Remboursement des préparations magistrales : le SN2P tire la sonnette d’alarme

« Nous constatons des difficultés persistantes concernant la prise en charge des préparations magistrales, notamment dans les cas de ruptures d’approvisionnement ou pour le traitement de pathologies rares », s’inquiète Gurvan Helary, président du SN2P. Pour faire face à la situation, son syndicat a adressé le 18 juin dernier un courrier aux caisses primaires d’assurance maladie (CPAM), à la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam), à l’Ordre national des pharmaciens, aux ordres régionaux ainsi qu’aux syndicats de pharmaciens. Fruit d’un travail juridique approfondi, ce document vise à clarifier les règles de remboursement des préparations magistrales afin de garantir l’accès aux soins pour tous les patients et la juste rétribution des officines.

Des refus de prise en charge souvent infondés

Par l’intermédiaire de l’avocate représentant ses intérêts, le SN2P dénonce des refus de prise en charge infondés, les caisses d’assurance maladie invoquant fréquemment des « anomalies présumées » ou des « dépenses injustifiées », même lorsque les prescriptions respectent les critères légaux et thérapeutiques.

Pour être remboursée, une préparation magistrale doit répondre à plusieurs critères définis par le Code de la santé publique (CSP) et le Code de la sécurité sociale (CSS). Lorsqu’ils sont remplis, les préparations sont remboursables « par principe », sauf exceptions prévues par l’article R.163-1 du CSS, peut-on lire dans le document. De plus, la jurisprudence considère que la présence sur l’ordonnance de la mention « prescription à but thérapeutique en l’absence de spécialités équivalentes disponibles » justifie « à elle seule la facturation à l’Assurance maladie par la pharmacie concernée ».

Rupture ou tensions d’approvisionnement : la mention du prescripteur suffit

Le courrier du SN2P rappelle également les conditions spécifiques de prise en charge des préparations magistrales en cas de rupture ou de tensions d’approvisionnement. Lorsqu’un médicament d’intérêt thérapeutique majeur (MITM) ou un médicament « non MITM » habituellement pris en charge est concerné, même en l’absence de recommandation de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), l’apposition par le prescripteur de la mention « prescription à but thérapeutique en l’absence de spécialités équivalentes disponibles » doit suffire à garantir le remboursement de la préparation.

Ce principe est d’autant plus valable que les critères de l’article R.163-1 du CSS sont généralement remplis dans ce cas : l’objectif thérapeutique et l’intérêt de santé publique sont avérés s’agissant d’un médicament habituellement pris en charge, et l’absence d’alternative découle « intrinsèquement » de la rupture d’approvisionnement.

Pourtant, certaines caisses ont pu refuser la prise en charge de préparations d’amoxicilline, de flécaïne ou de prednisone, au motif « fallacieux et juridiquement infondé » d’une absence de « rupture de stocks », alors même que l’ANSM parle indifféremment de « pénurie », de « tensions d’approvisionnement » ou de « ruptures ». Dès lors que l’Agence autorise explicitement le recours aux préparations magistrales dans ses recommandations, l’ouverture du droit au remboursement doit être automatique, martèle le SN2P.

Donner pleine mesure au principe d’égalité d’accès aux soins

Dans ses conclusions, le syndicat appelle à une « uniformisation des pratiques sur tout le territoire ». Il serait en effet discriminatoire au regard du principe d’égal accès aux soins que certaines caisses isolées refusent de rembourser leurs assurés quand d’autres le font.

Le SN2P espère que ce rappel des critères de prise en charge des préparations magistrales mettra fin aux « dérives » et aux « irrégularités abusives », et attend des « correctifs immédiats » de la part des caisses, notamment pour les patients atteints de maladies rares pour qui les préparations magistrales sont souvent « incontournables ».

En outre, le courrier adressé aux différentes parties prenantes souligne qu’en cas de contentieux la saisine du tribunal suspend l’exécution de la récupération des sommes par les caisses, un principe « trop souvent mis à mal ».