Mettez la gomme contre le tabac

Défumer » est difficile

C’est une dépendance forte

Fumer du tabac rend dépendant sur les plans physique, psychologique et comportemental. Le tabac est une substance plus addictogène encore que l’héroïne, la cocaïne ou l’alcool. Le comportement addictif serait lié à des dérégulations en amont, sur les systèmes adrénergiques et sérotoninergiques, produites dans le cas du tabac par la présence simultanée de nicotine et d’inhibiteurs de monoamineoxydase (Imao) dans la fumée.

Changer est un long parcours

→ Oubliez le mot « volonté ». Arrêter de fumer n’est pas une question de volonté. Elle ne fait pas le poids face aux dérèglements de l’addiction. En revanche, nul ne s’arrêtera de fumer s’il n’en a pas le désir.

→ Un processus personnel. Pour qu’une personne s’engage dans un processus de changement, il faut que ce soit important pour elle, qu’elle ait confiance en sa capacité personnelle à y parvenir et que ce soit le bon moment, sa priorité. Chacun son rythme et il faut le respecter.

→ Un comportement ambivalent. La personne veut changer et en même temps, elle ne le souhaite pas. L’ambivalence est le problème clé à résoudre pour que survienne le changement. Elle résulte de tendances opposées qui entrent en conflit et bloquent le processus de changement. Le fumeur qui lutte contre son addiction connaît les risques, le coût et les dommages qu’elle entraîne, mais pour différentes raisons, il est aussi attaché à ce comportement addictif et attiré par lui.

S’insérer dans le processus

Intervenir est positif

Le nombre de fumeurs qui arrêtent de fumer augmente s’ils bénéficient de l’intervention minimale d’un professionnel de santé, qui consiste à parler du tabagisme durant 3 à 5 minutes(1).

Les occasions d’aborder le sujet

→ En délivrant des médicaments, pour des affections liées au tabac ou pour lesquelles il est un facteur de risque (BPCO, HTA, contraception, diabète, psoriasis, etc.) ; pour des adultes au contact d’enfants asthmatiques ou souvent malades (antibiotiques, antitussifs) et ceux sensibles au pouvoir inducteur de la fumée (clozapine, halopéridol, flécaïnide, antidépresseurs tricycliques, fluvoxamine, héparines, etc.).

→ Face à certains états. Femmes enceintes ou souhaitant l’être et leurs conjoints, femmes allaitantes, ménopausées ou en périménopause, adolescents, avant ou après une opération chirurgicale, etc.

→ Lors de la vente de produits cosmétiques, anti-âge, de dentifrices blanchissants, de laits maternisés, etc.

Les moyens d’agir

→ Proposez une assistance à l’officine. Suggérez des entretiens individuels, même courts, et signifiez clairement votre rôle dans l’aide à l’arrêt, y compris dans la pharmacie : affiches, brochures en libre accès, substituts nicotiniques avec des informations claires et lisibles sur les prix, à laisser en place toute l’année et pas seulement pendant le Mois sans tabac !

→ Aidez le fumeur à évaluer sa consommation, sa dépendance et sa motivation à arrêter. Ainsi, la technique de l’entretien motivationnel, mise au point par les psychologues Willima Miller et Stephen Rollnick dans les années 80, est une approche directive centrée sur la personne. Elle vise à amener un changement de comportement en aidant le fumeur à explorer et à résoudre son ambivalence, à sortir de son immobilisme afin que la motivation de changer vienne de lui.

→ Sondez vos limites. Antécédents anxieux ou dépression, maladie chronique lourde, coaddiction, échecs répétés, etc., certaines situations compliquent l’arrêt. Mieux vaut alors orienter vers le médecin traitant ou des structures spécialisées comme tabac-info-service et les Équipes de liaison et de soins en addictologie (Elsa) hospitalières. Dites : « Ce serait bien de faire d’abord le point avec un médecin ou un tabacologue, mais je suis à votre disposition pour vous accompagner par la suite. »

L’intervention brève

C’est quoi ?

→ Cet entretien semi-structuré évalue la volonté d’arrêter en 5 minutes environ. L’objectif n’est pas forcément le sevrage immédiat, mais plutôt de permettre aux fumeurs de franchir les étapes de la désaccoutumance et d’augmenter le nombre de tentatives d’arrêt.

→ Il adopte certains points de l’entretien motivationnel. Pour aider le fumeur à s’engager dans le changement de comportement, vous devez l’encourager, le valoriser tout au long de sa démarche, lui montrer de l’empathie en disant : « Arrêtez de fumer est (ou peut être) difficile. » Il convient de lui fournir une information correcte et complète s’il la demande, sur tous les aspects du tabagisme, l’arrêt, les traitements de substitution et leur utilisation. Dans ce type d’entretien, l’expert c’est le fumeur, car c’est lui qui connaît ses valeurs, ses objectifs, ses compétences et ses motivations. Vous allez juste l’aider à les mettre au jour.

Questionner

Demandez au client : « Fumez-vous ? »

→ S’il répond « oui », dites : « Acceptez-vous de discuter avec moi de votre consommation de tabac ? »

→ Si la réponse est « non », demandez s’il a arrêté ou jamais fumé et dites, selon les cas : « Je reste à votre disposition pour en parler quand vous le souhaiterez » ou « Vous avez pris une décision bénéfique pour votre santé. Sachez que je suis disponible pour vous aider si vous craignez de rechuter ».

Valoriser l’arrêt

Avant de savoir si le client est prêt à l’arrêt ou non, recommandez-lui brièvement d’arrêter de fumer. En tant que professionnel de la santé, il est important de défendre une position claire et factuelle sur les bienfaits du sevrage. Le message doit être très bref et neutre : « Arrêter de fumer est la chose la plus importante que vous puissiez faire pour votre santé. » Évitez les messages moralisateurs comme « Fumer est mauvais pour la santé » ou « Il ne faudrait pas fumer dans votre état », les termes « bien » et « mal », les injonctions « Vous devriez… », « Il faut arrêter maintenant », etc. Le fumeur connaît les risques du tabac, tenter de le persuader renforce la résistance et risque de le braquer. N’essayez pas non plus de devancer des objections anxiogènes comme « Avezvous peur de prendre du poids en arrêtant ? ». L’idée n’est pas de savoir si fumer est bien ou mal, mais de dépasser le jugement en restant impartial et de valoriser en priorité les bienfaits de l’arrêt du tabac.

Évaluer le degré de motivation

Demandez : « Sur une échelle de 1 à 10, à combien estimez-vous votre motivation réelle pour arrêter de fumer, 1 étant le niveau le plus bas et 10 le plus haut ? »

→ Si le client indique une valeur très basse, entre 1 et 3, c’est un fumeur qui n’a pas l’intention d’arrêter. L’entretien peut alors être interrompu, en disant : « Vous ne semblez pas vraiment prêt à arrêter de fumer pour le moment. Si vous changez d’avis plus tard, je pourrai volontiers répondre à d’éventuelles questions et vous apporter mon soutien. » Proposez une brochure.

→ Si le client se situe entre 4 et 7, il réfléchit à un arrêt. Demandez pour quelles raisons il n’a pas donné une valeur plus basse : « Vous avez avancé le chiffre de 5, mais pourquoi pas 2 ? » Cela le pousse à aborder les motifs en faveur de l’arrêt. Exemples : « Parfois en montant les escaliers, je suis très essoufflé. Dans ces moments-là, je pense à arrêter », « Les cigarettes coûtent cher » ou « Mon mari est cardiaque, cela m’embête de fumer à côté de lui ». Ces affirmations sont à reformuler afin de les renforcer. Dites par exemple : « Vous vous inquiétez donc de souffrir d’un manque d’oxygène provoqué par l’usage du tabac ? » Ceci lui permet d’entendre encore une fois les arguments qu’il a lui-même énoncés et qui sont en faveur d’un arrêt du tabagisme. Ensuite, tout dépend du temps que vous pouvez lui consacrer, si le client est pressé, pas réceptif… Si vous avez le temps, questionnez son ambivalence (voir ci-dessous). Sinon, interrompez l’entretien en précisant : « Je me tiens volontiers à votre disposition pour le jour où vous vous déciderez à arrêter. »

→ Si le client annonce une valeur entre 8 et 10, sa motivation est très élevée. Il souhaite de toute évidence arrêter de fumer. Vous pouvez donc discuter avec lui du soutien dont il souhaite bénéficier.

Questionner l’ambivalence du fumeur

→ Essayez de révéler d’autres raisons et de discuter des obstacles qui empêchent le client de tenter un arrêt. La question suivante peut être posée : « Que faudrait-il pour que vous indiquiez une valeur plus élevée, comme 9 ou 10 ? » La personne peut alors expliquer pourquoi l’arrêt n’est pas une priorité pour le moment, ou évoquer ses craintes. Il s’agit de sonder son ambivalence, c’est-à-dire peser les avantages et les inconvénients pour chacune des deux situations : fumer et arrêter de fumer. Vous pouvez l’aider en demandant : « Qu’est-ce que vous aimez dans le fait de fumer ? » et « Quels sont les inconvénients liés à la cigarette qui vous inquiètent ou vous gênent le plus ? ». Puis, « Que retireriez-vous de l’arrêt ? » et « Quels seraient vos craintes en arrêtant de fumer ? » Mieux vaut éviter en revanche les questions fermées de type « Ne trouvez-vous pas qu’il serait opportun de diminuer ? », « Vous avez peur de grossir en arrêtant ? », etc.

→ Dissipez les éventuelles appréhensions afin que le client puisse trouver la motivation nécessaire à l’arrêt. S’il vous avoue avoir peur de grossir, répondez factuellement : « Il est possible d’arrêter de fumer sans prendre de poids, en se faisant aider et en mangeant mieux. »

À l’inverse, évitez de conseiller ou fournir des solutions, de lui dire ce qu’il doit faire, d’argumenter, de trop rassurer, de changer de sujet, de critiquer, etc.

→ À ce stade, vous pouvez donner directement des conseils : « Savez-vous qu’il existe des aides pour arrêter de fumer et que je suis là pour vous accompagner ? »

La décision est prise

Encourager

Félicitez la décision d’arrêt en valorisant toujours ses bienfaits : « C’est une excellente résolution, bénéfique pour votre santé », « Savez-vous que certains effets sont visibles dès les premières heures, comme la baisse de la tension artérielle et du rythme cardiaque ? », « Vous allez retrouver le goût, l’odorat et vos capacités respiratoires après quelques jours seulement », etc.

Prendre date

Profitez de la motivation et proposez un premier entretien d’accompagnement au plus tôt. Remplissez une fiche de suivi d’aide à l’arrêt du tabac disponible sur cespharm.fr pour entériner la démarche.

« Je veux des substituts nicotiniques »

→ Montrez-vous pro. Proposez dans tous les cas un test d’évaluation de la dépendance de Fagerström (voir encadré p.53). « Nous allons prendre quelques minutes pour déterminer si des substituts sont nécessaires et à quel dosage. Plus on s’approche de vos besoins en nicotine, moins vous ressentirez le manque. »

→ Jouez franc-jeu. Inutile de promettre la lune, les substituts nicotiniques soulagent les symptômes de manque en apportant de la nicotine, mais le volet comportemental, comme le deuil d’une « béquille » quotidienne, est parfois difficile à surmonter. Oubliez les formules « magiques » de type « Avec un patch, ce sera facile », « Dès demain, vous vous sentirez libéré », mais présentez plutôt leurs avantages : « Ils apportent une aide démontrée, ils limitent les envies irrépressibles de fumer et permettent de doubler le taux d’abstinence tabagique à six mois. »

→ Adaptez votre discours. Résistez à la tentation des conseils comportementaux « universels » qui ne conviennent pas forcément à tout le monde : jeter le paquet de cigarettes, le cendrier, arrêter l’alcool, ne plus sortir, etc. S’ils peuvent être judicieux, ce n’est qu’après avoir sondé les besoins individuels : « Comment envisagez-vous les premiers temps sans tabac, allez-vous changer vos habitudes ? »

→ Ne faites pas d’économie en conseil. Nombre de fumeurs ont déjà essayé un traitement de substitution nicotinique avec plus ou moins de succès, sans parfois l’appliquer correctement, ôtant le patch après avoir craqué pour une cigarette, mâchant les gommes comme des chewing-gums, n’osant pas associer un patch et des gommes quand l’envie devient irrépressible, etc. Sondez les connaissances par une question ouverte : « Que savez-vous de l’utilisation de ces gommes ? », « Que pouvez-vous faire lorsque vous avez très envie de fumer ? », etc.

→ Écoutez et rassurez. Aux inévitables préoccupations telles que « Je risque de grossir ? », « J’ai peur de rechuter ? », répondez sans dramatiser ni minimiser : « Oui, une prise de poids de quelques kilos est possible, mais souvent passagère », « Oui, une rechute n’est pas exclue, mais fait partie du processus d’arrêt total », etc.

→ Suivez de près. Proposez un rendez-vous après 48 ou 72 heures pour réévaluer le dosage et encourager la motivation, puis régulièrement. Impliquez la personne pour établir une relation de confiance : « D’ici là, notez si vous dormez bien, si vous avez mal à la tête, envie de fumer de façon impérieuse, etc. »

→ Valorisez les progrès. « Un mois sans tabac ? Je vous félicite ! »

« Je veux vapoter »

→ Ne découragez pas. Même si la cigarette électronique, faute de données et de recul, ne peut être considérée comme un moyen efficace et sûr pour aider à défumer, elle a sa place dans la stratégie, y compris dans le cadre des consultations de tabacologie. Si un fabricant d’e-liquide demandait une AMM, elle pourrait un jour arriver en officine. L’arrêt du tabac étant une priorité, les sociétés savantes et la Haute autorité de santé recommandent de ne pas décourager son utilisation. Mieux vaut rester factuel : « Nous manquons de recul quant à ce moyen d’arrêter de fumer, mais si c’est votre choix, il semble être préférable au tabac. » Rappelez qu’il existe des solutions validées comme les substituts nicotiniques, la varénicline et le bupropion.

→ Relayez les données prouvées. La toxicité potentielle du vapotage, son efficacité et les mesures à respecter pour limiter ses risques font l’objet de publications par les sociétés savantes (lire Décryptage p. 13) : « Je vais tout de même vous donner quelques conseils fondés sur les dernières avancées scientifiques. »

→ Accompagnez. Proposez un soutien par des substituts nicotiniques afin de limiter le recours à la cigarette électronique ou de supplémenter lorsque le taux de nicotine est insuffisant, notamment chez les vapo-fumeurs : « L’arrêt du tabac complet est plus efficace pour votre santé. Si le vapotage ne suffit pas, je vous conseille un apport supplémentaire de nicotine par le biais de patchs ou de formes orales. »

(1) « Arrêter de fumer, bonnes pratiques en officine », syllabus (résumé de cours) rédigé par le Centre de développement scientifique des pharmaciens et le Fonds fédéral de lutte contre le tabagisme belge.

Où s’informer sur l’arrêt du tabac ?

La plupart des outils, dont le test de Fagerström, sont disponibles sur pro.tabac-info-service.fr, cespharm.fr, santepubliquefrance.fr, respadd.org. Le test de Fagerström peut être simplifié en deux questions.

1. Combien de cigarettes fumez-vous par jour ?

• 10 ou moins : 0

• 11 à 20 : 1

• 21 à 30 : 2

• 31 ou plus : 3

2. Dans quel délai après le réveil fumez-vous votre première cigarette ?

• Moins de 5 minutes : 3

• 6 à 30 minutes : 2

• 31 à 60 minutes : 1

• Après plus de 1 heure : 0

Interprétation selon les auteurs du test :

→ 0 à 1 : pas de dépendance ;

→ 2 à 3 : dépendance modérée ;

→ 4 à 6 : dépendance forte.

Fumeurs et arrêts en chiffres

• Parmi les 18 à 75 ans, 29,8 % des hommes et 24,2 % des femmes fument tous les jours. Provence-Alpes-Côte d’Azur (32,2 %), Occitanie (30,3 %) et Grand-Est (30,1 %) sont les régions qui comptent le plus de fumeurs quotidiens, versus 21,3 % en Île-de-France et 23 % dans les Pays-de-la-Loire.

• 25 % des jeunes de 17 ans fument quotidiennement en 2017, en légère baisse par rapport à 2014 où ils étaient 32 % à fumer.

• Vente de traitements de substitution en pharmacie : 3 413 896 « patients traités » en 2018, au lieu de 2 726 417 en 2017, soit un quart de plus.

• www.tabacinfo-service.fr : 50 593 appels en 2018 et 5 266 855 visites sur le site, soit un tiers de plus qu’en 2017 ; application mobile téléchargée 317 878 fois en 2018, dont 30 % pendant les mois d’octobre et novembre, au moment de l’opération #MoisSansTabac.

Source : « Tabagisme et arrêt du tabac en 2018 », Observatoire français des drogues et des toxicomanies (OFDT), février 2019.