Bien gérer le tiers payant pour éviter les rejets et impayés

« Environ 80 % de la rémunération des pharmaciens dépend de l’Assurance maladie. La gestion du tiers payant constitue donc un enjeu essentiel, surtout quand on sait que le taux de rejet moyen dans les officines oscille entre 2 et 3 %. Dans une pharmacie qui fait 2 M € de chiffre d’affaires (CA), les impayés peuvent représenter une somme comprise entre 40 000 et 60 000 € », rappelle Stéphane Flandrin, président de Santé Pros, une société spécialisée dans la gestion déléguée du tiers payant.

S’appuyer sur son LGO et/ou un logiciel dédié au tiers payant

Pour optimiser ce poste, qui représente aussi une charge de travail conséquente, il faut commencer par exploiter le potentiel des logiciels de gestion d’officine (LGO). « Id. englobe un module qui permet d’acquérir les droits Assurance maladie obligatoire (AMO) via les téléservices mis à disposition par l’Assurance maladie, ainsi que les droits Assurance maladie complémentaire (AMC) à travers deux normes d’échange, VisioDroits et TP3G. Celles-ci garantissent au pharmacien qu’il interroge le bon organisme de complémentaire santé, souligne Raynald Martino, directeur commercial et marketing pharmacie France de Pharmagest. Il offre également la possibilité de procéder à la tarification des parts AMO et AMC, avec garantie de paiement pour la part complémentaire, mais aussi de générer et d’envoyer les feuilles de soins électroniques (FSE), enfin de suivre les règlements et les rejets, dès qu’un dossier s’affiche en anomalie. Toutes ces fonctionnalités sont entièrement automatisées… » Il est également possible de s’appuyer sur un logiciel spécialisé dans la gestion du tiers payant comme Kabeo. Conçu par l’éditeur Kozea Group, il permet de suivre en temps réel l’avancement des dossiers, de réduire le temps consacré à la gestion des rejets et de corriger les erreurs au comptoir. « Grâce à son interconnexion entre le LGO et le concentrateur, ce logiciel, utilisé par notre propre équipe de gestionnaires de tiers payant, remonte et synthétise toutes les données d’impayés sur un tableau de bord, explique Philippe Donadieu, le président fondateur de Kazeo Group. Kabeo permet de visualiser le niveau d’impayés avant et après retraitement, le nombre et le montant des factures retraitées, ainsi que l’évolution mois par mois du volume de rejets. Le pharmacien peut ainsi mesurer si sa gestion s’améliore ou se dégrade. » Le logiciel gère également le planning des appels à effectuer auprès de l’Assurance maladie et des organismes complémentaires, et crée automatiquement les courriers de relance aux caisses ou aux patients qui peuvent être envoyés par mail ou sous enveloppe. Une trentaine de pharmacies ont adopté Kabeo, qui est facturé 29,90 € HT par mois.

Faire appel à un prestataire spécialisé

Autre piste pour améliorer le pilotage de la gestion du tiers payant : la délégation. « Il y a quelques années, nous avions effectué une étude qui montrait que 65 % des titulaires rencontraient des difficultés dans la gestion du tiers payant et 96 % étaient désireux de réduire le temps passé à cette tâche jugée beaucoup trop chronophage, confie Philippe Donadieu. Selon une enquête réalisée, cette fois, par l’Union des syndicats de pharmaciens d’officine (USPO), il ressortait que le coût caché annuel de la gestion du tiers payant était compris entre 13 246 €, quand il était effectué par un préparateur, et 28 601 € par un pharmacien. À l’heure où les officines sont confrontées à des pénuries de personnel, qui les incitent à concentrer leurs diplômes au comptoir, de plus en plus de titulaires font le choix de la délégation. » Le pack Santé Gestion proposé par Santé Pros démarre toujours par une phase d’audit. « Nous commençons par déterminer le volume des rejets et le montant des encours, sur les deux dernières années, afin de proposer au titulaire un dispositif adapté à son besoin. Lequel inclut toujours un binôme constitué d’un expert tiers payant et d’un gestionnaire de la relation client, explique Xavier Payebien, le directeur commercial et technique de Santé Pros. Nos experts se chargent ensuite, pour le compte des pharmacies, de traiter et de relancer les factures non réglées auprès des organismes payeurs, de relancer les patients par courrier et de mettre à jour le tableau de bord pour que le titulaire puisse avoir une vision claire de l’état de ses factures, sur son espace. Ils pilotent également les rejets et les indus en identifiant les motifs et en relançant les organismes concernés. La prestation inclut, enfin, un suivi et un coaching régulier par notre gestionnaire de relation client. »

Santé Pros propose deux services complémentaires. Le premier, Santé Bank, se charge d’effectuer le rapprochement bancaire entre les virements reçus des organismes payeurs (Assurance maladie et mutuelles) et les décomptes des règlements. « Chez les clients qui ont adopté cette solution, nous nous sommes aperçus que 2 % des écritures de paiement n’étaient pas créditées sur le compte de la pharmacie. D’où l’intérêt d’effectuer ce rapprochement bancaire », confie Xavier Payebien. Coût du service : 27 € HT par mois. Et pour les pharmacies qui souhaitent sécuriser la gestion de ce poste, Santé Pros préconise la solution Avance Santé. « Grâce à un partenariat avec le groupe BPCE, ce service, facturé 99 € HT par mois, garantit au titulaire d’être payé à J + 1 sur l’ensemble de ses factures télétransmises. Il reçoit un règlement unique par jour pour l’ensemble des FSE télétransmises la veille, sous réserve que ses flux tiers payant soient domiciliés dans un établissement du groupe BPCE. Cela évite les agios et une facturation à la FSE », souligne le directeur commercial.

Les vertus de la délégation

Chez Kozea Group, le service Backoffice propose, lui aussi, de prendre en charge l’intégralité de la gestion du tiers payant, chaque pharmacie se voyant attribuer deux gestionnaires dédiés, un principal et un secondaire. « Pour piloter à distance le tiers payant d’une officine, nous disposons d’une carte de personnel autorisé (CPA) qui nous permet d’avoir la main sur les différents systèmes et logiciels des concentrateurs et des mutuelles, ainsi que sur le LGO de la pharmacie, détaille Philippe Donadieu, avant de rappeler toutes les vertus de la délégation. Elle permet d’abord de diminuer les encours avec un taux moyen d’impayés qui est, chez nous, inférieur à 1 %, alors que la moyenne en France tourne autour de 3 %. La pharmacie voit également le nombre de ses litiges diminuer et réalise, en même temps, des gains de productivité, ainsi qu’une économie sur sa masse salariale. Conclusion : le recours à la délégation coûte toujours moins cher et reste plus efficace que d’affecter un pharmacien ou un préparateur à la gestion du tiers payant. »

Stéphane Flandrin (Santé Pros) ajoute également que « la délégation a aussi un impact direct sur l’équilibre financier de la pharmacie. Avec notre service, on estime qu’une officine gagne huit jours de trésorerie supplémentaire sur une année. » En fonction du volume de rejets et du montant des encours impayés, le service Santé Gestion est facturé entre 250 et 1 400 € HT par mois. Chez Kozea Group, 250 officines ont délégué la gestion de leur tiers payant à Backoffice pour un abonnement moyen de 300 € HT par mois.