Antimigraineux chez l’adulte : soulager, la priorité

L’objectif du traitement de crise est de faire disparaître la céphalée, le plus rapidement possible, avec un soulagement significatif ou total dans les deux heures suivant la prise et sur une durée de 24 heures. Le traitement de fond, lui, a vocation à réduire de moitié le nombre de crises en cas de migraine épisodique, ou d’au moins 30 % en cas de forme chronique, afin de diminuer la consommation médicamenteuse et d’améliorer la qualité de vie.

Les traitements de la crise

En première intention, le traitement de la crise fait appel à certains anti-inflammatoires non stéroïdiens ou AINS (ibuprofène, kétoprofène, naproxène) et aux triptans (almotriptan, élétriptan, frovatriptan, naratriptan, rizatriptan, sumatriptan et zolmitriptan), mais aussi à l’acide acétylsalicylique ou au paracétamol, avec ou sans métoclopramide. Les dérivés ergotés (dihydroergotamine, ergotamine + caféine) sont quant à eux utilisés en ultime recours, et les opiacés n’ont pas de place dans la migraine. Le choix du traitement tient compte de l’intensité de la crise, des effets indésirables, des contre-indications (grossesse) et du risque d’abus médicamenteux. Mais quel qu’il soit, il doit toujours débuter dans l’heure qui suit l’apparition des symptômes, à une posologie et une voie d’administration adéquates (en cas de vomissements, préférer une forme orodispersible, voire un spray nasal). En cas de crise légère, un AINS, et l’ajout d’un triptan si la réponse est insuffisante après une heure, est recommandé. Dans une crise modérée à sévère, c’est l’inverse. Ainsi, en cas d’aura, un AINS est recommandé dès la survenue des symptômes, suivi d’un triptan quand la céphalée débute. Depuis octobre 2023, le rimégépant (non remboursé), premier représentant des gépants, antagonistes des récepteurs du CGRP (calcitonin gene-related peptide), est disponible en ville sur prescription médicale. Ce médicament est indiqué dans la crise avec ou sans aura, et en traitement de fond de la migraine épisodique chez les adultes qui présentent au moins quatre crises de migraine par mois, n’est pas remboursé. Dans la mesure du possible, les traitements de la crise doivent être limités à huit jours par mois afin d’éviter le risque de céphalées secondaire à une surconsommation de médicaments. L’efficacité est évaluée après trois crises.

Les traitements de fond

Dès que la fréquence et l’intensité des crises handicapent le quotidien, et pour éviter un recours abusif aux traitements de crise (plus de six à huit prises mensuelles depuis trois mois, même efficaces), un traitement de fond est indiqué. La stratégie s’appuie en première intention sur deux bêtabloquants (propranolol, métoprolol) ayant l’autorisation de mise sur le marché dans cette indication, ou en cas de contre-indication, sur l’amitriptyline ou sur le topiramate. Pour rappel, au regard du risque tératogène, le topiramate relève d’une prescription initiale par un spécialiste. L’oxétorone et le pizotifène font partie des alternatives en cas de contre-indication aux molécules de première intention. En dernier recours, la flunarizine peut être utilisée sur une période n’excédant pas six mois. À noter qu’en l’absence de réponse après huit semaines, le traitement sera arrêté. En cas d’échec à au moins deux traitements de fond, la Haute Autorité de santé préconise un anticorps monoclonal anti-CGRP ou la toxine botulinique A (TBA) en cas de migraine sévère (≥ 8 jours/mois). Toutefois, l’accès à ses thérapeutiques reste limité par manque de praticiens formés à l’injection de TBA, complexe dans ce contexte, et par l’absence de remboursement des anti-CGRP en ville (Ajovy^® et Emgality^®, sur prescription d’un neurologue, disponibles directement auprès du laboratoire) ou dans des conditions très restreintes à l’hôpital. L’effet du traitement de fond est évalué après trois mois, en s’assurant de la bonne observance. En cas d’efficacité, il est poursuivi pour une durée de six à douze mois, puis diminué progressivement, et éventuellement repris si une augmentation de la fréquence des crises est rapportée. Si des crises réapparaissent six à douze mois après l’arrêt d’un traitement de fond qui s’est avéré efficace, celui-ci peut alors être réinstauré.

Le risque de céphalées chroniques quotidiennes (CCQ)

Par un mécanisme non encore élucidé, les CCQ correspondent à un trouble auto-entretenu en lien avec la prise régulière d’antalgiques ou d’antimigraineux. Au comptoir, il faut l’évoquer lorsqu’un patient se plaint de céphalées non migraineuses qui durent plus de quatre heures par jour, et qui surviennent plus de quinze jours par mois, depuis plus de trois mois. Ou si le patient prend un antalgique de palier I plus de quinze jours par mois depuis plus de trois mois, ou un traitement ergoté ou un triptan plus de dix jours par mois. Invitez-le alors à tenir un agenda des douleurs et des prises médicamenteuses, y compris ceux sans ordonnance, et de consulter. Le traitement des CCQ consiste en un arrêt plus ou moins progressif des antalgiques ou antimigraineux, en tenant compte du profil psychologique du patient.