La ménopause

La maladie

Cycle ovarien

• Le cycle ovarien. Les ovaires sont constitués de follicules ovariens renfermant chacun un ovule immature, ou ovocyte.

→ La phase folliculaire : sous l’influence de la FSH, ou hormone folliculo-stimulante, sécrétée par l’hypophyse, un ovocyte grossit et stimule la sécrétion ovarienne d’estrogènes. Ceux-ci dopent la croissance de la muqueuse utérine, la préparant à une possible grossesse.

→ L’ovulation correspond à la libération d’un ovocyte mâture, ou ovule. Elle est déclenchée par la décharge plasmatique de FSH, et de LH, hormone lutéinisante sécrétée par l’hypophyse.

→ La phase lutéale : l’ovule se transforme en corps jaune et sécrète la progestérone, qui « contrôle » la prolifération de la muqueuse utérine. En l’absence de grossesse, le taux de progestérone chute, ce qui induit la desquamation d’une partie de la muqueuse utérine et la survenue des règles.

La durée habituelle du cycle menstruel est de vingt-huit jours. Le premier jour des règles est le premier jour du nouveau cycle.

• Sa régulation. Les sécrétions hypophysaires de LH et FSH régulent la sécrétion des estrogènes, dont le principal est l’estradiol, et de la progestérone. Estradiol et progestérone exercent à leur tour un rétrocontrôle négatif sur les sécrétions hypophysaires de FSH et LH.

• Rôle des estrogènes. Ils assurent la trophicité, la vascularisation, la contractilité du système urogénital. Ils ont une action sur la glande mammaire, le squelette, avec notamment une action anti-ostéoclastique (voir Dico+), la peau et les muqueuses car ils stimulent les fibroblastes, qui synthétisent du collagène et de l’acide hyaluronique, le système cardio-vasculaire, sur lequel ils ont un effet protecteur sur la formation des plaques d’athérome, le cerveau, le tractus digestif.

Définitions

Ménopause

Elle est définie par une aménorrhée, c’est-à-dire l’arrêt des menstruations depuis au moins un an chez une femme autour de la cinquantaine. « Avant 45 ans, on parle de ménopause anticipée », souligne le Pr Lopès, ancien chef de service de gynécologie-obstétrique du CHU de Nantes (44), membre du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) et du Groupe d’étude sur la ménopause et le vieillissement hormonal (Gemvi).

À noter que l’insuffisance estrogénique tend à s’aggraver avec le temps, mais une petite quantité d’estrogènes persiste (voir Info+ p. 53).

Avant la ménopause

• La périménopause, parfois appelée « préménopause », correspond à une période précédant la ménopause. Perdurant parfois plusieurs années, elle est caractérisée par une irrégularité des cycles, avec des périodes d’hypœstrogénie ou d’hyperestrogénie relative alternant avec des périodes de « normalité ». En général, les cycles sont d’abord plus courts, puis s’allongent jusqu’à l’aménorrhée définitive. En période d’hypœstrogénie, les symptômes climatériques (voir ci-après) peuvent débuter.

• L’insuffisance ovarienne précoce ou prématurée (IOP) correspond à une aménorrhée survenant avant l’âge de 40 ans et définie par des critères biologiques précis (voir Diagnostic). Ce terme est à préférer à celui de « ménopause précoce » car cet état n’est pas toujours définitif, contrairement à la ménopause « physiologique ». Les causes peuvent en effet être d’origine iatrogène, secondaires à une chimio ou radiothérapie.

Physiopathologie

• Le capital folliculaire ovarien, c’est-à-dire la réserve en futurs ovocytes, est constitué in utero avec 1 à 2 millions d’ovocytes à la naissance, puis est soumis tout au long de la vie à un mécanisme d’apoptose (400 000 environ à la puberté), qui s’accélère vers 37 ans. Seuls 300 à 400 follicules aboutiront à une ovulation. Au fur et à mesure que le stock de follicules s’amenuise, les productions de progestérone et d’estrogènes baissent. La ménopause survient lorsque le nombre de follicules devient inférieur à 1 000.

• L’âge de la ménopause est déterminé par des facteurs génétiques et modulé par des facteurs environnementaux. Parmi ces derniers, le tabac est le seul facteur pouvant abaisser significativement l’âge de la ménopause.

Signes cliniques

Les conséquences de la ménopause sont essentiellement liées à la carence en estrogènes.

À court terme

• Le syndrome climatérique. Il associe différentes manifestations cliniques, plus ou moins présentes selon les femmes, les bouffées vasomotrices étant les plus fréquentes.

→ Manifestations vasomotrices. Il s’agit de bouffées de chaleur allant de la simple rougeur de la face à une sensation de chaleur intense et handicapante centrée sur le haut de la poitrine et le visage. Elles durent quelques minutes et surviennent quelques fois par semaine à plusieurs fois par jour. Elles peuvent être suivies de frissons et d’un sentiment de grande fatigue ou d’anxiété. Quand elles sont à prédominance nocturne, elles entraînent des troubles du sommeil. Le terme de sueurs nocturnes est parfois employé.

Après 50 ans, 20 % des femmes auront des bouffées de chaleur handicapantes. Selon une étude américaine, la durée médiane des bouffées liées à la ménopause est d’environ sept ans(1).

→ Troubles de l’humeur et du sommeil. À types d’irritabilité, difficultés de concentration, fatigue, anxiété, elles concerneraient 40 % des femmes. Ces manifestations peuvent être favorisées ou accentuées par les modifications corporelles (voir ci-après) et les troubles de la libido.

→ Atrophie vulvo-vaginale et signes urinaires. La réduction de la production d’estrogènes est à l’origine d’un amincissement des muqueuses vaginales et de l’appareil urinaire responsable du « syndrome génito-urinaire » de la ménopause (SGUM). Le déclin en estrogènes induit une atrophie de l’épithélium vaginal, un épuisement de ses réserves en glycogène et un phénomène de kératinisation, ainsi qu’une atrophie des vaisseaux et une baisse de la perfusion sanguine, qui contribue aux symptômes de « sécheresse » vaginale.

Cette perte d’hydratation vaginale génère une douleur à la pénétration. Le vestibule, petite zone très fine à la base des petites lèvres, très riche en terminaisons nerveuses, a lui aussi des récepteurs estrogéniques. En cas de sécheresse, ses extrémités nerveuses prolifèrent et entraînent une hypersensibilité du vestibule, et donc des douleurs à la pénétration.

Quand le vagin est moins hydraté, sa tonicité est moins bonne et le soutien de la vessie s’en ressent. Le sphincter vésical peut être de moins bonne qualité car il a lui aussi des récepteurs d’estrogènes qui diminuent avec l’âge et la ménopause. Les troubles urinaires se manifestent sous la forme de signes de cystite (envies fréquentes d’uriner, urgences mictionnelles…) mais sans infection car les muqueuses s’amincissent et s’irritent davantage.

Ces troubles tendent à s’aggraver avec le temps et peuvent être à l’origine de douleurs lors des rapports et d’irritations et de brûlures en dehors.

→ Douleurs articulaires. Fluctuantes dans le temps, elles touchent notamment les extrémités, mains, doigts, pieds avec un dérouillage matinal et une amélioration par l’activité physique.

• Autres symptômes.

→ La raréfaction des fibres de collagène diminue l’élasticité de la peau, qui devient plus sèche et plus fine. Les phanères, cheveux et ongles se fragilisent. À l’inverse, une pilosité de type androgénique apparaît au niveau des joues et du menton.

→ L’hypœstrogénie entraîne une redistribution des graisses de type androïde, avec un excès de masse adipeuse au niveau abdominal. Une prise de poids progressive est souvent constatée.

À moyen et long terme

• La perte osseuse tend à s’accélérer et peut diminuer la densité minérale osseuse avec une ostéoporose. Les facteurs de risque sont notamment une insuffisance ovarienne précoce, une faible masse adipeuse, la consommation de tabac et d’alcool, un déficit en calcium et vitamine D ou une corticothérapie au long cours.

• L’incidence des pathologies cardio-vasculaires, et notamment du risque de maladies coronariennes, augmente après la ménopause et rejoint celui observé chez l’homme.

Diagnostic

Clinique

Selon les dernières recommandations du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) et du Groupe d’étude sur la ménopause et le vieillissement hormonal (Gemvi)(2), une aménorrhée de plus d’un an chez une femme de plus de 45 ans signe le diagnostic de ménopause.

L’interrogatoire et l’examen clinique, incluant examen mammaire et toucher pelvien, évaluent l’importance des troubles climatériques et recherchent notamment des facteurs de risque cardio-vasculaires (excès de poids, hypertension artérielle, dyslipidémie, diabète de type 2…), osseux (antécédents familiaux de fractures, faible poids…) ou de cancers (antécédents personnels ou familiaux de cancers du sein, de l’utérus…).

Examens complémentaires

• En cas d’hystérectomie ou avant 45 ans, des dosages biologiques confirment le diagnostic. La chute des estrogènes entraîne une hausse de la sécrétion de FSH hypophysaire. Ainsi, un taux d’estradiol bas ( 25-40 UI/l) établissent le diagnostic. Ces dosages sont aussi recommandés pour établir le diagnostic d’insuffisance ovarienne précoce avant 40 ans. Dans ce cas, le taux de FSH doit néanmoins être répété, car très variable.

• « À noter qu’un test au progestatif est parfois proposé au cas par cas », indique le Pr Lopès (voir Info+ p. 52). Il consiste à administrer un progestatif dix jours par mois durant trois mois consécutifs. En l’absence d’imprégnation estrogénique, le test n’entraîne pas d’hémorragie de privation, donc confirme que la ménopause est installée.

Suivi

• En l’absence de traitement, un suivi gynécologique de routine, incluant une palpation des seins, est recommandé une fois par an. La prescription d’un bilan biologique, avec cholestérol, triglycérides, glycémie, est dans tous les cas recommandée vers 45-50 ans, à répéter les années suivantes selon les facteurs de risque cardio-vasculaires.

• Sous traitement hormonal, la patiente est en général revue après trois mois pour ajuster la dose si besoin ou le schéma proposé, puis le traitement est réévalué au moins une fois par an, en même temps qu’un examen clinique : poids, pression artérielle, palpation des seins, recherche de saignements utérins anormaux… Il est possible après quelques années de le suspendre temporairement afin de contrôler la persistance des troubles climatériques et leur sévérité.

• Traitement hormonal ou non, la poursuite de frottis cervico-utérin pour la réalisation du test HPV-HR (détection des virus HPV à haut risque afin de dépister le cancer du col de l’utérus) est recommandée tous les cinq ans jusqu’à l’âge de 65 ans lorsque le test est négatif.

• Le dépistage organisé du cancer du sein, avec réalisation d’une mammographie tous les deux ans, est recommandé de 50 à 74 ans.

Le traitement

Objectifs

La prise en charge d’une femme ménopausée vise à restaurer la qualité de vie lorsque les troubles du climatère sont gênants et à prévenir les risques cardio-vasculaire et osseux.

Les conseils d’hygiène de vie en font partie intégrante, avec la gestion de l’alimentation, l’arrêt du tabac, la limitation de la consommation d’alcool et l’encouragement à pratiquer un exercice physique.

Stratégie thérapeutique

• Le traitement hormonal de la ménopause (THM) consiste à administrer des estrogènes, par voie orale ou percutanée, afin de corriger les symptômes au déficit en estrogènes. Il constitue le traitement le plus efficace sur les troubles climatériques, protège également de la perte osseuse mais n’a pas d’effets protecteurs cardio-vasculaires ou cognitifs démontrés.

Du fait de ses effets indésirables potentiels, il est prescrit après information de ses bénéfices et risques aux patientes, en l’absence de contre-indications, dans deux situations (voir Indications).

• La tibolone, stéroïde de synthèse non remboursé, est une alternative au THM « classique » dans les troubles climatériques, mais sa balance bénéfice-/risque est moins bien évaluée que celle du THM. « Elle peut être intéressante chez des femmes dont la plainte inclut une diminution de la libido », note le Pr Lopès.

• En cas de bouffées de chaleur gênantes et de contre-indications au THM, certains traitements sont proposés hors AMM : « Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, la clonidine et la gabapentine ont fait la preuve d’une certaine efficacité », souligne l’expert. La bêta-alanine ou des solutions non hormonales existent également (voir Au comptoir p.40) mais n’ont pas prouvé leur efficacité.

• Les estrogènes locaux, par voie vaginale, sont une option lorsque les troubles génito-urinaires prédominent et que les lubrifiants/ hydratants recommandés en première intention ne suffisent pas. Ils restaurent la trophicité de la muqueuse, favorisent le développement des lactobacilles de la flore vaginale, et ainsi diminuent le pH local, d’où l’amélioration également des cystites et infections vaginales à répétition. Les doses nécessaires sont faibles et les effets indésirables sont moindres qu’avec la voie systémique. Toutefois, un passage systémique existe. « Même si les contre-indications relatives aux cancers ou antécédents de cancers hormono-dépendants peuvent s’appliquer, la décision de les prescrire chez une femme ayant un cancer du sein ou un antécédent de cancer du sein résulte de la balance bénéfices/risques à faire partager par le médecin et l’oncologue », indique le Pr Lopès. Selon une méta-analyse, il semble que les estrogènes locaux n’augmentent pas le risque de cancer du sein(5).

Traitement hormonal substitutif

Indications

Le traitement hormonal substitutif (THM) est indiqué, selon la Haute Autorité de santé (HAS)(3) :

→ chez les femmes ménopausées se plaignant de symptômes climatériques gênant la qualité de vie ;

→ en cas de risque élevé de fracture ostéoporotique chez une femme se plaignant de symptômes gênants, comme ci-dessus, et/ou chez les femmes présentant une intolérance ou une contre-indication aux autres traitements anti-ostéoporotiques.

Toutefois, sur la prévention des fractures ostéoporotiques, les dernières recommandations du Gemvi et du CNGOF de 2021 diffèrent(2). Il est proposé que le THM soit indiqué en première intention chez les femmes à risque de fracture ostéoporotique en début de ménopause, en raison d’un meilleur rapport bénéfice/risque (voir Interview p. 53).

Le THM n’est en revanche pas recommandé chez les femmes ménopausées sans troubles gênants du climatère et sans facteurs de risque de fractures ostéoporotiques.

Principe

• Le THM consiste à administrer un estrogène, toujours associé à un progestatif, au moins dix jours par mois, chez les femmes non hystérectomisées. Ce dernier lutte contre l’hypertrophie endométriale induite par l’estrogène et qui est associée à un risque élevé de cancer de l’endomètre. Chez les femmes hystérectomisées, une estrogénothérapie sans progestatif est prescrite.

• L’administration percutanée (gel) ou transdermique (patch) est préférée par les prescripteurs car elle réduit le risque thrombœmbolique. La voie orale a l’avantage d’une facilité d’utilisation, d’autant qu’elle peut associer estrogène et progestatif dans un même comprimé, mais ces formes combinées ne permettent pas d’ajuster au mieux les doses.

• Côté progestatifs, la préférence va à la progestérone micronisée ou à la dydrogestérone, associées à un moindre risque de cancer du sein que les progestatifs de synthèse.

• Un consensus international recommande de ne pas débuter un THM plus de dix ans après le début de la ménopause, en raison d’un risque d’accident coronarien accru et d’AVC. « Les estrogènes ont un effet vasodilatateur qui, en début de ménopause, protège vis-à-vis du risque athéromateux, mais s’ils sont instaurés tardivement, cette action est délétère car elle favorise le décollement des plaques d’athérome », explique le Pr Lopès.

Schémas

Plusieurs sont proposés aux patientes, avec une efficacité équivalente.

• Les schémas combinés sans règles sont choisis le plus souvent. L’administration de l’estrogène et du progestatif se fait en continu, ou durant vingt-cinq jours par mois ou encore cinq jours sur sept : « Ce schéma discontinu est préférable puisqu’il permet d’apporter au final une dose plus faible de THM. Toutefois, des saignements sont possibles dans les premiers mois de prise », indique le Pr Lopès.

• Les schémas séquentiels induisent une hémorragie de privation et sont parfois préférés par des femmes plus jeunes. L’estrogène est pris le plus souvent vingt-cinq jours par mois, le progestatif lui est associé les dix-douze derniers jours.

Doses et durée

• Une dose minimale efficace pour la durée la plus courte possible et une réévaluation annuelle du traitement sont recommandées.

• Dans le traitement des signes climatériques, l’adaptation de la dose d’estrogène se fait en fonction des signes cliniques, en l’augmentant progressivement si besoin. Dans l’ostéoporose, la dose est notamment ajustée en fonction du risque fracturaire et de la mesure de la densité minérale osseuse.

• La HAS recommande de ne pas dépasser cinq ans de traitement, mais en pratique, la durée varie selon les femmes et leurs symptômes (voir Interview p. 53).

Estrogènes locaux

Selon les préférences des patientes, les estrogènes locaux sont disponibles en crème ou ovules, ou sous la forme d’un anneau vaginal (voir tableau p. 57). L’association à un progestatif n’est pas nécessaire car l’exposition systémique reste faible. Certaines formules renferment néanmoins de la progestérone et des probiotiques (Florgynal, Trophigil) contribuant à rétablir le microbiote local.

La DHEA (déhydroépiandrostérone), ou prastérone, précurseur des estrogènes et androgènes, est disponible sous la forme d’ovules (Intrarosa, non remboursés). Elle n’est pas remboursée et plutôt proposée en deuxième intention du fait de ses modalités de prise quotidienne, plus contraignantes que les estrogènes.

Médicaments

Estrogènes à visée systémique

• Administration : voies orale, percutanée (gel), transdermique (patch).

• Molécules : 17 bêta-estradiol (estrogène naturel obtenu par synthèse) et estriol (estrogène naturel d’action plus courte que le 17 bêta-estradiol).

• Mécanisme d’action : pallier le déficit physiologique en estrogènes lié à la ménopause.

• Principaux effets indésirables. Les plus fréquents liés à un surdosage : tension mammaire, douleurs abdominales, céphalées rétention hydrique avec œdèmes ; réactions cutanées pour les patchs. Hausse du risque de cancer de l’endomètre en cas d’administration sans progestatifs et prolongée, de cancers du sein et, plus rare, de l’ovaire ; risque thrombœmbolique plus élevé la première année de traitement, légère augmentation du risque d’AVC.

• Surveillance : réévaluation annuelle du traitement.

Estrogènes locaux

• Galénique : crème, gel, ovules, anneau vaginal.

• Molécules : estradiol, estriol, promestriène, (estrogène hémisyntéthique), prastérone (stéroïde précurseur d’hormones sexuelles).

• Mécanisme d’action : action locale sur les symptômes de l’atrophie vaginale ; faible passage systémique mais possible. La prastérone, analogue à la DHEA (déhydroépian-drostérone) physiologique, est convertie en estrogènes et en androgènes.

• Effets indésirables : rares à types de prurit, irritations, allergies, parfois douleurs mammaires et nausées. La sécurité d’utilisation au long cours (risque de cancers de l’endomètre, du sein…) n’est pas connue et, en pratique, ces traitements sont utilisés par les femmes pendant un à deux ans, mais la prudence s’impose.

• Surveillance : réévaluation annuelle du traitement.

Progestatifs

• Molécules : progestérone, dydrogestérone (isomère de la progestérone), médrogestone (progestatif de synthèse) ; en association aux estrogènes : cyprotérone, drospirénone, médroxyprogestérone, noréthistérone (progestatifs de synthèse).

• Mode d’action : pallier la baisse de la progestérone naturelle pour compenser notamment les effets des estrogènes sur la muqueuse utérine (hyperplasie endométriale).

• Effets indésirables : somnolence ou sensation vertigineuse, parfois prise de poids. Médroxyprogestérone, cyprotérone, drospirénone, noréthistérone : acné, hirsutisme. En association à l’estrogène : voir ci-dessus.

• Surveillance : en raison du risque de méningiome, l’acétate de nomégestrol (Lutényl) et l’acétate de chlormadinone (Lutéran) ne doivent plus être utilisés dans le cadre du traitement hormonal de la ménopause depuis janvier 2021. L’acétate de cyprotérone, présent dans Climène à la dose de 1 mg, expose à un risque de méningiome à dose élevée (25 mg et plus). Il n’est pas soumis à des restrictions d’utilisation mais est contre-indiqué en cas d’antécédents de méningiome.

Tibolone

• Mode d’action : progestatif ayant des propriétés estrogéniques et androgéniques.

• Effets indésirables : idem estrogènes systémiques et augmentation de la pilosité, prise de poids, acné… Troubles cardio-vasculaires, en particulier risque d’AVC, et risque de cancers du sein ou de l’endomètre sont moins bien évalués que le THM.

Les conseils aux patientes

Observance

• Signaler au médecin les signes de sur- et de sous-dosage en estrogènes de manière à ajuster au plus vite la dose d’estrogènes. Par voie locale, c’est souvent la patiente qui, selon les signes cliniques, rapproche ou espace les applications. Irritabilité, gonflement abdominal, tension mammaire témoignent d’un surdosage ; persistance ou réapparition des bouffées de chaleur, fatigue, frilosité, sécheresse vaginale caractérisent un sous-dosage.

• Patchs et gels s’appliquent sur une peau propre et sèche, non irritée, au niveau du ventre, des fesses, des cuisses, des bras ou de la région lombaire, à l’exception des seins. Ne pas appliquer deux fois de suite au même endroit pour le patch. Ce dernier peut être conservé pendant le bain. Se laver les mains après avoir appliqué les gels. Recommander une prise de la progestérone ou de la dydrogestérone le soir au coucher car une légère somnolence est possible.

Automédication

Attention au millepertuis ou au pamplemousse car ils peuvent interférer avec les estroprogestatifs.

Suivi médical

• Signaler tout saignement utérin, hors hémorragies de privation attendues sous THM. Le plus souvent sous THM, il peut s’agir de spottings bénins liés à un début de prise « mais, dans tous les cas, il est nécessaire d’éliminer une pathologie plus grave comme un cancer de l’utérus, des polypes ou un fibrome », alerte le Pr Lopès.

• Tout changement au niveau des seins tels que modification de forme, aspect du mamelon, rougeur… doit amener à consulter également en raison de suspicion d’une tumeur.

• Encourager à la participation au dépistage organisé du cancer du sein et du cancer colorectal, tous les deux ans de 50 à 74 ans, et à un suivi gynécologique régulier, annuel dans tous les cas sous THM, « éventuellement tous les deux ans en alternance avec la mammographie pour les femmes non traitées, ce qui permet un examen mammaire annuel », propose le spécialiste.

Vie quotidienne

Silhouette

La prise de poids est fréquente et due à plusieurs facteurs : augmentation de la masse grasse et diminution de la masse musculaire, réduction du métabolisme de base, hausse des apports alimentaires du fait d’une réduction du stress quotidien, ou au contraire du fait de troubles psychologiques car l’alimentation est source de réconfort. Des apports équilibrés et une activité physique régulière contribuent à limiter la prise de poids, tout comme ils modèrent le risque cardio-vasculaire.

• Alimentation. Réduire les sucres rapides et les graisses, mais aussi les sucres lents « raffinés » tels que pain, riz, pâtes blanches, au profit de céréales complètes ou semi-complètes, sources de fibres, de protéines et de micronutriments. Conserver une bonne ration de protéines qui limitent la fonte musculaire : œufs, viande ou poisson au moins une à deux fois par jour.

• Activité physique. Parallèlement à une alimentation équilibrée, une activité physique aide à entretenir la masse musculaire et le capital articulaire en mobilisant les articulations et en limitant les enraidissements, et à augmenter le métabolisme de base. Trente minutes d’activité modérée à élevée cinq jours par semaine, avec marche rapide, vélo, natation…, associées à deux séances par semaine de renforcement musculaire avec port de charges « lourdes », comme les courses, montées d’escaliers… sont les objectifs à atteindre pour tout adulte en bonne santé et à maintenir à la ménopause(4). Pas de panique si l’on part de zéro ! Expliquer qu’il s’agit de repères à adapter selon sa forme et vers lesquelles il faut tendre à son rythme. Attention, après 65-70 ans, l’intensité physique doit, dans tous les cas, être modérée, voire de faible intensité. Jardiner, prendre les escaliers plutôt que l’ascenseur, faire du ménage… permettent déjà de bouger plus ! À noter que les exercices de maintien et de renforcement, avec Pilates, tai chi chuan, qi gong, yoga, aident aussi à étirer la colonne vertébrale, à corriger la posture, à développer l’équilibre.

Bouffées de chaleur

De quelques bouffées légères à des sueurs nécessitant de se changer plusieurs fois par jour, elles varient en fréquence et en intensité d’une femme à l’autre. Elles peuvent être déclenchées par l’émotion, les ambiances chaudes, la consommation d’épices ou d’alcool…

• Les phytoestrogènes peuvent être essayées en alternative au THM en l’absence d’antécédents de cancer du sein ou de l’utérus. Des solutions non hormonales sont également disponibles (voir Au comptoir p. 40). Dans tous les cas, l’effet placebo n’est pas négligeable et ces compléments alimentaires peuvent être utiles.

• « Quelques études suggèrent que le yoga, l’hypnose ou l’acupuncture pourraient être bénéfiques dans les bouffées de chaleur », note le Pr Lopès.

Troubles génito-urinaires

• Sécheresse vaginale. Lubrifiants et hydratants associés aux recommandations d’hygiène intime constituent le traitement de première intention (voir Le point sur p. 62).

• Vie sexuelle. Le manque d’estrogènes rend la muqueuse vaginale plus sèche, mais des rapports sexuels réguliers entretiennent la lubrification du vagin et évitent l’étiolement du désir. À l’inverse, éviter les rapports sexuels parce que le désir est moins au rendez-vous aggrave la sécheresse. Proposer de prendre du temps pour soi, de recourir aux lubrifiants et/ou gels de massage pour découvrir de nouvelles sensations, se sentir bien dans sa peau et avoir envie de se rapprocher de son partenaire. Le cas échéant, comprendre aussi les besoins de son partenaire (voir Porphyre n° 579, Le point sur l’andropause).

• Cystites ou infections vaginales à répétition. Le THM ou les estrogènes locaux, en rétablissant la flore vaginale, diminuent le pH local et limitent la prolifération de germes pathogènes. Des probiotiques sont également conseillés dans ce cadre, quelques jours par mois, par voie vaginale de préférence : Gynophilus LP, Physioflor, Medigyne…

• Troubles urinaires. En cas d’hyperactivité vésicale (envie urgente d’aller aux toilettes sans causes infectieuses, urologiques ou neurologiques), recommander d’éviter les diurétiques comme le café. Boire à sa soif mais sans plus et ne pas se précipiter sans arrêt aux toilettes, pour préserver la capacité de distension de la vessie. Si ces troubles mictionnels deviennent trop gênants et/ou sont associés à une incontinence urinaire, conseiller de faire le point avec le médecin car des solutions médicamenteuses ou non (rééducation périnéale, chirurgie) sont proposées.

Troubles du sommeil et de l’humeur

• Des plantes à visées anxiolytique et sédative peuvent aider telles que la valériane, la passiflore, le pavot de Californie notamment, voire la mélatonine, en limitant son emploi à quelques semaines.

• Une activité physique régulière améliore le bien-être et a un effet positif sur les troubles de l’humeur.

• Les techniques psycho-corporelles telles que sophrologie, méditation, yoga, Qi gong… peuvent également aider à passer un cap. Inciter dans tous les cas à une consultation médicale si le mal-être est important.

Bien dans sa « peau »

Les rides témoignent du temps qui passe mais également des rires et des moments difficiles passés ! Bref, d’un vécu dont il faut être fier et qui a son charme. Pour autant, rappeler comment préserver le plus longtemps possible une jolie peau : hydrater quotidiennement le visage et le corps et fuir deux grands ennemis, le soleil et le tabac !

Prévention de la perte osseuse

• Pratiquer une activité physique régulière stimule la formation du tissu osseux.

• Un apport suffisant en calcium de 1 200 mg par jour environ est recommandé, soit environ trois produits laitiers par jour.

La consommation d’eaux minérales riches en calcium (Courmayeur, Contrex, Hépar…) est un bon complément.

• Côté vitamine D, quinze à trente minutes d’exposition au soleil par jour peuvent suffire à couvrir les besoins. Néanmoins, la synthèse cutanée de la vitamine D diminuant avec l’âge, une supplémentation peut être recommandée, l’équivalent d’environ 800 à 1 000 UI par jour, en particulier au cours de la période hivernale.

(1) Duration of menopausal vasomotor symptoms over the menopause transition, JAMA International Medecine, 2015.

(2) Recommandations 2021 pour la pratique clinique sur la ménopause élaborées par le Groupe d’étude sur la ménopause et le vieillissement hormonal (Gemvi), en collaboration avec le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF).

(3) Traitements hormonaux de la ménopause, HAS, 2014.

(4) Plus d’activité physique et moins de sédentarité pour une meilleure santé, Anses, www.anses.fr/fr/content/plusd’activité-physique-et-moins-desédentarité-pour-une-meilleuresanté-0

(5) Type and timing of menopausal hormone therapy and breast cancer risk : individual participant meta-analysis of the worldwide epidemiological evidence, Lancet, 2019.

Dico +

→ Les ostéoclastes assurent la destruction de l’os et les ostéoblastes, sa formation. Ces cellules sont à l’origine du renouvellement permanent des structures osseuses (remodelage osseux).

Info +

→ L’ovaire sécrète des androgènes, qui sont convertis en estrogènes dans le tissu adipeux sous l’action de l’aromatase, une enzyme.

Info +

→ Un test aux progestatifs peut être effectué en cas d’aménorrhée de moins de douze mois ou si l’examen clinique révèle une imprégnation œstrogénique (présence de glaire cervicale). S’il est négatif (pas de règles après la prise de progestatif), il existe bien une hypo-estrogénie (ménopause). Au contraire, la survenue de règles témoigne d’une persistance d’un fonctionnement ovarien, avec sécrétion d’estrogènes.

Info +

→ La carence estrogénique pourrait contribuer à une altération des fonctions cognitives et à la survenue de la maladie d’Alzheimer. Aucune étude ne montre toutefois d’effet bénéfique du traitement hormonal substitutif de la ménopause en ce sens.

Interview

“Il n’y a pas de règle quant à la durée du traitement hormonal substitutif”

Pr Patrice Lopès, ancien chef de service de gynécologieobstétrique du CHU de Nantes (44), membre du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) et du Groupe d’étude sur la ménopause et le vieillissement hormonal (Gemvi).

Le temps est-il venu de dédiaboliser le traitement hormonal substitutif (THM) ?

Absolument ! Lorsqu’il est justifié, le THM est le meilleur traitement pour améliorer la qualité de vie à la ménopause et prévenir les fractures ostéoporotiques. D’ailleurs, les dernières recommandations le proposent en première intention en prévention du risque de fractures, du fait d’un meilleur rapport bénéfice/risque par rapport aux autres anti-ostéoporotiques, ce qui rejoint les recommandations de nombreux autres pays.

Rappelons que les risques de cancer du sein, thromboemboliques et cardio-vasculaires liés au THM ont été bien étudiés suite à la publication en 2002 de l’étude américaine WHI(1) et que l’on sait comment les minimiser. Les études françaises et internationales ont montré l’intérêt d’utiliser des estrogènes par voie cutanée afin de limiter le risque thromboembolique veineux, et un progestatif identique ou proche de l’hormone naturelle pour diminuer le risque de cancer du sein(2). Celui-ci n’est que légèrement augmenté, de l’ordre de 2 cas en plus pour 1 000 femmes dans le groupe sous THM durant cinq ans. Par ailleurs, on sait aussi désormais qu’un THM, s’il est indiqué, doit si possible être démarré en début de ménopause pour ne pas induire de sur-risque coronarien ou d’AVC.

Quant à la durée du traitement, il n’y a pas de règle. Trois, cinq, dix ans… tout est possible tant qu’il n’y a pas de contre-indications et que les bénéfices sont supérieurs à l’absence de traitement. Bien sûr, un suivi rigoureux est important mais les femmes sous THM y sont sensibilisées et ont un suivi gynécologique plus rapproché que les autres femmes.

(1) Women’s Health Initiative. Cette étude avait montré une élévation du risque de cancer du sein et, contre toute attente, du risque cardio-vasculaire chez les femmes sous THM. Or, plusieurs éléments ont biaisé les résultats : les femmes incorporées étaient relativement âgées – moyenne de 63 ans, deux tiers en surpoids – et traitées avec un THM non utilisé en France : des estrogènes équins et un analogue synthétique de la progestérone, l’acétate de médroxyprogestérone.

(2) NDLR : selon les études, le risque de cancer du sein va de 2 à 4 cas supplémentaires pour 1 000 femmes traitées durant cinq ans. Des méta-analyses montrent des chiffres supérieurs mais feraient l’objet de biais méthodologiques selon certains experts.

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→ L’insuffisance ovarienne prématurée, ou « ménopause précoce » survenant avant l’âge de 40 ans, justifie un traitement hormonal substitutif jusqu’à l’âge « théorique » de la ménopause naturelle, vers 50 ans.

Principales contre-indications

→ THM (voie systémique), tibolone et estrogènes locaux : cancer ou antécédent de cancer estrogénodépendant (sein, endomètre en particulier), hémorragie génitale sans diagnostic établi, hyperplasie endométriale, antécédent thrombœmbolique veineux (thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire), maladie thromboembolique artérielle en cours ou récente (angor, infarctus du myocarde, AVC ou accident ischémique transitoire), affection hépatique.

→ Acétate de cyprotérone : méningiome ou antécédent.

Contraception en périménopause

→ Les estroprogestatifs, qui augmentent le risque thromboembolique veineux et artériel, deviennent moins adaptés mais restent possibles pour celles qui le souhaitent, à condition de ne présenter aucun risque vasculaire en dehors de l’âge : tabac, surpoids, cholestérol, antécédents cardiovasculaires familiaux…

→ Une contraception progestative qui n’affecte pas le risque thrombotique veineux ou artériel est préférable. Préservatifs, diaphragmes, spermicides sont également un choix adapté, d’autant que la fertilité est nettement diminuée. « Après 50 ans, je propose d’arrêter toute contraception, même si la ménopause n’est pas encore installée, car le risque de grossesse devient très faible », précise le Pr Lopès.

→ La différence entre une contraception estroprogestative et le THM est liée au type d’estrogènes (éthynilestradiol versus estradiol naturel pour le THM), leur dose et leur mode d’administration (gel ou patch en cas de THM le plus souvent). De ce fait, le risque cardio-vasculaire du THM est moindre que celui de la contraception estroprogestative.

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→ Certaines études montrent que le THM aurait un effet protecteur contre le cancer du côlon.

En savoir +

→ Groupe d’étude sur la ménopause et le vieillissement hormonal (Gemvi).

Un onglet grand public apporte informations et conseils sur la ménopause, la périménopause et l’ostéoporose. Une fiche sur la ménopause et les bénéfices/risques du traitement hormonal de la ménopause peut être téléchargée. Dans la rubrique « Actualités », les professionnels de santé trouveront les dernières recommandations : diagnostic de la ménopause, prise en charge des bouffées de chaleur, du SGUM, conseils hygiénodiététiques… gemvi.org

→ Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF).

« L’Espace info » propose un dossier ménopause complet pour le grand public. cngof.fr

→ Institut national du cancer (Inca).

Onglet Professionnels de santé > Facteurs de risque et de protection > Traitements hormonaux > Les traitements hormonaux de la ménopause, pour télécharger une fiche repère de 2015 qui fait le point sur les traitements hormonaux de la ménopause et les risques de cancers. e-cancer.fr

Avec l’aimable collaboration du professeur Patrice Lopès, ancien chef de service de gynécologie-obstétrique du CHU de Nantes (44), membre du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) et du Groupe d’étude sur la ménopause et le vieillissement hormonal (Gemvi).

À RETENIR

SUR LA MÉNOPAUSE

→ La ménopause est définie par la constatation d’une aménorrhée de plus d’un an chez une femme de plus de 45 ans. Aucun examen complémentaire n’est nécessaire dans ce cas.

→ Les symptômes qui en découlent sont liés à la carence en estrogènes : bouffées de chaleur, sécheresse vaginale et troubles urinaires, troubles de l’humeur et douleurs articulaires constituent le « syndrome climatérique ». Au long cours, le risque cardio-vasculaire et le risque de perte osseuse augmentent.

SUR SA PRISE EN CHARGE

→ Le traitement hormonal de la ménopause (THM) consiste en l’administration d’estrogènes associés à un progestatif chez les femmes non hystérectomisées. Il est indiqué en cas de troubles climatériques gênants dominés par des bouffées de chaleur et/ou chez les femmes présentant un risque fracturaire élevé, à la dose la plus faible et pour une durée la plus courte possible, en l’absence de contre-indications (risques thromboemboliques et antécédents de cancer hormonodépendants).

→ Les estrogènes par voie cutanée sont privilégiés en association à la progestérone ou à la dydrogestérone afin de limiter les risques thromboemboliques veineux et le sur-risque de cancer du sein. Il doit être débuté rapidement après le diagnostic de ménopause et doit être réévalué tous les ans. Chez les femmes sans syndrome climatérique ni facteurs de risque d’ostéoporose, la balance bénéfice/risque du traitement hormonal est défavorable.

→ Les estrogènes locaux sont indiqués si les troubles génito-urinaires prédominent en cas d’échec des hydratants-lubrifiants.

SUR LES CONSEILS AUX PATIENTES

→ Le suivi médical et gynécologique est essentiel, y compris en l’absence de THM, pour rechercher et surveiller les facteurs de risques cardio-vasculaires (poids, pression artérielle…) et de cancer (palpation mammaire annuelle…). Encourager un examen gynécologique annuel et l’adhésion aux programmes de dépistage organisé du cancer du sein, mais aussi du cancer colorectal.

→ Alimentation équilibrée et activité physique régulière limitent la prise de poids et participent au bien-être global. Yoga, acupuncture, hypnose et/ou des solutions d’automédication peuvent se montrer bénéfiques sur des bouffées de chaleur légères à modérées.