L’allergie saisonnière de Matthieu R.

Ce que je dois savoir

Législation

L’ordonnance ne présente pas de problème.

Contexte

C’est quoi ?

• La rhinite allergique saisonnière est déclenchée par l’inhalation de pollens d’arbres ou de graminées. Bénigne mais parfois très gênante, elle se manifeste par des symptômes peu spécifiques : éternuements, démangeaisons, écoulements et/ou obstructions nasaux, avec souvent des signes de conjonctivite, irritations, larmoiements, picotements oculaires, et parfois une toux.

• Les symptômes, plus ou moins sévères, retentissent souvent sur la qualité de vie avec fatigue, sommeil perturbé… Survenant en fonction de la pollinisation des végétaux en cause, ils sont intermittents (< 4 jours par semaine ou 4 jours par semaine ou > 4 semaines consécutives)(1).

• Le diagnostic est établi par le caractère « saisonnier » des symptômes qui réapparaissent à peu près toujours à la même période ou lors de circonstances les exacerbant (balade à la campagne…). Fréquemment associées à une rhinite allergique, les pathologies atopiques, asthme, dermatite atopique, sont recherchées.

• Un bilan allergologique avec tests cutanés (prick tests) peut être réalisé par l’allergologue pour identifier les pollens responsables et engager une désensibilisation après avoir interrompu tout antihistaminique plusieurs jours avant pour ne pas fausser les tests.

Quelle prise en charge ?

• Diminuer l’exposition aux pollens (voir Les gestes d’éviction, page ci-contre) est possible mais leur éviction n’est pas réaliste.

• Des traitements symptomatiques au cas par cas selon l’intensité des signes : antihistaminique H1 oral ou par voie nasale si les symptômes sont légers à modérés ; corticoïde nasal en monothérapie en cas de symptômes modérés à sévères ; corticoïde et antihistaminique par voie nasale si le corticoïde local ne suffit pas(1).

• Les signes oculaires sont pris en charge par des anti-H1 ou des cromones en collyre, ces derniers durant plusieurs mois si nécessaire du fait d’une bonne tolérance. Ils sont également améliorés par les corticoïdes par voie nasale.

• L’éducation thérapeutique est importante. Le traitement se prend dès le début des symptômes, sans arrêt jusqu’à la fin de la période pollinique pour être efficaces, ce que ne fait pas Matthieu R. par crainte des effets indésirables.

Objectifs

Cette ordonnance vise l’amélioration des symptômes et de la qualité de vie du patient.

Médicaments

Azélastine et fluticasone (Dymista)

Association d’un anti-H1, l’azélastine, et d’un corticoïde, la fluticasone, à l’action synergique. L’anti-H1 diminue la synthèse et la libération des médiateurs de la réaction allergique, dont l’histamine et les leucotriènes ; par voie nasale, son action en 15 minutes diminue les symptômes nasaux (prurit, rhinorrhée, éternuements), mais sans effet sur les signes oculaires. Le corticoïde exerce une action anti-inflammatoire puissante sur les signes nasaux, y compris l’obstruction, et oculaires. Sa pleine action peut se faire attendre 3 à 4 jours.

Cromoglicate de sodium (Cromabak)

Cet antiallergique non antihistaminique stabilise les membranes des mastocytes et diminue la libération de médiateurs inflammatoires.

Bilastine (Bilaska)

La bilastine, anti-H1 non sédatif, dénuée d’affinité pour les récepteurs muscariniques où se fixe l’acétylcholine, agit sur les symptômes nasaux et oculaires.

Ce que je dis au patient

J’ouvre le dialogue

« Ce traitement agit sur tous les symptômes de l’allergie. Vous allez ressentir une nette amélioration » abordent le contexte. « Combien de temps dure votre période d’allergie d’habitude ? » et « Qu’a dit l’allergologue ? » font le point sur la durée du traitement et de son adaptation éventuelle par le patient.

J’explique le traitement

Mécanismes d’action

• Dymista : ce spray nasal associe un antihistaminique qui agit vite et localement pour diminuer les signes de la rhinite, et un corticoïde dont l’action est plus progressive mais plus puissante car il agit aussi sur les signes oculaires.

• Cromabak : le collyre exerce une légère action anti-inflammatoire locale qui complète celle de Dymista.

• Bilaska : l’anti-H1 oral agit globalement sur les symptômes. Proposé « si besoin », il complète le traitement, le temps qu’il soit pleinement efficace ou lors de périodes d’exacerbation.

Effets indésirables

• Dymista : épistaxis, dysgueusie (goût désagréable), céphalées, irritations ou sécheresse nasale. Peu fréquents : bouche sèche, fatigue et somnolence liées à l’anti-H1. Les effets systémiques potentiels du corticoïde peuvent survenir à doses supra-thérapeutiques prolongées : hyperactivité, troubles du sommeil, anxiété, dépression, inhibition de la fonction surrénalienne… Une vision floue liée au corticoïde fait rechercher une cataracte ou un glaucome.

• Cromabak : gêne visuelle passagère possible. Pas de conservateurs potentiellement irritants.

• Bilaska : somnolence, céphalées, sensation de fatigue, troubles digestifs possibles.

Mode d’administration

• Dymista : retourner plusieurs fois le flacon durant 5 secondes avant chaque usage. Pulvériser après mouchage dans chaque narine, l’autre maintenue bouchée, tête vers le bas pour limiter le goût amer dans l’arrière-gorge. Diriger le spray vers les cornets ou l’oreille avec l’autre main pour limiter les irritations et épistaxis.

• Cromabak : instiller dans chaque œil à intervalles réguliers dans la journée, après lavage des mains ; éviter le contact du flacon avec l’œil. Noter sa date d’ouverture. Le jeter après 8 semaines.

• Bilaska : à avaler en cas de besoin, 1 heure avant ou 2 heures après toute nourriture ou jus de fruits qui réduit de 30 % la biodisponibilité, comme la prise de pamplemousse à éviter.

J’accompagne

Le traitement

• L’observance. La prise régulière de Dymista et Cromabak est indispensable, au risque d’une persistance des symptômes et d’un abandon du traitement considéré à tort comme inefficace. Rassurer sur les effets indésirables de Dymista, à différencier de ceux des corticoïdes oraux car il y a peu de risque de passage systémique si les posologies sont respectées. Suivre les conseils de pulvérisation pour diminuer les effets indésirables locaux possibles (voir ci-dessus).

• Attention à la somnolence. Bien que rare, elle est possible avec Dymista et Bilaska. Éviter l’alcool qui majore ce risque.

Les gestes d’éviction

Aérer les pièces tôt ou tard le soir. Porter des lunettes en extérieur et un masque, surtout en cas de vent. Rincer cheveux et visage en rentrant chez soi, quitter les vêtements portés et les laisser hors de la chambre. En voiture, rouler vitres fermées.

Vente associée

Un spray d’eau de mer (Sterimar Nez allergique, Humer Hygiène du nez, Physiomer Jet dynamique…) avant de pulvériser Dymista nettoie le nez et améliore l’efficacité du spray nasal.

(1) Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines-2016 revision.

Prescription

Dr A., allergologue

Matthieu R. 30 ans, 1,80 m, 72 kg

Le 2 avril 2024

Ordonnance

• Azélastine chlorhydrate 137 µg + fluticasone propionate 50 µg (Dymista) suspension pour pulvérisation nasale 1 pulvérisation dans chaque narine 2 fois par jour.

• Cromoglicate de sodium (Cromabak) collyre

1 goutte 3 à 6 fois par jour dans chaque œil.

• Bilastine (Bilaska) cp 20 mg

1 cp par jour si besoin.

À renouveler 2 fois.

Matthieu R. me demande

« L’allergie peut-elle provoquer une sécheresse oculaire ? J’ai l’impression d’avoir des grains de sable dans les yeux en permanence… »

C’est possible. Une sécheresse oculaire peut être associée à une conjonctivite allergique, d’autant plus si vos yeux sont par ailleurs soumis à des facteurs aggravant l’irritation, comme les écrans, qui diminuent notamment le clignement des paupières. Il existe des collyres comme Aqualarm U.P, Théalose, Idryline, Dulcilarmes, Vismed… qui pallient cette sécheresse et que vous pourriez mettre le soir au coucher, par exemple, ou à distance de Cromabak.

Info+

→ Les anti-H1 anticholinergiques, sédatifs et exposant à des effets indésirables tels que risque de rétention urinaire, constipation, sécheresse buccale…, ne sont pas recommandés dans la rhinite allergique.

→ Les cromones (cromoglycate de sodium) par voie nasale (Alairgyx, Cromorhinol) ne sont plus remboursées dans la rhinite allergique car moins efficaces.