La migraine

La maladie

Définition

• La migraine est une pathologie neurologique chronique qui évolue par crises récurrentes. Elle fait partie des céphalées primaires (voir encadré p.46) comme les céphalées de tension, communément appelées « maux de tête » (voir Info+ ci-contre).

• Les migraines sont classées selon :

→ des caractéristiques cliniques. La migraine sans aura constitue la forme la plus fréquente. La migraine avec aura se caractérise par la présence de symptômes neurologiques transitoires précédant ou accompagnant la céphalée migraineuse ;

→ la fréquence des crises. On distingue la migraine épisodique de la migraine chronique. Celle-ci se caractérise par la survenue de céphalées quinze jours au moins par mois, dont huit présentent les caractéristiques de migraines (voir Signes cliniques).

Facteurs de risque

• Si n’importe quel sujet peut faire une crise de migraine, c’est la répétition des crises chez des individus plus vulnérables aux facteurs déclenchants (voir ci-après) qui définit la migraine en tant que pathologie. Ainsi, le caractère génétique de la migraine est établi, et des facteurs environnementaux modulent l’expression de la maladie.

• La classe d’âge la plus affectée est celle des adultes de 30 à 40 ans, la prévalence diminuant par la suite.

• La prévalence des migraines chez l’enfant est comprise entre 5 et 10 %, sans différence entre les sexes. Après la puberté, les femmes sont en revanche trois fois plus touchées que les hommes.

Physiopathologie

La physiopathologie de la migraine reste complexe et sa compréhension est encore incomplète.

Excitabilité neuronale anormale

• La douleur migraineuse est considérée comme secondaire à l’activation anormale du système trigémino-vasculaire. Composé notamment du nerf trijumeau (voir Dico+ p. 46), ce système contrôle le calibre des artères cérébrales et le tonus neurovasculaire.

• En parallèle, l’activation anormale de neurones du tronc cérébral (voir Dico+ p. 46) et de l’hypothalamus contribue au maintien, voire à l’amplification du message douloureux.

Vasodilatation et inflammation neurogène

L’activation du système trigémino-vasculaire entraîne la libération de neuropeptides inflammatoires, vasoactifs et algogènes tels que la substance P, le CGRP (calcitonin gene-related peptide, ou peptide lié au gène de la calcitonine), le monoxyde d’azote, la sérotonine (voir Info+). Il en résulte une réaction inflammatoire et une vasodilatation des vaisseaux méningés à l’origine des symptômes de la crise migraineuse.

Parfois une « marche migraineuse »

• Certaines migraines s’accompagnent d’une aura, qui correspond à un dysfonctionnement neurologique transitoire du cortex (voir Dico+ p. 46) entraînant une vague lente de dépolarisation des neurones de l’arrière vers l’avant du cerveau. On parle de « dépression corticale envahissante ».

• Ce phénomène, d’installation progressive, s’accompagne d’une diminution transitoire de l’activité des neurones et d’une légère baisse du débit sanguin cérébral à l’origine des signes neurologiques visuels, sensitifs… décrits par les patients.

Signes cliniques

Les crises de migraines durent de plusieurs heures à plusieurs jours et sont espacées de périodes sans céphalées.

Les migraines sans aura représentent environ 80 % des épisodes migraineux et les migraines avec aura, environ 20 %. Les patients peuvent souffrir d’un seul type de migraine ou des deux associés.

Migraines sans aura

Le diagnostic est posé lorsque le patient a eu au moins cinq crises réunissant les critères suivants.

→ La crise dure de 4 à 72 heures.

→ Elle s’accompagne d’au moins deux de ces caractéristiques : unilatérale, pulsatile, modérée à sévère, aggravée par l’activité.

→ Elle est associée à des nausées/vomissements ou à une photophobie (sensibilité accrue à la lumière, donc migraine aggravée par la lumière) ou à une photophonie (sensibilité accrue au bruit, donc migraine aggravée par le bruit).

Migraines avec aura

Elles se caractérisent par la présence de symptômes neurologiques, appelée l’aura. Ils surviennent de façon graduelle, avant ou pendant la céphalée, et sont transitoires.

Le diagnostic est posé lorsque le patient a eu au moins deux crises présentant les critères suivants.

• Un ou plusieurs symptômes d’aura réversibles : visuel avec taches ou lumière scintillante, parfois perte de vision, sensitif avec fourmillements, picotements, parfois engourdissement, phasique (affectant le langage) notamment.

• Ces symptômes se développent progressivement, en plus de cinq minutes en général, souvent successivement et n’excèdent pas une heure ; l’aura est accompagnée ou suivie d’une céphalée dans les 60 minutes.

Avant et après la crise

• Certains patients présentent des signes « avant-coureurs », ou prodromes, dans les deux à trois jours précédant la crise : irritabilité, fatigue, fringales, bâillements répétés…

• Des symptômes peuvent également persister quelques heures à quelques jours après la crise : fatigue, baisse de la concentration, humeur dépressive…

Facteurs déclenchants

• L’addition de plusieurs facteurs est souvent nécessaire pour déclencher la crise migraineuse. Ces facteurs sont nombreux et peuvent évoluer tout au long de la vie chez un même individu. Les plus souvent cités sont liés :

→ aux changements de rythme ou d’état physiologique : stress, manque ou excès de sommeil, modification des horaires des repas ;

→ à une prise alimentaire particulière : alcool, certains aliments… ;

→ à des modifications environnementales : lumière vive, odeurs fortes… ;

→ à des émotions particulières, agréables ou désagréables.

• Les variations hormonales chez la femme peuvent favoriser des migraines survenant lors de la période menstruelle, ou dans les deux jours précédant la période menstruelle : on parle de migraines cataméniales.

Diagnostic

Essentiellement clinique

Le diagnostic repose sur des critères précis fondés sur les symptômes décrits (voir Signes cliniques) et sur l’examen du patient. Il n’est possible que s’il y a déjà eu des crises similaires.

Examens complémentaires

• Une première crise de migraine justifie par définition une imagerie cérébrale, avec scanner, IRM, pour éliminer une céphalée secondaire à une méningite, un accident vasculaire cérébral ou un accident ischémique transitoire… Il en est de même en cas d’apparition tardive, après 50 ans, de crises migraineuses.

• Certains symptômes nécessitent une prise en charge en urgence : début brutal de la céphalée, intensité inhabituelle de la douleur, fièvre inexpliquée, signes neurologiques associés tels que paralysie faciale, troubles moteurs…

Évaluation du handicap

La tenue d’un agenda des crises est recommandée pour évaluer et adapter la prise en charge. Le patient y note les jours de migraines, leur intensité, les éventuels facteurs déclenchants ou les contextes de survenue, les médicaments pris sur prescription ou non.

Évolution

Variable

• La fréquence des crises varie de quelques épisodes par an à plusieurs par mois. Leur intensité est également très différente selon les patients. « Généralement, avec les années, les crises migraineuses tendent toutefois à devenir moins sévères et moins fréquentes, aussi bien chez les hommes que chez les femmes », précise le Dr Anne Donnet, neurologue au Centre d’évaluation et de traitement de la douleur, à l’hôpital de la Timone, à Marseille (13).

• La migraine tend à s’améliorer lors de la grossesse, « notamment pour les femmes souffrant de migraines cataméniales », précise la spécialiste.

Chronicisation chez certains

• La migraine est une pathologie qui demeure sous-diagnostiquée, les patients ayant largement tendance à s’automédiquer. Même lorsque le diagnostic est posé, le suivi n’est pas toujours rigoureux, ce qui peut se traduire par une mauvaise compréhension ou une mauvaise utilisation des traitements de la crise.

• Or, si une migraine chronique peut être diagnostiquée en l’absence d’abus médicamenteux, la mauvaise utilisation des traitements de la crise, paracétamol, AINS ou triptans, expose aussi à la chronicisation des troubles (voir interview p. 48). « On estime que 20 % des patients migraineux ont des migraines sévères qui, potentiellement, peuvent aboutir à une migraine chronique, celle-ci concernant 2,5 à 3 % de la population générale », note le Dr Donnet.

Autres complications

• Les crises de migraines peuvent avoir un fort impact sur la qualité de vie : perturbation des activités de loisirs, incompréhension de l’entourage face aux céphalées considérées comme des maux bénins, absentéisme scolaire et professionnel. La migraine est associée à une plus grande fréquence de troubles du sommeil, de troubles anxieux ou dépressifs.

• Les migraines avec aura augmentent le risque cardio-vasculaire, « en particulier en cas de tabagisme ou de prise d’une contraception estroprogestative, qui est d’ailleurs contre-indiquée dans ce cas », explique le Dr Donnet.

Suivi

Il se fait au cas par cas. Des migraines avec peu d’impact sur la vie quotidienne, peu fréquentes et contrôlées par le traitement prescrit, AINS et/ou triptan, vont forcément nécessiter un suivi plus espacé – à titre indicatif, deux fois par an peut être suffisant – que des migraines fréquentes, plus de deux ou trois par mois, et/ ou mal soulagées par le médicament prescrit. Un traitement de fond requiert un suivi régulier pour en évaluer l’efficacité et/ou discuter de son maintien.

Des demandes récurrentes d’antalgiques d’automédication pour soulager des maux de tête doivent inciter à consulter un médecin. Le renouvellement trop fréquent des traitements de la crise prescrits par un médecin généraliste doit inciter à faire un point avec le prescripteur et/ou à consulter un neurologue. Le suivi doit être régulier, « ne serait-ce que pour faire un point sur le nombre de traitements de la crise pris au cours des derniers mois », indique le Dr Donnet.

Le traitement

Objectifs

• Soulager la crise migraineuse en réduisant sa durée et son intensité grâce aux « traitements de la crise ».

• Réduire la fréquence et/ou la sévérité des crises et prévenir un abus médicamenteux des traitements de la crise grâce au « traitement de fond ».

Stratégie thérapeutique

Soulager la crise

Deux types de traitements sont utilisés : les traitements non spécifiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou l’aspirine, et les traitements spécifiques de la crise de migraine tels que les triptans et, de moins en moins souvent, les dérivés ergotés.

• Généralités.

→ AINS ou aspirine en première intention. Un triptan est prescrit en cas d’intolérance ou d’inefficacité de l’AINS (voir Évaluation de l’efficacité ci-dessous).

→ Prendre l’AINS ou le triptan dès le début de la crise pour plus d’efficacité. En cas de migraine avec aura, en revanche, prendre l’AINS au moment de l’aura et le triptan, si nécessaire, uniquement au début de la céphalée.

→ Recommander au patient de comptabiliser le nombre de crises de migraines et les traitements pris sur l’agenda des crises afin de repérer une utilisation trop fréquente des traitements de la crise.

→ En cas de nausées et vomissements, le métoclopramide, qui dispose d’une AMM dans les nausées et vomissements de la crise migraineuse, est proposé.

• Évaluation de l’efficacité. Le traitement est jugé efficace :

→ en cas de soulagement une à deux heures après la prise, et sans nécessité de reprendre un traitement de la crise dans les 24 heures ;

→ s’il agit ainsi sur au moins deux crises sur trois.

• En pratique.

→ Prise d’un AINS d’emblée. En cas d’efficacité, le traitement est poursuivi. En cas d’inefficacité (voir critères ci-dessus), ou d’intolérance, un triptan est prescrit, avec pour recommandation de le prendre une à deux heures après l’AINS. En cas d’inefficacité de cette séquence sur au moins deux crises sur trois, le triptan est recommandé d’emblée.

→ Prise d’un triptan d’emblée. En cas de soulagement mais de réapparition de la céphalée, le triptan peut être renouvelé, en général deux heures après la première prise et sans dépasser deux prises par 24 heures.

Privilégier des comprimés orodispersibles ou le spray nasal en cas de vomissements, voire la voie injectable de sumatriptan.

→ En cas d’échec du triptan. Vérifier que la prise s’est faite précocement, et dans tous les cas, le tester sur trois crises. S’il est inefficace, un autre triptan peut être essayé. Il peut également être recommandé de prendre simultanément l’AINS et le triptan.

Du fait d’une moins bonne efficacité par rapport aux triptans et de leurs effets indésirables potentiels, ils sont de moins en moins employés. « Seuls quelques patients qui les utilisent de longue date en tirent bénéfice », souligne le Dr Donnet.

Traitement de fond

• Un traitement prophylactique est recommandé dès lors que le patient consomme depuis trois mois les traitements de la crise plus de deux jours chaque semaine, et ce, même s’ils sont efficaces. Certains spécialistes le recommandent à partir de trois crises migraineuses par mois. L’objectif est de retarder le seuil de déclenchement d’une crise et de rendre le patient moins vulnérable aux facteurs déclenchants.

• Il est prescrit en complément du traitement de la crise.

Le traitement de fond ne supprime pas les crises mais réduit leur fréquence et leur intensité. Il est jugé efficace lorsqu’il diminue la fréquence des crises d’au moins 50 %, mais aussi s’il limite la consommation des traitements de la crise. L’évaluation se fait au terme de trois mois de prise, ou de huit semaines pour la flunarizine.

• Les bêta-bloquants : propranolol et métoprolol ont une AMM spécifique dans la migraine. Ils sont privilégiés en première intention en l’absence de contre-indications. Le topiramate, dont l’efficacité est bien démontrée, est une alternative en cas de contre-indications ou d’intolérance aux bêta-bloquants.

• D’autres molécules sont utilisées en fonction du terrain, des comorbidités et de leur balance bénéfice/risque : amitriptyline, pizotifène, oxétorone. La flunarizine ne doit être employée que lorsque les autres thérapeutiques sont inefficaces ou mal tolérées sur une durée de six mois maximum. En l’absence de réponse après huit semaines, le traitement sera arrêté.

• Des anticorps monoclonaux administrés par voie sous-cutanée ciblant le CGRP arriveront prochainement à l’officine : erenumab (Aimovig), galcanézumab (Emgality), frémanezumab (Ajovy). Ils sont indiqués chez des patients atteints de migraine sévère avec au moins huit jours de migraine par mois après échec d’au moins deux médicaments à visée prophylactique et sans atteinte cardio-vasculaire sévère (voir Contre-indications p. 51).

• Le traitement est instauré à faible dose, progressivement augmentée.

• Efficace, il est poursuivi six à dix-huit mois avant d’être peu à peu diminué pour éviter un effet rebond ou un syndrome de sevrage.

• En cas d’échec, une autre molécule est proposée, voire l’association de deux traitements de fond à faible dose.

Stratégie en cas de grossesse

• Le traitement de la crise à privilégier est le paracétamol, les AINS étant à éviter les deux premiers trimestres en raison d’une légère augmentation du risque de fausse-couche. Les AINS sont formellement contre-indiqués à partir de six mois de grossesse révolus en raison du risque d’atteintes cardio-vasculaires graves pour le fœtus, voire de mort fœtale.

• Si un triptan est nécessaire, le Centre de référence sur les agents tératogènes (www.lecrat.fr) recommande l’utilisation du sumatriptan quel que soit le terme ou, en cas d’inefficacité de ce dernier, du rizatriptan ou du zolmitriptan. Ces traitements s’emploient en cas d’allaitement.

• Chez les femmes migraineuses sous traitement de fond, une grossesse doit, dans la mesure du possible, être planifiée afin d’interrompre ce dernier avant la conception. Si un traitement de fond est nécessaire, le Crat recommande l’amitriptyline et le propranolol, tous deux utilisables également chez la femme qui allaite, ou le métoprolol.

Mesures nonImédicamenteuses

Elles peuvent aider à espacer les crises, en association aux médicaments. « Elles donnent également de bons résultats chez les patients qui souhaitent réduire ces derniers », indique le Dr Anne Donnet.

Les techniques psycho-corporelles, les thérapies cognitives et comportementales (TCC) de gestion du stress et le neurofeedback ont prouvé leur efficacité dans la prise en charge de la migraine. « L’acupuncture a aussi plus récemment montré son intérêt », ajoute le Dr Donnet.

• Les thérapies cognitives et comportementales visent à adopter de nouveaux comportements et schémas de pensée pour sortir du cercle vicieux du « mal-être » lié à la migraine. Liste des thérapeutes formés aux TCC disponible sur le site de l’Association française de thérapie comportementale et cognitive (aftcc.org).

• Le neurofeedback, branche du biofeedback, part du principe qu’il est possible de réguler certaines fonctions de l’organisme par le biais de ses émotions ou de ses pensées. Grâce à des électrodes placées sur le cuir chevelu, le patient apprend, au moyen d’exercices visuels ou auditifs, à moduler son état mental. « Il est proposé au sein de structures spécialisées de prise en charge de la migraine », note le Dr Donnet.

• Les pratiques psycho-corporelles comprennent l’ensemble des approches partant du corps ou impliquant un travail corporel et visant à apporter un bien-être physique et/ou psychique : relaxation, hypnose, méditation… « Les techniques psycho-corporelles, désormais très répandues, qui permettent au patient une pratique en autonomie, chez lui, sont encouragées et donnent de bons résultats », ajoute l’experte.

Médicaments

Traitements de la crise

• Molécules avec AMM spécifique : acide acétylsalicylique (+ métoclopramide), ibuprofène, kétoprofène.

• Mode d’action. En inhibant les cyclo-oxygénases, elles réduisent l’inflammation locale secondaire à la vasodilatation des artères méningées. Les AINS ont aussi des propriétés antipyrétiques et antiagrégant plaquettaire.

• Effets indésirables : troubles digestifs, dont certains potentiellement graves (ulcérations, hémorragies), réactions cutanées parfois sévères. Rétention hydrosodée et atteintes rénales, notamment chez les patients âgés, déshydratés ou sous diurétiques, IEC ou sartans. Augmentation du risque cardio-vasculaire au long cours. L’aspirine accroît le risque de saignement jusqu’à quatre à huit jours après son arrêt. Elle est aussi à l’origine d’une baisse de l’acuité auditive. Liés au métoclopramide : antagoniste des récepteurs dopaminergiques, il peut induire des symptômes extra-pyramidaux (contractions musculaires, mouvements anormaux involontaires), des arythmies ventriculaires et des allongements de l’intervalle QT.

• Molécules : almotriptan, élétriptan, frovatriptan, naratriptan, rizatriptan, sumatriptan, zolmitriptan.

• Mode d’action : ces agonistes sélectifs des récepteurs sérotoninergiques provoquent une vasoconstriction des vaisseaux cérébraux et une inhibition de l’inflammation locale.

• Effets indésirables. Fréquents mais transitoires : asthénie, somnolence, paresthésies, vertiges, nausées et parfois sensation de chaleur, de constriction de la gorge, d’oppression thoracique, de palpitations. Rares spasmes coronariens, accidents vasculaires cérébraux. Syndrome sérotoninergique incluant troubles de la conscience, dysautonomie et troubles neuromusculaires si utilisation concomitante d’inhibiteurs de la recapture de la sérotonine.

• Molécules : ergotamine (+ caféine), dihydroergotamine.

• Mode d’action. Puissants vasoconstricteurs, ils ont des effets agonistes sérotoninergiques mais aussi dopaminergiques et alpha-adrénergiques. La caféine vise à accroître l’absorption intestinale de l’ergotamine.

• Effets indésirables : paresthésies, cyanoses, douleurs des extrémités, douleurs thoraciques, troubles digestifs, céphalées, mais également convulsions, risque de céphalées auto-entretenues. Des cas de fibrose pulmonaire ou de fibrose des valves cardiaques sont par ailleurs rapportés lors d’une utilisation prolongée ou excessive.

Traitements « de fond »

• Molécules ayant une AMM spécifique dans la migraine : métoprolol, propranolol.

• Mode d’action. Imparfaitement connu. Ils agiraient via une vasoconstriction par blocage des récepteurs bêta et un effet anxiolytique.

• Effets indésirables : fatigue, troubles digestifs, bradycardie, hypotension orthostatique ; plus rarement, insomnies, bronchospasme, cauchemars et aggravation d’un syndrome de Raynaud.

• Mode d’action. Mal expliqué dans la migraine.

• Effets indésirables : de type anticholinergiques, avec sécheresse de la bouche, constipation, troubles de l’accommodation, rétention urinaire…, sédation, confusion ; allongement de l’intervalle QT, hypotension…

• Mode d’action. Il pourrait agir via une modulation de la libération de dopamine et sérotonine ou par potentialisation de l’action du GABA (acide gamma aminobutyrique), neurotransmetteur inhibiteur.

• Effets indésirables : troubles digestifs, visuels pouvant nécessiter l’arrêt du traitement, troubles neuropsychiques tels que paresthésies, dépression, asthénie, confusion, vertiges, perte d’appétit.

• Mode d’action : dérivé tricyclique possédant des propriétés antisérotoninergique, antihistaminique et faiblement anticholinergique.

• Effets indésirables : fatigue, sédation, sensation vertigineuse, nausées, sécheresse buccale, prise de poids. Des crises d’épilepsie sont rapportées chez les patients épileptiques.

• Mode d’action : pourrait agir via une modulation de la libération de dopamine et sérotonine ou par potentialisation de l’action du GABA, neurotransmetteur inhibiteur.

• Effets indésirables : somnolence, sédation ; diarrhées profuses nécessitant l’arrêt.

• Mode d’action : actions antihistaminique, antidopaminergique et anticholinergique.

• Effets indésirables : prise de poids très fréquente, somnolence, fatigue, nausées, constipation. L’apparition d’un trouble dépressif ou de symptômes extra-pyramidaux nécessite d’interrompre le traitement.

• Molécules : érénumab et bientôt galcanézumab (Emgality) et frémanézumab (Ajovy).

• Mode d’action. Ces anticorps monoclonaux se lient au récepteur du CGRP, libéré lors d’une crise de migraine et qui induit une vasodilatation des artères et une inflammation neurogène pour l’érénumab, ou directement au CGRP pour les autres molécules et bloquant son action.

• Effets indésirables : réactions transitoires au site d’injection, avec douleur, érythème, prurit, constipation pour l’érénumab et le galcanézumab, réactions d’hypersensibilité. Des cas d’anaphylaxie et d’angioedème sont rapportés. Les patients avec certaines pathologies cardiovasculaires ont été exclus des études, d’où l’absence de données de sécurité chez eux.

• Conservation : stylos préremplis à conserver au réfrigérateur ou 24 heures à quelques jours à température ambiante.

• Législation : prescription réservée aux spécialistes en neurologie.

Les conseils aux patients

Observance

• Traitement de la crise. Sa bonne compréhension est essentielle afin d’en optimiser l’action. L’AINS ou le triptan sont plus efficaces pris au tout début de la céphalée migraineuse. En cas d’aura, l’AINS est recommandé, le triptan ne doit être pris qu’au début de la céphalée. Un échec peut être dû à l’usage du paracétamol au préalable, alors qu’un AINS ou un triptan aurait été nécessaire d’emblée pour enrayer la crise.

• Traitement de fond. Expliquer qu’il ne supprime pas les crises mais vise à réduire leur fréquence et leur intensité. Son action n’est pas immédiate mais évaluée au bout de trois mois. Bien respecter les posologies prescrites.

• Encourager à tenir un agenda des crises. En version application mobile (Apo Migraine) ou papier sur le site de la Société française d’études des migraines et céphalées (sfemc.fr), un agenda permet de suivre l’efficacité du traitement, de repérer les facteurs déclenchants en associant la survenue de crises à un contexte (alcool, repas sauté, émotion…) ou repérer un abus médicamenteux pouvant mener à des céphalées chroniques. À l’officine, être vigilant face à un renouvellement fréquent des médicaments de crise.

Automédication

• Paracétamol ou AINS sont parfois insuffisants. Si le paracétamol est un antalgique de première intention, il est souvent insuffisant pour soulager une crise. Certains patients utilisent le paracétamol ou les AINS de manière quasi préventive, ce qui contribue à entretenir les troubles. Des demandes récurrentes pour soulager des maux de tête doivent alerter. Encourager à consulter afin de poser le diagnostic et d’envisager la prescription d’un traitement spécifique, tel un triptan.

• Attention aux cumuls de doses entre les spécialités prescrites ou prises pour la migraine et celles renfermant paracétamol ou AINS utilisées dans d’autres indications, rhume notamment.

Vie quotidienne

« Gérer » une crise

• Dès le début des symptômes, s’isoler si possible dans une pièce au calme, sombre et fraîche. Bien s’hydrater en cas de vomissements.

• L’application de froid sur la tête, tels que pack chaud/froid type ColdHot, Actipoche…, peut contribuer à soulager. La prise d’un café au début d’une crise est parfois utile, son action vasoconstrictrice pouvant atténuer la migraine.

• L’huile essentielle de menthe poivrée est traditionnellement utilisée pour soulager les maux de tête et la migraine, les nausées et les vomissements : 1 goutte diluée dans 3 gouttes d’huile végétale en massage sur les tempes. Des « crayons » antimigraine (Salva, Sanipharm…) ou en roller (Arkopharma Migrastick Fort, Roller Maux de tête Puressentiel…) sont disponibles.

Hygiène de vie

• Rythme de vie régulier. Repérer les facteurs déclenchants est utile mais il est souvent impossible de tous les supprimer : stress, manque de sommeil, émotions… Ce sont surtout les variations brutales de rythme de vie ou d’état qu’il faut « maîtriser ». D’où les recommandations d’avoir le plus de régularité possible dans ses habitudes : éviter de sauter un repas car le fait d’avoir faim peut déclencher des crises, avoir un temps de sommeil suffisant mais sans excès car le relâchement brutal durant les vacances et l’excès de sommeil peuvent déclencher des crises !

• Gérer le stress, les émotions fortes. Apprendre à lâcher prise et à gérer son stress par le biais de techniques de relaxation est utile : sophrologie, méditation de pleine conscience, hypnose, yoga…

• Alimentation. Chaque patient peut essayer de repérer ce qui ne lui convient pas. Attention en général à l’alcool, aux excès de sucres rapides, à la consommation importante de caféine, à la déshydratation.

• Encourager l’arrêt du tabac, facteur de risque cardio-vasculaire, d’autant plus en cas de migraine avec aura. Donner les coordonnées de tabacologues (sur tabac-info-service.fr).

• Activité physique. Elle a un effet bénéfique sur la prévention des crises lorsqu’elle est pratiquée de manière régulière, et de façon progressive, incluant un échauffement par exemple. À l’inverse, les efforts intenses et brutaux peuvent déclencher une crise de migraine.

• Autres. Se protéger de l’éblouissement du soleil ou de la réverbération en portant des lunettes de soleil catégorie 3. Des filtres anti-lumière bleue protègent des lumières des écrans et des leds.

Info +

→ La céphalée de tension, plus courante que la migraine, affecterait de 20 à 40 % des adultes. La douleur est plus diffuse et moins intense que la douleur migraineuse et n’en présente pas toutes les caractéristiques.

Une personne migraineuse peut avoir des céphalées de tension entre deux crises de migraine.

→ La sérotonine agit par l’intermédiaire de plusieurs récepteurs et entraîne selon le cas une vasodilatation ou une vasoconstriction.

Dico +

→ Nerf trijumeau : formé de trois branches, il assure l’innervation de la quasi-totalité de la face.

→ Tronc cérébral : faisceau de tissu nerveux à la base de l’encéphale.

→ Cortex cérébral ou substance grise : couche externe recouvrant l’encéphale (cerveau).

Classification des céphalées

On classe les céphalées en trois grands groupes.

→ Les céphalées primaires sont les plus fréquentes (80 %) et pour lesquelles, il n’est pas retrouvé d’affection causale. Elles sont reconnues comme « anciennes » et « habituelles » par le patient.

→ Les céphalées secondaires résultent d’une affection cérébrale ou extra-cérébrale (ORL, ophtalmologique…), parfois grave (hémorragie, méningite…), qui doit être identifiée. Elles sont ressenties par le patient comme « récentes » et « inhabituelles ».

→ Les névralgies crâniennes se distinguent par une douleur spécifique à type de décharges électriques.

L’abus des traitements de la crise

L’abus médicamenteux d’antalgiques expose à un risque de migraines ou de céphalées chroniques. Il est défini par la consommation :

→ au moins quinze jours par mois d’antalgiques non opioïdes : paracétamol, AINS ;

→ au moins dix jours par mois d’antalgiques opioïdes ou de traitements spécifiques de la migraine tels que les triptans ou les dérivés de l’ergot de seigle.

Un traitement de fond est indiqué dans le but d’éviter cet abus dès lors que les traitements de la crise sont pris plus de deux jours par semaine, soit environ huit jours par mois, et ce durant trois mois.

Info +

→ Les troubles visuels sont les symptômes de l’aura les plus fréquents. Viennent ensuite les troubles sensitifs et les troubles du langage. Des troubles moteurs sont aussi possibles, avec faiblesse musculaire, déficit moteur uni- ou bilatéral…

Info +

→ Les AINS ayant une indication spécifique dans la migraine sont l’aspirine associé au métoclopramide (Migpriv), l’ibuprofène 400 mg et le kétoprofène 150 mg (Profemigr). D’autres sont également utilisés. Le paracétamol ne dispose pas d’une AMM spécifique dans la migraine. Il est cependant très prisé des patients.

Interview

“Insister sur la prise précoce du traitement de la crise, AINS ou triptan, dès le début de la céphalée”

Dr Anne Donnet, neurologue, Centre d’évaluation et de traitement de la douleur à l’hôpital de la Timone, à Marseille (13).

Pourquoi être vigilant face à la consommation des traitements de la crise ?

Parce que, mal utilisés, ils exposent à la répétition des crises et au risque de migraine chronique. Il faut insister sur la prise précoce du traitement, AINS ou triptan, dès le début de la céphalée migraineuse. Retarder la prise du triptan ne sert à rien. À l’inverse, utiliser exagérément un triptan alors qu’un AINS suffit n’est pas recommandé non plus. Il faut notamment être attentif aux demandes répétées d’antalgiques d’automédication, y compris le paracétamol, ou aux demandes d’antalgiques qui s’ajoutent aux médicaments prescrits par le médecin.

Comment prendre en charge la migraine chronique ?

Un sevrage des traitements de la crise est mis en route, le plus souvent en ambulatoire. Parallèlement, un traitement de fond est instauré en privilégiant le topiramate, seule molécule à avoir été bien évaluée dans la migraine chronique (les bêta-bloquants sont indiqués en première intention dans la migraine épisodique lorsqu’un traitement de fond est nécessaire, NDLR). S’il ne fonctionne pas, les autres traitements de fond sont proposés.

Quelle efficacité pour les anticorps monoclonaux ciblant le CGRP* ?

Ce sont les premiers traitements de fond spécifiques de la migraine et les résultats sont excellents, tant en termes d’efficacité que de tolérance, avec désormais un recul de cinq ans sur leur utilisation. La prise en charge et le prix de ces traitements étant en cours de négociation, ils ne sont encore proposés que dans le cadre d’essais cliniques. Ils s’adressent aux patients atteints de migraines sévères, avec un risque de chronicisation et en échec multiple de traitements prophylactiques.

(*) Calcitonin gene-related peptide, ou peptide lié au gène de la calcitonine.

Migraine et contraception

→ Les migraines avec aura sont considérées comme un facteur de risque cardio-vasculaire, ce qui contre-indique l’utilisation d’une contraception estroprogestative (orale, patch, anneau intravaginal). On peut recourir à un DIU au cuivre ou à une contraception microprogestative.

→ Concernant les migraines sans aura, les méthodes estroprogestatives sont utilisables avant 35 ans, selon la Haute Autorité de santé(1). Après, elles ne sont recommandées que si aucune autre méthode ne convient, « recommandation de prudence, notamment si d’autres facteurs de risque – tabac, surpoids… – sont associés », souligne le Dr Donnet.

→ Le topiramate, tératogène, nécessite une contraception efficace, tout comme le valproate, utilisé hors AMM dans la migraine.

(1) Contraception chez les femmes à risque cardiovasculaire, fiche mémo Recommandation de bonne pratique, Haute Autorité de santé (HAS), 2019.

Info +

→ Les antalgiques combinés à la caféine et les opioïdes (codéine, tramadol) ne sont pas recommandés car ils peuvent induire un abus médicamenteux et, pour les opioïdes, une dépendance.

Principales contre-indications

→ Triptans : antécédents d’accident vasculaire cérébral (AVC) ou d’accident ischémique transitoire (AIT), hypertension artérielle (HTA) sévère ou non contrôlée, maladie coronarienne, pathologie vasculaire périphérique, insuffisance hépatique ou rénale sévère.

→ Dérivés ergotés : insuffisance coronaire, syndrome de Raynaud, antécédents d’AVC ou d’AIT, HTA mal contrôlée, insuffisance hépatique sévère.

→ Bêta-bloquants : asthme et BPCO dans leurs formes sévères, insuffisance cardiaque non contrôlée, choc cardiogénique, blocs auriculo-ventriculaires, bradycardie (< 45 à 50 battements par minute), phénomène de Raynaud et troubles artériels périphériques dans leurs formes sévères, hypotension.

→ Topiramate : femme enceinte, femme n’utilisant pas de méthode contraceptive efficace.

→ Amitriptyline : infarctus du myocarde récent, trouble du rythme, insuffisance coronarienne, pathologie hépatique sévère.

→ Pizotifène : glaucome à angle fermé, troubles urétroprostatiques.

→ Flunarizine : maladie dépressive, maladie de Parkinson, antécédents de symptômes extra-pyramidaux.

Info +

→ D’autres molécules sont utilisées hors AMM en traitement de fond de la migraine : autres bêta-bloquants, valproate de sodium…

→ Chez l’enfant et l’adolescent, l’ibuprofène est recommandé en première intention. Le sumatriptan en pulvérisation nasale est indiqué à partir de 12 ans.

En savoir +

→ Société française d’études des migraines et céphalées (SFEMC). De nombreuses informations sont disponibles pour les professionnels de santé et le grand public sur la migraine, les maux de tête, les céphalées chroniques quotidiennes. sfemc.fr

→ Société française d’étude et de traitement de la douleur (SFETD). À consulter, les recommandations de 2013 sur la prise en charge diagnostique et thérapeutique de la migraine chez l’adulte et chez l’enfant. sfetd-douleur.org

En savoir +

→ La voix des migraineux. Cette association de patients propose de nombreux conseils sur la gestion des crises, du stress, la tenue d’un calendrier des crises… On trouve aussi sur son site la liste des Centres d’évaluation et de traitement de la douleur prenant en charge la migraine. lavoixdesmigraineux.fr

Avec l’aimable collaboration du Dr Anne Donnet, neurologue au Centre d’évaluation et de traitement de la douleur, à l’hôpital de la Timone, à Marseille (13).

À RETENIR

SUR LA MALADIE

→ La migraine est liée à des facteurs génétiques associés à des facteurs environnementaux.

→ Elle se caractérise par la répétition de crises associant des céphalées caractéristiques (pulsatiles, unilatérales, aggravées par l’effort) à des nausées/ vomissements, ainsi qu’à une sensibilité à la lumière et au bruit.

→ Une fois sur cinq, la migraine est précédée de symptômes neurologiques (aura), le plus souvent visuels.

→ Les crises peuvent être déclenchées par de nombreux facteurs, le plus souvent associés.

→ Bien que bénigne, la migraine est responsable d’une forte altération de la qualité de vie. Les migraines avec aura augmentent le risque cardio-vasculaire. Elles contre-indiquent une contraception estroprogestative.

SUR LE TRAITEMENT

• De la crise : AINS, triptans, voire dérivés ergotés : dihydroergotamine par voie nasale, ergotamine.

→ Migraine sans aura : AINS ou, si insuffisant, triptan à prendre dès le début de la céphalée migraineuse. À renouveler si efficace après deux à quatre heures au besoin. En cas d’inefficacité, inutile de reprendre une prise du même traitement.

→ Migraine avec aura : prendre l’AINS au moment de l’aura (triptans inefficaces à ce stade), le triptan lors de la céphalée migraineuse.

→ Dans tous les cas : l’efficacité des traitements s’évalue sur au moins trois crises de migraine. En raison de la grande variabilité interindividuelle des triptans, il peut être nécessaire d’en essayer plusieurs.

• Traitement de fond : indiqué en cas de prise des traitements de la crise plus de deux jours chaque semaine depuis trois mois, soit huit jours par mois, et ce, même si ces traitements sont efficaces.

• Autres : techniques psycho-corporelles (sophrologie, méditation…), thérapies cognitives et comportementales de gestion du stress et rétrocontrôle, acupuncture.

SUR LES CONSEILS

→ Prévention : rythme de vie régulier, avec sommeil suffisant, repas à heures régulières, bonne hydratation, stress géré…

→ Soulager la douleur : s’isoler au calme dans un endroit frais et sombre, application de froid.

→ Tenir un agenda des crises permet au médecin d’ajuster le traitement et de détecter tout abus des traitements de la crise.

→ Ces abus peuvent exposer à un risque de chronicisation !

→ Consultation en urgence en cas de céphalée inhabituelle : plus intense, plus douloureuse, d’installation plus brutale.