Fraudes à l’assurance maladie : les professionnels de santé épinglés

Après la Cour des comptes il y a quelques jours (voir nos articles ici et ici), voici le rapport de la Commission d’enquête de l’Assemblée nationale sur la lutte contre les fraudes aux prestations sociales. Les parlementaires ont rendu publiques, ce 15 septembre, 55 recommandations et propositions visant à renforcer la lutte contre les fraudes.

Gros point noir, la fraude à l’assurance maladie représenterait, selon le rapport, « une part très importante » de la fraude aux prestations sociales. Elle serait « massive » et « principalement le fait des professionnels de santé », mais difficile à estimer. « La Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam), qui refuse d’en évaluer le montant, mène une politique antifraude encore insuffisamment ferme vis-à-vis des professionnels de santé », estiment d’ailleurs les auteurs du rapport. Car les professionnels de santé et les offreurs de soins, qui ne représentent que 20 % du nombre des fraudes et fautes détectées (contre 50,8 % pour les assurés), sont responsables de près de la moitié (47 %) des montants fraudés (21 % pour les assurés). Et « la détection de la fraude est probablement encore loin de la réalité », notent les députés.

« Parmi [les fraudes] qui sont le fait de professionnels de santé, les pharmaciens fraudeurs usent de la facturation fictive ou de la surfacturation à la CPAM de médicaments particulièrement coûteux destinés à traiter le sida et des cancers, expliquait Cécile Moral, cheffe de la brigade de répression de la délinquance astucieuse (BRDA) au sein de la Préfecture de police de Paris, lors de son audition devant les députés de la commission. Les patients étant souvent couverts à 100 %, le pharmacien utilise leur carte Vitale à leur insu d’autant que, fragiles, ils sont moins vigilants quant aux actes qui leur sont remboursés. Le pharmacien, au cours de la télétransmission, augmente artificiellement le volume des médicaments facturés, évidemment sans les délivrer au patient. Autre fraude : la facturation de faux renouvellements d’ordonnance ou de produits non conformes à la prescription. »

Ainsi, parmi leurs 55 propositions, les députés recommandent d’élargir le contrôle d’activité atypique des professionnels libéraux en abaissant les critères de détection de la méga-activité et en élargissant les échantillons des contrôles ciblés de facturation (proposition 37), et d’accélérer et finaliser la dématérialisation des feuilles de soins, des prescriptions de médicaments et de transports sanitaires ainsi que celle des avis d’arrêt de travail (proposition 38). Ils recommandent également de conditionner les remboursements de l’assurance maladie aux professionnels de santé à l’inscription à l’Ordre dont ils dépendent (proposition 39). Si cette dernière proposition ne concerne pas les pharmaciens, elle s’adresse surtout aux infirmiers qui peuvent bénéficier de remboursements de l’assurance maladie sans être inscrits à l’Ordre dont ils dépendent.