Fraudes à l’Assurance maladie : la Cour des comptes veut renforcer les contrôles de la facturation des professionnels de santé

Dans son rapport sur la lutte contre les fraudes aux prestations sociales présenté le 8 septembre 2020, la Cour des comptes consacre tout un chapitre à la gestion des droits et des facturations des frais de santé à l’assurance maladie. Afin de « tarir une part significative des sources de fraudes et d’erreurs liées aux données déclarées par les assurés, allocataires, professionnels et établissements de santé », elle propose plusieurs solutions. Parmi elles, certaines visent directement les professionnels de santé.

La première solution est de mettre en œuvre un rapprochement automatisé des coordonnées bancaires communiquées par les assurés, allocataires, professionnels de santé et autres tiers (bailleurs) avec le fichier Ficoba des comptes bancaires ouverts en France.

La deuxième grande mesure préconisée porte sur la facturation des actes et prestations à l’assurance maladie. Elle comporte 8 actions :

– rendre obligatoire la dématérialisation de l’ensemble des prescriptions médicales (e-prescriptions), y compris en établissement de santé ;

– individualiser chaque acte et prestation dans les nomenclatures tarifaires ;

– mettre en place des contrôles automatisés de l’application des règles de compatibilité et de cumul des actes et prestations facturés, ainsi que de conformité aux décisions du service médical ;

– prévoir une obligation d’intégration de ces contrôles aux logiciels de facturation des professionnels et établissements de santé ;

– maintenir une facturation individualisée par professionnel de santé de ville, même salarié ;

– permettre aux caisses d’assurance maladie de consulter les données d’horodatage dans les logiciels de facturation des professionnels de santé ;

– assurer l’information des caisses sur les remplaçants des professionnels de santé via leurs ordres professionnels ;

– autoriser les caisses d’assurance maladie à déroger à la garantie de paiement sous sept jours pour les professionnels sanctionnés pour fraude ou pour faute.