L’épisiotomie

De quoi s’agit-il ?

• L’épisiotomie est un acte chirurgical pratiqué par une sage-femme ou un gynécologue-obstétricien au cours de l’accouchement, juste avant l’expulsion du bébé. Elle consiste à inciser la paroi vaginale et les muscles du périnée (voir schéma ci-contre) sur quelques centimètres à l’aide de ciseaux. Une fois que le bébé et le placenta ont été expulsés, le praticien recoud le muscle, le vagin et la peau. Les fils utilisés sont le plus souvent résorbables et tombent généralement dans les dix jours. Ceux qui mettent plus de temps à tomber ou qui gênent peuvent être retirés manuellement par une sage-femme lors du suivi post-accouchement.

• La péridurale (voir Dico+) posée en début de travail rend peu douloureux l’acte d’épisiotomie. Si la patiente n’a pas déjà reçu une péridurale, la douleur est atténuée physiologiquement par la pression exercée par le bébé sur la zone d’incision. Sinon, une anesthésie locale peut être réalisée.

Pourquoi y recourir ?

• L’épisiotomie a pour objectif d’éviter les déchirures graves du périnée lors de l’accouchement, d’une part, et l’apparition d’une incontinence urinaire ou fécale liée à cette déchirure après l’accouchement, d’autre part. C’est en quelque sorte un acte chirurgical « préventif ». Cependant, d’après le rapport1 du Conseil national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) publié en 2005, les études n’ont pas permis de démontrer de réels bénéfices. Cette absence de bénéfice prouvé a contribué à une évolution des pratiques et à une utilisation plus raisonnée de cet acte chirurgical que de nombreuses femmes redoutent. Ainsi, l’épisiotomie est aujourd’hui essentiellement envisagée et pratiquée dans des situations obstétricales spécifiques telles que la souffrance fœtale, une présentation par le siège, un bébé dont le poids dépasse les 4 kg, le recours à certains instruments comme le forceps, etc.

• Dans ses recommandations2 pour la pratique clinique sur la prévention et la protection périnéale en obstétrique publiées en 2018, le CNGOF rappelle que la décision de pratiquer ou non une épisiotomie se prend au cas par cas, en fonction à la fois des facteurs de risque individuels et des conditions obstétricales.

Combien d’actes sont encore pratiqués ?

• Sur la période 2010-2013, l’épisiotomie concernait 30 % des accouchements par voie basse3, ce qui correspond à l’objectif fixé par le CNGOF dans son rapport¹ de 2005 (à l’époque, le taux d’épisiotomie était de 47 %).

• Des données plus récentes montrent que le recours à l’épisiotomie continue de baisser en France. Ainsi l’édition 2021 de l’Enquête4 nationale périnatale (ENP) précise que le taux d’épisiotomie est passé de 20,1 % en 2016 à 8,3 % en 2021.

→ Les femmes primipares (qui accouchent pour la première fois) sont davantage concernées par l’épisiotomie. D’après l’ENP4, le taux d’épisiotomie atteint 16,5 % en 2021 dans cette catégorie, contre 2,9 % dans celle des multipares.

Quelles conséquences ?

• L’épisiotomie ne conduit à aucune complication majeure dans la majorité des cas, mis à part des douleurs et un œdème comme après une déchirure spontanée, qui disparaissent généralement au bout d’une dizaine de jours.

• Des complications restent néanmoins possibles telles qu’une hémorragie, une infection, un abcès, des dyspareunies (douleurs pendant les rapports sexuels), voire l’apparition d’un granulome (lésion inflammatoire) ou d’une endométriose au niveau de la cicatrice.

• En pratique, si la douleur persiste au-delà de trois semaines, ou si la cicatrice se modifie, avec notamment une douleur intense ou un écoulement anormal, une consultation s’impose.

• À la douleur physique s’ajoute parfois la douleur psychologique, le sentiment d’avoir été mutilée, la peur d’un nouvel accouchement, etc.

Quels soins post-épisiotomie ?

• La toilette s’effectue matin et soir, et après chaque passage aux toilettes, à l’eau claire ou bien avec un produit lavant adapté à l’hygiène intime et/ou aux peaux irritées. Par exemple : Saforelle mousse lavante ultra-douce, Saugella Dermoliquide (logo bleu) ou Antiseptique naturel (logo vert), Dermalibour Cicagel moussant assainissant, Cicaplast Lavant B5 gel moussant assainissant apaisant, etc. Rincer, puis sécher minutieusement en tamponnant avec des compresses, et non au sèche-cheveux comme il était autrefois conseillé. Changer très régulièrement de protections hygiéniques. Porter des sous-vêtements et des vêtements amples et confortables, en coton. Éviter les bains prolongés.

• Le recours aux antiseptiques n’est pas nécessaire, sauf mention contraire du prescripteur.

• La prise d’antalgiques. Il est possible de prendre du paracétamol pour soulager la douleur liée à l’épisiotomie, mais un meilleur résultat est obtenu avec des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Leur utilisation est par ailleurs autorisée chez la femme qui allaite5.

• Après la résorption ou l’ablation des fils, une crème à visée apaisante et cicatrisante peut être appliquée une ou plusieurs fois par jour, selon les besoins. En outre, le message de la cicatrice permet de l’assouplir et de diminuer l’inconfort. Les produits utilisables sont par exemple : Cicalfate+ crème réparatrice protectrice, Epithéliale AH Ultra crème réparatrice apaisante anti-marques, etc.

• Une bouée ou un coussin bouée (dispositif médical), à placer sur les sièges, peut être conseillé aux patientes pour qui la position assise est trop inconfortable voire douloureuse.

Que répondre aux patientes ?

« Peut-on refuser une épisiotomie ? » Oui. La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, dite loi Kouchner, introduit la notion de consentement libre et éclairé du patient au sujet d’actes et de traitements qui le concernent. Mais pour pouvoir refuser, encore faut-il que la question soit posée. Or, d’après l’enquête du Collectif inter­associatif autour de la naissance (CIANE) sur les accouchements³, le consentement n’était pas demandé dans 85 % des cas sur la période 2010-2013.

« Après une épisiotomie, à partir de quand peut-on de nouveau avoir des rapports sexuels ? » Théoriquement, les rapports sexuels avec pénétration peuvent reprendre dès que la cicatrisation de l’épisiotomie est terminée, soit au bout d’environ trois semaines. Cependant, il n’y a pas de règle, chaque femme est différente dans sa cicatrisation et surtout dans son ressenti. L’essentiel est d’en avoir envie et de ne pas se forcer. Un lubrifiant peut être utile, les premiers temps. En cas de dyspareunie, orienter vers le médecin gynécologue ou la sage-femme.

« Y a-t-il des moyens pour éviter les déchirures et les traumatismes du périnée ? » Il est possible de mettre en place des exercices pour renforcer et détendre le périnée en vue de l’accouchement. Ainsi, les séances de préparation à la naissance abordent différents exercices de respiration et peuvent aussi être l’occasion d’apprendre les techniques de massage périnéal. Celui-ci est réalisé au cours du dernier trimestre de grossesse avec de l’huile d’amande douce ou des mélanges tout prêts, du type huile de massage du périnée Weleda, Lansinoh, etc. Certains praticiens recommandent le recours à des dispositifs médicaux comme Epi-No (petit ballon en silicone à placer dans le vagin lié à une pompe permettant d’ajuster la pression), disponible en pharmacie.

1. « L’épisiotomie – Recommandations pourune pratique clinique (RPC) », CNGOF, 2005. [https://bit.ly/cngof2005].

2. « Prévention et protection périnéale en obstétrique », CNGOF, 2018.[https://bit.ly/cngof2018].

3. « Épisiotomie : état des lieux et vécu des femmes », Collectif interassociatif autour de la naissance (CIANE), novembre 2013. [https://bit.ly/ciane2013].

4. « Enquête nationale périnatale 2021 », Santé publique France, octobre 2022 (mis à jour en novembre 2023). [https://bit.ly/ENP21].

5. « Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et allaitement », Centrede référence sur les agents tératogènes (CRAT), 20 juin 2023.[https://www.lecrat.fr/4219/?print=pdf].

Dico +

→ Péridurale : anesthésie régionale du bassin par injection d’un anesthésique entre deux vertèbres, dans les membranes qui entourent la moelle épinière, au niveau de la partie basse de la colonne vertébrale.

Le périnée

→ Aussi appelé plancher pelvien, c’est un ensemble de muscles et de ligaments situé en bas de la cavité abdominale et qui s’étend du pubis à l’avant au coccyx à l’arrière. Le périnée permet de soutenir les organes du petit bassin, c’est-à-dire la vessie, les intestins et les organes génitaux. Il assure également le bon fonctionnement des sphincters, et donc la continence urinaire et fécale.

→ Le périnée est souvent comparé à un hamac, à un filet ou encore à un trampoline. Autrement dit, une zone anatomique assez solide pour soutenir les viscères, tout en restant souple.

Avec l’aimable relecture et participation du P^r Huissoud, secrétaire général du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) et chef du service de gynécologie-obstétrique de l’hôpital Femme-Mère-Enfant des Hospices civils de Lyon (Rhône)..