confortables. Commencer par des marches courtes. Éviter les sols accidentés.

• Ne pas reprendre d’activité soutenue, notamment sportive, sans avis médical. Porter une chevillère de maintien élastique lors de la reprise.

Du froid et pas de soleil

• Continuer d’appliquer du froid pendant 10 minutes, trois à quatre fois par jour, avec poche de glace, coussin thermique de gel ou d’argile placé au congélateur. Surélever la cheville tant que l’œdème et la douleur persistent et après chaque séance de rééducation.

• Ne pas exposer la cheville au soleil durant le traitement et les jours suivants en raison d’un potentiel risque de photosensibilisation lié aux AINS locaux.

Entretien

Les éléments de l’orthèse se lavent à l’eau et au savon. Laisser sécher à l’air libre et à plat.

Vente associée

Proposer argile verte en cataplasme, massages d’huiles végétales et essentielles anti-inflammatoires ou antalgiques comme celles de Gaulthérie ou « wintergreen », riche en salicylate de méthyle, d’Hélichryse ou de menthe poivrée.

Prescription

D^r D., médecin généraliste

Mme Elsa L., 45 ans, 58 kg, 1,71 m

Ordonnance 1

• Paracétamol 1 000 mg 1 cp si douleur, jusqu’à 4 par 24 heures, QSP 7 jours.

• Flector 1 % Gel 3 applications par jour pendant 1 semaine.

Ordonnance 2

• Airloc gauche 1 unité.

Dico+

Le contrôle proprioceptif est la perception inconsciente via des récepteurs sensitifs de la position du pied, qui guide l’adaptation permanente de la posture et du mouvement.

La patiente me demande

« S’il faut commander ce modèle, vous n’avez pas un équivalent disponible de la chevillère, comme pour les médicaments ? »

Nous avons un droit de substitution pour les médicaments, mais pas pour les orthèses lorsqu’une marque est prescrite par le médecin. Je ne peux pas substituer ce modèle par un autre sans une nouvelle prescription. Ne vous inquiétez pas, je la recevrai dans la journée et, s’il le faut, je vous la livre !