“J’ai du mal à aller à la selle” : quels conseils pour le patient constipé ?

Je questionne

Préciser la demande

« Depuis quand perdure le trouble ? » ou « Avez-vous changé votre alimentation ou vos habitudes de vie récemment ? », permettent de rechercher une cause récente et transitoire à la constipation. « Pour qui est-ce ? » ou « Êtes-vous enceinte ? », guident sur le choix du produit à proposer.

Rechercher certains critères

« Prenez-vous des médicaments en ce moment ? » ou « Votre traitement a-t-il été modifié ? », aident à identifier une cause iatrogène et à orienter le conseil en attendant un avis médical.

« Les épisodes de constipation ont-ils tendance à récidiver ? », « Alternent-ils avec des épisodes de diarrhée ? », « Conservez-vous votre appétit ? » permettent de détecter des signes de gravité.

Le contexte

La fréquence d’émission des selles varie d’une personne à l’autre. D’où une définition large de la constipation : moins de trois selles par semaine selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Plus généralement, le critère sera une plus faible fréquence des selles par rapport à ce qui est habituel et/ou des selles dures ou difficiles à évacuer. Une constipation chronique est définie par des troubles évoluant depuis au moins six mois.

• Causes. Des modifications brutales de l’alimentation avec réduction de l’apport en fibres ou des changements dans les habitudes de vie (voyage, immobilisation, manque d’intimité…) sont souvent à l’origine de ces troubles. Le sexe féminin, l’état de grossesse et un âge avancé sont des critères associés à une plus grande fréquence de la constipation. Des pathologies (maladie de Parkinson, hypothyroïdie, sclérose en plaques…) ou des médicaments (opiacés, fer, anticholinergiques…) peuvent parfois être responsables d’un dysfonctionnement du transit.
• Complications. Peu fréquentes et survenant à moyen ou long terme : une aggravation de la maladie hémorroïdaire ou un fécalome (agrégat de selles dures et sèches).

J’évalue

La constipation est un symptôme très fréquent, à l’origine de ballonnements ou parfois de douleurs abdominales, qui reste le plus souvent sans gravité. La prise en charge est du ressort de l’équipe officinale en l’absence de signes d’alerte : constipation persistante malgré une prise en charge, amaigrissement, suspicion d’un effet iatrogène, alternance d’épisodes de diarrhées et de constipation, sang dans les selles.

Je passe en revue

Laxatifs de première intention

Respectant au mieux la physiologie du transit intestinal, les laxatifs « doux » sont ceux qui provoquent le moins d’effets indésirables lorsque les modalités de prise et les restrictions d’emploi sont respectées.

Laxatifs osmotiques. On distingue les polyols, qui sont des sucres (lactulose et lactilol présents dans Duphalac, Importal…), et les macrogols ou polymères de polyéthylène glycol (que l’on retrouve dans Transipeg, Forlax, DulcoSoft…).

Mode d’action : tous agissent en hydratant les selles via un appel d’eau dans la lumière intestinale. Les polyols font l’objet d’une fermentation par la flore bactérienne colique, ce qui induit davantage de ballonnements voire de douleurs abdominales qu’avec les macrogols. Ces derniers sont en outre considérés comme plus efficaces, avec un délai d’action de 24 à 48 heures après la première prise.

En pratique : prise possible à partir de 6 mois. En une fois le matin pour les macrogols, ou en plusieurs prises dans la journée pour les autres molécules et selon l’âge du patient. Les ballonnements sont limités par une augmenta­ tion progressive des doses. Un surdosage expose à un risque de diarrhées et de troubles hydroélectrolytiques.

Laxatifs de lest. Ces fibres, que l’on trouve dans l’alimentation, se divisent en deux catégories : insolubles et solubles. Les fibres insolubles sont présentes en grande quantité dans le son de blé. Parmi les fibres solubles, figurent les pectines de fruits (présentes dans Ergyfibral, Laxeov, Forté Digest Cubes Transit…), les prébiotiques tels que l’inuline, les fructo-oligosaccharides, la gomme de guar (que l’on retrouve dans OptiFibre et Transibiane, et en association à des probiotiques dans Probiolog Transit…) et l’ispaghul ou psyllium. L’ispaghul occupe une place particulière car c’est la seule fibre utilisée à la fois comme médicament (sous le nom de Spagulax) et comme complément alimentaire (dans Superdiet Psyllium Blond, Arkogélules Bio Ispaghul ou Transit facile, par exemple).

Mode d’action : ces laxatifs agissent en se gonflant d’eau et en augmentant le volume des selles. Le délai d’action est de 24 à 72 heures. L’ispaghul est plus efficace et mieux toléré que les fibres insolubles, lesquelles induisent parfois un inconfort abdominal, et que les autres fibres solubles, car il génère moins de gaz et de ballonnements.

En pratique : Spagulax est réservé à l’adulte mais certains compléments alimentaires conviennent aux enfants. Chaque prise doit être associée à l’absorption d’un grand verre d’eau et ne doit pas se faire avant le coucher. Décaler les prises d’une heure avec tout autre traitement. Flatulences et ballonnements sont limités par une instauration progressive de la posologie, à répartir en 1 ou 2 prises matin et midi.

Laxatifs de deuxième intention

Laxatifs lubrifiants. À base d’huile de paraffine (du type Lansoÿl, Restrical…), ils ne sont pas métabolisés par l’organisme.

Mode d’action : ils lubrifient les selles, facilitant leur progression et limitant les douleurs lors de leur émission. Leur délai d’action est d’au moins 6 à 8 heures.

En pratique : à partir de 2 ans selon les références. Ils peuvent induire un suintement anal désagréable. Du fait d’une possible fausse route (avec un risque d’inhalation bronchique), ils sont contre-indiqués en cas de troubles de la déglutition et déconseillés chez les patients alités. Pas de prise avant le coucher. À administrer par prudence en dehors des repas, afin d’éviter un risque de malabsorption des vitamines liposolubles (A, D, E, K).

Laxatifs stimulants. Issus de plantes (aloès, bourdaine, rhubarbe, séné, cascara), ce sont des dérivés anthracéniques présentés en mé­dicaments (Pursennide, Modane, Boldoflorine…) ou des molécules de synthèse comme le bisacodyl (Dulcolax et Contalax), le docusate de sodium (Jamylène) et le picosulfate de sodium (Fructines). On les trouve également dans des compléments alimentaires, sous forme de tisanes ou en association avec des fibres.

Mode d’action : ils augmentent la sécrétion d’eau et d’électrolytes dans la lumière intestinale et stimulent les fibres nerveuses responsables du péristaltisme intestinal. Ils agissent en 5 à 12 heures.

En pratique : à partir de 12 ans (voire 6 ans pour certains cas, sur avis médical). Douleurs abdominales et diarrhée fréquentes puis absence de selles possible les jours suivant la prise. Risque de troubles hydro­électrolytiques (dont hypokaliémie) nécessitant des précautions en cas de traitement avec de la digoxine, des médicaments hypokaliémiants ou favorisant des torsades de pointe.

Laxatifs par voie rectale. Cette catégorie regroupe les suppositoires à la glycérine, ceux avec des molécules induisant la libération de gaz carbonique (Eductyl), ou à base de bisa­codyl (Dulcolax) et les lavements.

Mode d’action : ils agissent en stimulant le réflexe de défécation en 5 à 30 minutes.

En pratique : adaptés aux adultes, enfants ou nourrissons, selon les formes et composants. Sensations d’irritation et de brûlure anale pos­sibles. Ils peuvent entraver le réflexe normal d’exonération chez l’enfant.

Je choisis

En priorité : un laxatif doux, osmotique pour une action plus rapide ; de lest pour une action plus physiologique et naturelle possible.

Inconfort important nécessitant une action rapide : laxatif lubrifiant, stimulant ou rectal.

Personnes âgées : laxatif osmotique ou rectal, voire stimulant en cas d’échec.

Grossesse : laxatif doux ou rectal, voire stimulant.

Polymédication : attention aux inter­actions avec les laxatifs stimulants.

Personnes alitées ou ayant des troubles de la déglutition : pas de laxatifs lubrifiants dans ces cas.

J’explique

La constipation étant un symptôme bénin, il n’y a généralement pas urgence à rétablir un transit normal : la prise de laxatifs s’accompagne de rappels des règles hygiénodiététiques.

Je conseille

Utilisation. Durant 7 à 10 jours pour les laxatifs doux. En prise ponctuelle pour les laxatifs de deuxième intention, le temps que les règles hygiénodiététiques produisent leurs effets ou que le laxatif doux agisse. Une à deux prises suffisent souvent pour les laxatifs stimulants ou par voie rectale. Quelques jours sont éventuellement nécessaires pour la paraffine.

Mesures hygiénodiététiques. Augmenter progressivement les apports en fibres. Les aliments les plus riches sont les légumineuses, pruneaux, céréales complètes, oléa­gineux et légumes verts.

Pratiquer une activité physique et une hydratation suffisante sont classiquement recommandées, mais ces mesures ont une efficacité moins bien établie.

Se présenter aux toilettes à heure régulière, en prenant son temps.