Les AINS per os

Mécanisme d’action

Inhibition de la synthèse des prostaglandines

• Les AINS inhibent les cyclo-oxygénases (COX) dont il existe deux isoformes :

– la COX-1, impliquée dans la synthèse du thromboxane A2, facteur d’agrégation plaquettaire, et des prostaglandines E1, protectrices de la muqueuse digestive ;

– la COX-2, impliquée dans la synthèse des prostaglandines E2, responsables de l’inflammation, de la fièvre et de la douleur.

• Selon leur affinité pour les COX, on distingue :

– les AINS non sélectifs qui inhibent les deux types de COX et possèdent des propriétés anti-inflammatoires, antalgiques, antipyrétiques et antiagrégantes plaquettaires.

– les AINS sélectifs de la COX-2, appelés « coxibs » (en lien avec leur dénomination commune internationale), qui sont anti-inflammatoires, antalgiques et antipyrétiques mais n’ont pas d’effet antiagrégant plaquettaire.

Indications

Fièvre et douleur

Les AINS sont utilisés dans le traitement symptomatique de la fièvre, ainsi qu’en rhumatologie (arthrose, goutte, polyarthrite rhumatoïde, etc.), en traumatologie (entorse, tendinites, etc.) et pour soulager les douleurs migraineuses, ORL, stomatologiques, urologiques (crise de colique néphrétique) et les dysménorrhées.

Chaque molécule a des indications propres.

Pharmacocinétique

Elimination rénale

• L’absorption digestive des AINS est rapide, avec une biodisponibilité de l’ordre de 70 à 80 %.

• Ils circulent dans le sang sous forme liée aux protéines plasmatiques (taux de liaison de 90 % en moyenne) et diffusent bien dans les tissus (inflammatoires notamment). Ils sont éliminés majoritairement par les reins, après avoir subi de nombreuses biotransformations hépatiques.

Effets indésirables

Toxicité digestive et hypersensibilité

• Les AINS sont responsables d’effets indésirables digestifs : nausées, vomissements, diarrhées, gastralgies, ulcérations voire perforations et hémorragies digestives. En raison de leur sélectivité, le risque digestif est environ deux fois plus faible avec les « coxibs », mais non nul.

• Ils sont parfois à l’origine de manifestations d’hypersensibilité, expressions d’une véritable allergie ou d’une intolérance pharmacologique par accumulation de leucotriènes : réactions cutanées potentiellement sévères, crise d’asthme, œdème de Quincke, choc anaphylactique.

• Du fait de l’inhibition de synthèse des prostaglandines (vasodilatatrices), les AINS peuvent induire une vasoconstriction des artérioles afférentes aux glomérules et diminuer le débit de filtration glomérulaire. Ils sont responsables d’environ un tiers des insuffisances rénales iatrogènes (risque augmenté chez les patients âgés, déshydratés ou insuffisants rénaux chroniques). Cet effet vasoconstricteur peut aggraver une hypertension artérielle et décompenser une cardiopathie.

• Dénués d’effet antiagrégant, les « coxibs » augmentent le risque thrombotique et comportent un surrisque de complications cardiologiques.

• Il arrive que les AINS masquent les signes d’infection, voire aggravent les infections dentaires, ORL et les lésions varicelleuses. Ils peuvent induire des troubles neurosensoriels (bourdonnements d’oreille, vertiges, troubles visuels), d’où le pictogramme mettant en garde contre les risques liés à la conduite automobile.

Principales interactions

Anticoagulants et lithium

• L’association des AINS entre eux, à l’aspirine aux doses antalgiques ou anti-inflammatoires, ainsi qu’aux anticoagulants est déconseillée (risque hémorragique plus élevé). L’interaction entre AINS et héparines aux doses préventives chez le patient jeune est classée à prendre en compte.

• Leur association au lithium est également déconseillée (pour éviter un surdosage en lithium), ainsi que celle au méthotrexate utilisé à des doses supérieures à 20 mg par semaine (risque de majoration de sa toxicité hématologique).

• L’association aux diurétiques, aux inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ou aux antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II) majore le risque d’insuffisance rénale aiguë et nécessite une hydratation correcte et une surveillance de la fonction rénale.

• L’association aux antiagrégants, aux corticoïdes, aux inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS) ou de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA) doit prendre en compte l’augmentation du risque de saignements (digestifs notamment).

Contre-indications

Allergie et grossesse

• Les AINS sont contre-indiqués en cas d’antécédent de manifestation allergique ou d’hypersensibilité déclenchée par la prise d’AINS ou d’aspirine, d’ulcère gastroduodénal évolutif et d’antécédents d’hémorragie ou de perforation digestive liées à un AINS, d’insuffisances hépatique rénale et cardiaque sévères. Les « coxibs », mais aussi le diclofénac (qui inhibe préférentiellement la COX-2), sont en outre contre-indiqués en cas de cardiopathie ischémique, d’artériopathie et d’antécédent d’accident vasculaire cérébral.

• Les « coxibs », tératogènes, sont contre-indiqués dès le début de la grossesse ; les autres AINS dès le début du sixième mois de grossesse (y compris en usage ponctuel ou local) en raison d’un risque fœtotoxique cardiaque et rénal, voire de mort in utero. L’ibuprofène est contre-indiqué chez les patients atteints de lupus systémique (risque de méningite aseptique).

Sources : « Anti-inflammatoires non stéroïdiens », site du collège national de pharmacologie médicale, pharmacomedicale.org ; « Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et complications infectieuses graves », point d’information, Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), mai 2020 ; « Rappel des règles de bon usage des AINS », ANSM, 2013 ; « Analyse des ventes de médicaments en France en 2013 », ANSM ; guide Prescrire des interactions médicamenteuses « AINS, dont aspirine » ; Thésaurus des interactions médicamenteuses, ANSM, octobre 2020.

BON USAGE DES AINS

– Les AINS doivent être administrés à la dose minimale efficace, pendant la durée la plus courte possible. Ils sont proscrits en cas de varicelle ou de zona et s’utilisent avec prudence en cas de risque de déshydratation.

– Pour limiter les effets indésirables digestifs, il convient d’administrer les AINS au cours d’un repas. Une protection gastrique par inhibiteur de pompe à protons est nécessaire en cas d’antécédent d’ulcère gastroduodénal, de traitement concomitant antiagrégant, anticoagulant ou corticoïde et chez les sujets de plus de 65 ans.

– Le traitement doit être interrompu lors de survenue de rash cutané, de crise d’asthme, de signes d’aggravation d’une pathologie cardio­vasculaire, d’oligurie, de gastralgies importantes ou de saignements digestifs.