Le sevrage tabagique dans les populations particulières

L’aide à l’arrêt du tabac / « La stratégie de sevrage tabagique est-elle identique pour tout le monde ? »

Après une baisse significative entre les années 2010 à 2019, la prévalence du tabagisme en France s’est stabilisée : en 2021, 32 % des 18-75 ans déclaraient fumer, dont 25 % quotidiennement. 59 % des fumeurs quotidiens exprimaient néanmoins leur envie d’arrêter et 30 % d’entre eux avaient tenté de se sevrer au cours des 12 derniers mois.

De nouvelles recommandations sont en cours d’élaboration par la Haute Autorité de santé (HAS) pour une meilleure prise en compte des problématiques actuelles (entrée dans la dépendance par le vapotage ou le cannabis notamment). En attendant, la prise en charge suit les recommandations de bonnes pratiques éditées en 2014. Bien codifiée, la stratégie s’applique à tous, mais certains profils nécessitent une attention particulière.

La dépendance

Le tabac, quelles qu’en soient la forme et la voie d’administration (cigarettes, chicha, « joints » de cannabis, tabac sucé ou prisé, etc.), entraîne une triple dépendance :

– physique, principalement liée à la nicotine qui module la libération de certains neurotransmetteurs, dont la dopamine qui procure un effet « plaisir ». Inhalée, elle atteint en moins de 10 secondes les récepteurs nicotiniques du système nerveux central. La demi-vie de la nicotine est en moyenne de 2 heures : la nicotinémie, maximale à la fin de la cigarette, diminue progressivement, provoquant un sentiment de manque. En parallèle, le nombre de récepteurs nicotiniques du cerveau augmente, créant une tolérance au tabac (besoin de fumer davantage pour les mêmes effets). Ce mécanisme est renforcé par la capacité du fumeur à contrôler les doses en tirant plus ou moins sur la cigarette (autotitration) ;

– comportementale, en raison de réflexes conditionnés en lien avec le tabagisme (cigarette en fin de repas, avec un café, au moment de l’apéritif, d’une pause, etc.) ;

– psychologique, lorsque le fumeur utilise le tabac pour gérer ses émotions.

Prise en charge en population générale

Les principes

Quels que soient l’âge et le niveau de consommation, l’arrêt du tabac est bénéfique en matière de mortalité et de morbidité.

Tous les professionnels de santé sont concernés par le dépistage de la consommation, le conseil d’arrêt, la proposition d’un accompagnement et l’information sur les bienfaits du sevrage. La brochure « Arrêter de fumer : pour comprendre » de Santé publique France peut venir en support.

L’aide à l’arrêt est idéalement une décision partagée entre le patient et un professionnel dont l’accompagnement a montré son efficacité pour optimiser les chances de sevrage et limiter le risque de rechutes. Les patients non réceptifs sont orientés vers des structures d’aide en ligne (voir encadré).

L’objectif est l’arrêt du tabac et son maintien sur le long terme. Cet arrêt peut être obtenu de façon immédiate ou progressive. Un suivi régulier est nécessaire jusqu’à l’arrêt, et après pour limiter le risque de rechutes.

La stratégie

En première intention

Le soutien psychologique par un professionnel est indiqué, a minima une écoute active, des conseils, un suivi lors d’entrevues individuelles. La pratique de l’entretien motivationnel [GLOSSAIRE] est conseillée pour limiter le découragement et la résistance au changement, voire des thérapies psychocomportementales spécialisées.

Si besoin, un traitement nicotinique de substitution est mis en place pour une durée minimale recommandée de 3 mois.Actuellement, la prise en charge des traitements de substitution n’est possible que sur prescription par les médecins, les infirmiers, les dentistes, les kinésithérapeutes et les sages-femmes, mais le programme national de lutte contre le tabac 2023-2027 prévoit, après expérimentation en régions, que le pharmacien puisse prescrire les traitements nicotiniques de substitution à l’issue d’un entretien motivationnel.

En deuxième intention

En cas d’échec, le bupropion (inhibiteur de la recapture des catécholamines) ou la varénicline (agoniste partiel des récepteurs nicotiniques), indisponible à ce jour, peuvent être prescrits par un médecin, mais le public cible est plus restreint et les effets indésirables neurologiques fréquents.

Les traitements substitutifs en pratique

Sous forme orale ou transdermique, ils visent à combler le manque de nicotine pour limiter les symptômes du sevrage. Sans effet « shoot », leur diffusion est progressive et ne semble pas induire de dépendance, même à long terme.

Leur efficacité contre placebo est démontrée, quelle que soit la forme et sans supériorité de l’une par rapport à une autre, avec un taux d’abstinence à 6 mois doublé.

L’association de formes transdermiques, qui maintiennent une nicotinémie constante, et de formes orales, pour répondre aux envies résiduelles de fumer, est jugée plus efficace.

Le dosage initial (titration) est déterminé selon l’évaluation de la dépendance via le test de Fagerström, puis ajusté selon le ressenti du patient (voir infographie). Un suivi hebdomadaire est conseillé en début de sevrage.

La diminution des doses doit être progressive en fonction du ressenti du patient. Idéalement, le sevrage doit s’étaler sur 3 à 6 mois, mais les paliers de doses des substituts peuvent être prolongés aussi longtemps que nécessaire. Les effets indésirables qui apparaissent le plus fréquemment sont ceux d’un sur- ou sous-dosage (voir infographie). Les formes orales sont susceptibles de provoquer des hoquets, des nausées ou des dyspepsies, notamment si la salive est avalée trop rapidement. Les patchs pouvant entraîner des réactions d’irritation locale, il est recommandé de changer chaque jour d’emplacement.

Profils particuliers

Le contexte de sevrage peut imposer des points de vigilance spécifiques, voire une adaptation de la stratégie de prise en charge chez certains patients à « profil particulier ».

Situations « à risque »

Parmi les facteurs qui peuvent complexifier la prise en charge, on distingue :

– le caractère d’urgence : il impose un délai court de sevrage, notamment pour la femme enceinte ou les patients atteints de cancer ;
– les risques accrus d’échec : entre autres, les échecs répétés, les coaddictions, la très forte dépendance ;
– le risque de décompensation ou d’aggravation d’une pathologie (antécédents anxiodépressifs, diabète, pathologies cardiovasculaires, etc.) ;
– le risque de déséquilibre d’un traitement chronique à marge thérapeutique étroite, notamment s’il est déstabilisé par l’effet inducteur enzymatique du tabac ;
– une variation du métabolisme de la nicotine d’origine physiopathologique (grossesse, polymédication, etc.) ;

– l’entrée dans la dépendance à l’âge adolescent, fréquemment par l’intermédiaire de nouvelles consommations (narguilé, vapoteuse, cannabis, etc.).

En pratique

La démarche générale d’arrêt du tabac reste la même qu’en population générale, mais doit s’adapter aux particularités de chaque profil.Les personnes les plus à risque doivent bénéficier d’un dépistage prioritaire du tabagisme et le conseil d’arrêt doit mettre en avant les bénéfices spécifiques à chaque profil (effets sur le risque cardiovasculaire ou sur le fœtus notamment).

L’évaluation de la motivation et de difficultés psychosociales ne doit pas être négligée, en particulier chez les adolescents, en cas de coaddictions, de motivation ambivalente.L’évaluation de la dépendance et le titrage des traitements substitutifs doivent s’adapter aux particularités physiopathologiques.Les traitements en cours et les pathologies intercurrentes doivent être surveillés lors de la phase de sevrage.

Les professionnels compétents

La HAS recommande que les profils particuliers soient orientés de préférence vers une consultation médicale ou spécialisée (voir encadré).Si c’est le souhait du patient, le pharmacien peut prendre en charge le sevrage, une tentative d’arrêt devant dans tous les cas être encouragée. Le Comité d’éducation sanitaire et sociale de la pharmacie française, commission de l’Ordre des pharmaciens, propose une brochure à usage professionnel pour guider la démarche : « Prise en charge de l’arrêt du tabac, conseiller et accompagner le rôle du pharmacien », téléchargeable gratuitement sur le site cespharm.fr.

Une approche pluridisciplinaire étant préférable, l’action conjointe avec d’autres professionnels est recommandée (sage-femme, médecin traitant, consultations de tabacologie en ligne, etc.), voire indispensable, entre autres, en cas de prise de médicaments à marge thérapeutique étroite ou de pathologie lourde.

La femme enceinte / « Mon test est positif, je dois vite arrêter de fumer ! »

En France, on estime que 30 % des femmes fumaient avant leur grossesse et que 16 % d’entre elles continuent de fumer au troisième trimestre.

Les raisons d’arrêter

En plus de ses méfaits habituels, le tabagisme actif ou passif expose la femme enceinte et son enfant à un risque accru de complications.

Chez la mère et le fœtus

Le tabac est incriminé dans une augmentation du risque de grossesse extra-utérine, de fausse couche spontanée, d’hématome rétroplacentaire. Pour le fœtus, il est lié à un risque accru de prématurité, de retard de croissance intra-utérin avec déficit pondéral, de réduction du périmètre crânien et de mort fœtale in utero. Il est aussi responsable d’une hypoxie chronique avec une augmentation du rythme et du débit cardiaques, une diminution globale des mouvements et une perturbation de la croissance pulmonaire.

Chez le nouveau-né

L’exposition à la fumée augmente le risque de mort subite du nourrisson et favorise la survenue d’infections respiratoires et d’asthme (risque notamment majoré en cas de tabagisme passif postnatal). Elle modifie, par ailleurs, le goût et la composition du lait maternel : diminution du taux de lipides, de vitamine C et E, présence, entre autres, de métaux lourds comme le cadmium.

Des études indiquent des effets sur le développement psychomoteur et cognitif : si la part des facteurs environnementaux et génétiques reste à préciser, le tabagisme de la mère et la prématurité liée au tabac ont été significativement associés à des difficultés intellectuelles modérées et des troubles des apprentissages et de l’attention avec hyperactivité. Un risque accru d’addictions à l’âge adulte est également avancé.

Particularités du sevrage

Un caractère urgent

Plus l’arrêt intervient tôt durant la grossesse, plus les bénéfices sont importants pour la mère et l’enfant, le temps de sevrage est donc particulièrement court par rapport à la population générale.

Une pression forte

La femme enceinte fumeuse est soumise à la pression de la société, de son entourage et à son propre sentiment de culpabilité, ce qui peut la fragiliser psychologiquement mais aussi servir positivement sa motivation (voir encadré).

Un phénomène de compensation

La femme enceinte a tendance à diminuer sa consommation quotidienne mais, en raison de la dépendance nicotinique, à tirer inconsciemment davantage sur une cigarette, entretenant ainsi un niveau de toxicité équivalent.

Un arsenal limité

Les traitements nicotiniques de substitution sont les seules aides pharmacologiques recommandées chez la femme enceinte. Selon les autorisations de mise sur le marché, le bupropion ne doit pas être utilisé et la varénicline évitée par mesure de précaution. Les femmes sous traitement lors de la découverte de leur grossesse doivent cependant être rassurées, les données d’exposition au premier trimestre étant nombreuses et sans effet toxique constaté.

Un taux de rechute élevé

Il est estimé à 30 % juste après l’accouchement et jusqu’à 80 % au cours de l’année suivante (anxiété ou dépression post-partum, entourage du fumeur, recherche de perte de poids, etc.). Ces rechutes exposent le nourrisson puis l’enfant aux risques du tabagisme passif.

La prise en charge

La stratégie

Les bénéfices de l’arrêt sont d’autant plus importants que l’abstinence est précoce, l’idéal étant d’arrêter complètement et le plus tôt possible. L’arrêt, ou, le cas échéant, la réduction de la consommation, est néanmoins toujours bénéfique pour la mère et l’enfant, quel que soit le terme de la grossesse ou en post-partum, que la mère allaite ou non.

La Haute Autorité de santé recommande en première intention une prise en charge psychologique et/ou comportementale puis, si besoin, l’utilisation de traitements substitutifs. En pratique, les tabacologues proposent souvent les traitements substitutifs systématiquement, quelle que soit la consommation initiale de tabac, pour faciliter l’arrêt et/ou diminuer la consommation : le traitement limite ainsi rapidement l’exposition du fœtus au monoxyde de carbone et permet d’améliorer les échanges placentaires.

Une vigilance particulière est nécessaire au moment de l’accouchement pour limiter le risque de rechute.
Le tabagisme passif est à prendre en compte pour ses effets nocifs et parce qu’il met en péril les chances d’arrêt de la mère. A minima, la fumée est à éviter et l’entourage doit se voir proposer une aide au sevrage.

Les substituts nicotiniques

Bien que la nicotine passe le placenta, aucun effet fœtotoxique n’a été observé avec aucun type de traitement substitutif. Le poids de naissance et le taux de prématurité des enfants de mère sous substitut semblent par ailleurs améliorés par rapport aux enfants nés de mères fumeuses. Dans tous les cas, les traitements substitutifs sont préférables à la nicotine du tabac, qui est inhalée avec de nombreuses substances toxiques, et ce, quel que soit le terme de la grossesse.

Toutes les formes de traitements substitutifs sont utilisables, mais le spray buccal, qui contient de l’alcool, nécessite un avis médical. En début de grossesse surtout, les formes orales peuvent être mal tolérées en raison des modifications des perceptions olfactives et gustatives ainsi que des nausées : les patchs leur sont alors préférables, idéalement ôtés au coucher (patch « 16 heures ») pour éviter l’accumulation de nicotine. Pour la femme enceinte fumant dès le lever, on prescrira transitoirement des formes « 24 heures » le temps qu’elle arrive à retarder la première cigarette (30 minutes après le lever).

L’évaluation de la dépendance au tabac s’avère plus difficile qu’en population générale. La femme enceinte a tendance à diminuer sa consommation en raison d’un sentiment de culpabilité ou des nausées avec un possible phénomène de compensation. Le test de Fagerström pouvant alors sous-évaluer la dépendance, il est préférable de se baser sur la consommation avant la grossesse.

La titration des traitements nicotiniques de substitution peut également être plus difficile à évaluer, les équivalences habituelles entre consommation et dose de nicotine étant moins applicables en cas de phénomène de compensation. Par ailleurs, la cinétique de la nicotine différant chez la femme enceinte en raison d’une plus forte hémodilution (augmentation du volume sanguin), il peut être nécessaire de mettre une dose plus forte pour un même effet qu’en population générale : penser qu’il vaut mieux un « petit dosage » chez la femme enceinte est un mauvais réflexe qui augmente le risque d’échec par maintien des signes de manque. Plus la grossesse avance, plus l’hémodilution est importante, et la femme, moins nauséeuse, peut avoir davantage envie de fumer qu’au premier trimestre : il peut donc paradoxalement être nécessaire d’augmenter les doses pour mieux gérer les signes de sevrage en fin de grossesse. Plus encore qu’en population générale, les dosages doivent donc être adaptés selon le ressenti de la patiente, en associant si besoin des formes orales aux patchs pour mieux gérer les fluctuations.

Les professionnels compétents

Idéalement, pour associer un accompagnement psychologique au traitement pharmacologique, la prise en charge est initiée dans le cadre d’une consultation spécialisée en tabacologie, voire d’une prise en charge pluridisciplinaire avec des professionnels formés aux thérapies comportementales et cognitives.
Les sages-femmes spécialisées en tabacologie sont des professionnels de référence pour ce profil. Leurs actions, des webséries et des plaquettes d’accompagnement des patientes, sont disponibles sur le site de l’Association nationale des sages-femmes tabacologues addictologues françaises : enceintejarretedefumer.fr. Le droit de prescription des substituts nicotiniques par les sages-femmes s’étend à l’entourage de la femme enceinte ou allaitante.

Le pharmacien joue un rôle déterminant dans le repérage et l’information des femmes enceintes fumeuses ou exposées au tabagisme passif, notamment à l’occasion de l’entretien court de la femme enceinte. Il intervient dans le conseil d’arrêt, le suivi du sevrage et l’ajustement des dosages selon les signes ressentis. « Si le pharmacien est motivé et formé au sevrage tabagique, il peut tout à fait prendre en charge seul l’arrêt du tabac chez la femme enceinte, en s’appuyant si besoin sur Tabac info service et les documents du Cespharm. La prescription des traitements substitutifs par le pharmacien sera une bonne chose car plus le circuit est raccourci, plus on augmente les chances de succès » précise la Dre Catherine de Bournonville, pneumologue et tabacologue au centre hospitalier universitaire de Rennes (Ille-et-Vilaine).

Des effets à surveiller en particulier

La prise de poids. L’arrêt du tabac peut provoquer des fringales avec un risque de prise de poids majorée pour la femme enceinte. Dans ce cas, revoir les dosages de traitements substitutifs, les fringales étant un signe possible de sous-dosage.

La constipation. La nicotine du tabac stimulant le péristaltisme intestinal, il n’est pas rare de constater, lors du sevrage, une constipation passagère, qui est aussi un désagrément connu de la grossesse. Pour en limiter le risque, veiller à apporter un dosage suffisant en substitut nicotinique et adopter des règles hygiénodiététiques habituelles : boire au moins 1,5 litre d’eau par jour, se présenter à heure fixe à la selle, faire de l’exercice, augmenter la ration de fibres alimentaires, etc. La constipation éventuelle liée à l’arrêt du tabac cède généralement après quelques semaines.

Pendant l’allaitement

La nicotine (et ses dérivés) passent dans le lait, qu’elle soit inhalée ou délivrée par un traitement substitutif, avec une demi-vie d’élimination qui varie entre 60 et 90 minutes. Comme pour la grossesse, l’utilisation d’un traitement substitutif est préférable à la fumée, qui contient d’autres toxiques. Aucun élément inquiétant n’ayant par ailleurs été signalé chez les enfants allaités de mère sous traitement substitutif.

Durant l’allaitement, tous les traitements de substitution peuvent être utilisés, mais les formes orales sont parfois préférées : prises à distance de la tétée, elles limitent la quantité de nicotine ingérée par l’enfant.

Pour les mères allaitantes n’arrivant pas à arrêter, il est conseillé de fumer le moins possible, juste après la tétée, hors du domicile, et d’attendre 2 heures après la dernière cigarette pour remettre l’enfant au sein. Même si la maman fume, il faut encourager l’allaitement, qui est toujours bénéfique pour leur enfant. Un allaitement exclusif qui se poursuit au-delà du quatrième mois est même recommandé afin de contrebalancer certains effets délétères du tabagisme maternel.

L’adolescent / « Après la chicha, mon fils s’est mis à la cigarette ! »

Plus de 21 % des collégiens ont déjà expérimenté le tabac, selon des chiffres de 2018. Au lycée, des données plus récentes montrent qu’en 2022 46,5 % des adolescents de 17 ans avaient « essayé » la cigarette et 15,6 % fumaient quotidiennement (17 % des garçons et 14,2 % des filles). Une consommation qui a néanmoins tendance à diminuer, puisqu’en 2017 ils étaient 25 % à fumer tous les jours.

Particularités

Une pratique pour « s’affirmer »

Les mineurs commencent généralement à fumer pour se rebeller, transgresser les règles dans une sorte de rite de passage à l’âge adulte, ou poussés par la pression sociale pour « faire comme tout le monde ». Certains s’initient au tabac pour réguler leur appétit – donc leur poids – ou pour se détendre.

Une mauvaise connaissance des risques

Pour les adolescents interrogés, le tabac est dangereux et induit une dépendance uniquement si l’on fume tous les jours, d’où l’illusion qu’une consommation occasionnelle est sous contrôle. Le tabac, dont le pouvoir addictif est supérieur à celui de l’alcool ou de l’héroïne, induit pourtant une dépendance avant son usage quotidien : il s’écoule en général moins d’un an entre la première cigarette et le tabagisme quotidien.

Des portes d’entrée multiples

Les adolescents peuvent avoir un attrait pour des pratiques plus « fun » ou moins chères que la cigarette classique. Perçues à tort comme moins dangereuses, elles sont en outre une porte d’entrée vers le tabagisme régulier.
Le tabac à rouler, plébiscité pour son moindre coût et son image plus « naturel », est plus nocif que la cigarette manufacturée : son rendement en nicotine, goudrons et monoxyde de carbone est 3 à 6 fois supérieur.

La chicha (pipe à eau, narguilé, etc.), qui consiste à fumer un mélange de tabac et de mélasse chauffé par du charbon, a été expérimentée par 1 jeune de 17 ans sur 3 en 2022. Attirés par les arômes agréables et l’aspect convivial, les adolescents ignorent généralement qu’ils inhalent lors d’une séance 125 fois plus de fumée et 2,5 fois plus de nicotine qu’avec une cigarette. Plus de 80 % d’entre eux expérimentent également la cigarette, l’effet passerelle étant démontré.

Effet émergent, le vapotage a été expérimenté par environ 1 jeune de 17 ans sur 2, mais le plus souvent de façon occasionnelle, les mineurs l’utilisant davantage comme outil de consommation de nicotine que moyen de sevrage. Le lien entre vapotage et entrée dans la consommation de tabac est jugé « possible » par le Haut Conseil de la santé publique. Les jeunes vapoteurs quotidiens sont dans 70 % des cas fumeurs de tabac.
Le cannabis, essentiellement consommé avec du tabac, peut aussi être une porte d’entrée vers la dépendance à la nicotine et rend plus difficile son sevrage.

Un risque accru de dépendance

Des études montrent que le cerveau des adolescents serait plus sensible aux effets de la nicotine. Ils deviennent « accros » plus rapidement que les adultes et après une consommation moindre. Par ailleurs, le tabagisme à l’adolescence induirait des modifications épigéniques responsables d’une sensibilité du cerveau à d’autres substances psychoactives avec un risque accru de polyconsommation.

La prise en charge

La stratégie

Le conseil d’arrêt par tout professionnel de santé ou éducatif doit prendre en compte les autres formes d’usage du tabac (chicha, cannabis, etc.).

La Haute Autorité de santé (HAS) recommande en premier lieu un soutien psychologique. Les spécialistes en addictologie ne cherchent pas tant à convaincre un mineur d’arrêter le tabac que de créer une alliance thérapeutique sécurisante, de développer ses compétences psychosociales pour qu’il apprenne à faire ses propres choix.

Si l’approche psychologique n’est pas suffisante, elle peut s’accompagner de traitements nicotiniques de substitution, dès 15 ans pour la HAS, certains comprimés sublinguaux pouvant être donnés à partir de 12 ans selon l’autorisation de mise sur le marché. La varénicline et le bupropion sont contre-indiqués chez les moins de 18 ans.
Les adolescents étant des consommateurs souvent irréguliers, le test de Fagerström n’est pas toujours adapté. Le test de Honc (voir encadré), qui vise à dépister une perte de contrôle vis-à-vis du tabac, peut être un outil. La titration des traitements substitutifs s’appuie sur les équivalences habituelles, mais les usages étant souvent divers et la dépendance non toujours corrélée à la consommation, il est important d’enseigner aux jeunes les signes de surdosage et de sous-dosage, et les mesures de réajustement du traitement.
Les mineurs peuvent consulter un professionnel de santé sans en avertir leurs parents, mais leur consentement est nécessaire pour la mise en place d’un traitement.

Des motivations ciblées

Pour amener l’adolescent à changer son comportement, il est préférable d’avoir un discours en lien avec des préoccupations qui le touchent souvent davantage que la dégradation de sa santé, jugée trop lointaine. Cela peut être des préoccupations économiques (le tabac coûte cher, mieux vaut dépenser de l’argent pour passer le permis, partir en vacances, etc.), écologiques (la culture du tabac est très polluante), qui concernent la maltraitance animale (des animaux sont encore utilisés pour les tests de toxicité des substances présentes dans le tabac) ou encore l’industrie du tabac (financement des influenceurs des réseaux sociaux par les lobbys, etc.).
Les motivations individuelles doivent être recherchées : meilleure mine, moins de boutons, meilleure haleine, dents moins jaunes, performances sportives augmentées, etc.

Les ressources

Les parents

Les adolescents sont peu présents au comptoir, mais leurs parents peuvent s’inquiéter de la consommation de leur enfant. Santé publique France met à leur disposition une plaquette pour comprendre et aider leur adolescent à arrêter de fumer (« Tabac et ados », santepubliquefrance.fr). Elle suggère de le laisser s’exprimer sans culpabiliser, de mettre un cadre au domicile, de motiver sans interdire et si besoin de venir trouver l’accompagnement d’un professionnel de santé.

Les structures d’aide adaptées

Les consultations jeunes consommateurs (CJC), anonymes et gratuites, permettent aux adolescents et à leur entourage de faire le point avec des professionnels en présentiel sur les addictions, dont le tabac : écoute, soutien, évaluation et si besoin prise en charge médicamenteuse. La liste des centres en région est disponible sur drogues-info-service.fr.

Fil santé jeune, non spécialisé sur les addictions, peut être une entrée avant une réorientation éventuelle vers une structure adaptée. L’appel est gratuit depuis un poste fixe et accessible tous les jours de 9 h à 23 h au 0800 235 236.

Le programme Tabado, lancé en 2018 par l’Institut national du cancer (Inca) avec le financement du Fonds de lutte contre le tabac, accompagne de façon personnalisée et gratuite l’arrêt du tabac des jeunes en centre de formation d’apprentis (CFA) ou en lycée professionnel, avec deux fois plus de succès d’arrêt dans les établissements concernés (programmes et établissements sur tabado.fr.)

Interactions / « L’arrêt de la cigarette peut-il déstabiliser mon traitement anticoagulant ? »

Effets de la fumée sur les médicaments

Pharmacocinétiques

Les goudrons de la fumée contiennent des hydrocarbures aromatiques polycycliques (HAP), composants naturels du charbon et du pétrole issus de la combustion incomplète du tabac. Ces composés sont de puissants inducteurs enzymatiques qui agissent sur les cytochromes P450 (CYP) – plus particulièrement les isoenzymes 1A1, 1A2 et 2E1 – en augmentant la synthèse des enzymes ou en diminuant leur dégradation. Le métabolisme des substrats de ces enzymes est par conséquent accéléré et leur demi-vie diminuée, ils sont ainsi plus vite éliminés de l’organisme. Cet effet inducteur s’installe 2 à 3 semaines après le début de la consommation de tabac.
En plus d’augmenter l’insulinorésistance par différents mécanismes, le tabac peut diminuer l’absorption sous-cutanée de l’insuline par son effet vasoconstricteur.

Pharmacodynamiques

Du fait de leur élimination plus rapide, l’efficacité des médicaments métabolisés par les cytochromes P450 peut se trouver amoindrie et, dans certains cas, leur dose doit être augmentée pour garder un effet thérapeutique convenable (voir tableau).

La nicotine augmente la pression artérielle via la libération de catécholamines, pourrait favoriser la coagulation par effets hémodynamiques et être responsable de lésions endothéliales. Ainsi, les risques de thrombose veineuse profonde et d’hypertension artérielle sont plus élevés si elle est associée à l’utilisation de contraceptifs œstroprogestatifs. En revanche, d’après les études en cours, elle ne semblerait ni inductrice ni inhibitrice enzymatique. L’administration de traitement nicotinique de substitution lors du sevrage ne vient donc pas contrecarrer l’éventuelle variation d’efficacité de ces médicaments.

Influences du sevrage

Traitements habituels

Environ 2 à 3 semaines après l’arrêt, l’induction enzymatique provoquée par le tabac cesse, la métabolisation et l’élimination des substrats retrouvent un rythme plus lent et leur concentration sanguine augmente avec un risque d’accumulation et donc de surdosages.

Le risque de toxicité dépend des molécules. Il concerne en particulier les médicaments à marge thérapeutique étroite (MTE) comme la clozapine, principalement métabolisée par le CYP1A2, dont l’augmentation de la concentration plasmatique expose notamment aux risques d’agranulocytose, de myocardite et de convulsions. Les conséquences du sevrage sur le métabolisme de l’olanzapine sont similaires, mais les risques de toxicité moindres.

Parmi les traitements influencés par le sevrage tabagique (voir tableau), notons particulièrement la warfarine, avec une augmentation de l’international normalized ratio (INR). Le métabolisme de la théophylline, de la fluvoxamine, du flécaïnide et du propranolol peut également être impacté significativement.

Une augmentation de l’absorption sous-cutanée d’insuline et une moindre insulinorésistance sont à prévoir, pouvant nécessiter une diminution de la dose administrée / à administrer.

Traitements de sevrage

Les effets pharmacologiques propres à la nicotine se maintiennent jusqu’à l’arrêt des traitements substitutifs. Ils sont en particulier cardiovasculaires (augmentation de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque), mais au contraire du tabac, ils n’augmentent pas le risque d’accidents cardiovasculaires, y compris chez les patients atteints de maladie coronarienne, d’hypertension artérielle ou d’artérite. Des cas de convulsions ayant été rapportés à dose élevée, ils sont à utiliser avec précaution chez les sujets sous anticonvulsivants ou ayant des antécédents d’épilepsie.

Le bupropion a un effet inhibiteur de l’isoenzyme CYP2D6, qui persiste au moins 7 jours après la dernière prise. Sa co-administration est à même d’augmenter la concentration de médicaments à faible index thérapeutique comme certains antidépresseurs (imipramine, paroxétine), antipsychotiques (rispéridone), β-bloquants (métoprolol) et antiarythmiques (flécaïnide). Une adaptation de la posologie s’avère parfois nécessaire. Il ne doit pas être associé aux inhibiteurs de la monoamine-oxydase (IMAO), qui inhibent par un autre mécanisme le catabolisme des catécholamines (délai de 24 heures ou 14 jours selon la sélectivité des IMAO entre les deux traitements).

Surveillance

Les possibles conséquences du sevrage tabagique sur certains médicaments impliquent de surveiller l’apparition d’effets indésirables ou de toxicité, notamment durant le premier mois suivant l’arrêt du tabac.

Pharmaceutique

Le pharmacien doit être particulièrement vigilant quant à la survenue d’effets liés au sevrage chez un patient sous traitement chronique, ce point devant être abordé à chaque délivrance de médicaments et/ou entretien de suivi, idéalement hebdomadaire. Outre les effets indésirables des traitements nicotiniques de substitution liés à une mauvaise utilisation, notamment surdosage ou sous-dosage (voir page XX), tout ressenti anormal du patient quant à son traitement chronique ou à sa pathologie doit conduire à interroger le médecin pour un ajustement éventuel des doses.

Médicale

L’équipe médicale doit rechercher des variations de la pression artérielle en cas de traitement par les ß-bloquants, des signes d’intoxication, par exemple à la clozapine (somnolence, confusion, tachycardie, dépression respiratoire), des signes d’hémorragie avec la warfarine, etc.

Biologique

La nécessité et les modalités de surveillance dépendent du traitement suivi par le patient. Il s’agit par exemple d’ajuster la posologie du médicament lors du sevrage en mesurant sa concentration plasmatique jusqu’à la stabilisation à des valeurs non toxiques (cas de la clozapine). D’autres surveillances peuvent être mises en place : le temps de Quick sous héparine, un contrôle de l’INR sous warfarine, etc.

Autres situations à vigilance particuliѐre / « Déjà en surpoids, si je prends encore 5 kg, c’est pire que le tabac ! »

Le patient atteint d’un cancer

On estime que 22 % des patients atteints d’un cancer fument au moment de leur diagnostic, jusqu’à 60 % en cas de cancer bronchique. En plus d’être le premier facteur de risque évitable de cancers, le tabac a un impact sur l’efficacité et la qualité de prise en charge en cas de maladie déclarée. Quelle que soit la localisation du cancer, l’arrêt du tabagisme :

– réduit le risque de complications chirurgicales, en particulier d’infections et de retard à la cicatrisation ;
– améliore le pronostic avec une diminution de la mortalité toutes causes confondues ;
– limite la survenue d’un second cancer primitif et le risque de récidives ;
– améliore la qualité de vie sur le plan physique et psychique.
Des interactions entre tabagisme et traitements anticancéreux existent, notamment une résistance à la chimiothérapie ou à la radiothérapie conduisant à une diminution de l’action antitumorale et à une augmentation de la clairance de certains traitements comme l’erlotinib, qui peut nécessiter une augmentation des doses. Il est par ailleurs démontré que le sevrage diminue certains effets toxiques des traitements anticancéreux comme les mucites ou les complications gastro-intestinales.
L’Institut national du cancer (Inca) recommande que la démarche d’arrêt soit un élément à part entière de la prise en charge du patient atteint de cancer, accompagnée par un professionnel de santé et initiée dès le début du parcours de soins : le diagnostic étant un moment propice pour déclencher une motivation d’arrêt, plus le délai est court avant le début du sevrage, plus les chances de succès sont grandes.
Le repérage du tabagisme et le conseil d’arrêt doivent être systématisés. Il n’est jamais trop tard, quel que soit le stade ou le pronostic de la maladie. Idéalement, la prise en charge est individualisée, coordonnée avec celle de la maladie et intervient, le cas échéant, avant la chirurgie programmée. Elle est souvent initiée par le service d’oncologie et coordonnée avec les praticiens de ville.
Les traitements de substitution sont proposés en première intention, les patchs étant privilégiés en cas de mucites ou d’ulcérations gastriques dues aux traitements anticancéreux. En deuxième intention, la varénicline (non disponible actuellement) peut être prescrite ou le bupropion, celui-ci ne devant cependant pas être utilisé en cas de tumeur du système nerveux central (risque de convulsions) et à éviter avec le tamoxifène dont il peut diminuer l’efficacité.

Surpoids et obésité

Tabagisme et obésité, a fortiori associés, sont parmi les causes principales de mortalité prématurée et d’apparition de cancers. Plusieurs études montrent que les fumeurs, indépendamment de l’indice de masse corporelle (IMC), présentent davantage d’obésité abdominale, facteur de risque cardiovasculaire. Les fumeurs ont un poids en moyenne inférieur de 4 à 5 kg par rapport aux non-fumeurs, en raison notamment de l’effet coupe-faim du tabac et d’une augmentation des dépenses énergétiques de repos par effet sympathomimétique de la nicotine. Paradoxalement, les « gros fumeurs » (plus de 25 cigarettes par jour) ont un poids plus élevé que la moyenne, sans doute lié à leur sédentarité et aux prises de poids lors de tentatives d’arrêt antérieures. Même si l’arrêt du tabac provoque une prise de poids dans 80 % des cas – en moyenne de 4 à 5 kg –, ce qui peut avoir un retentissement esthétique ou sanitaire (augmentation de la pression artérielle, du taux de cholestérol, risque accru de diabète de type 2, etc.), celle-ci est généralement transitoire et ne remet pas en cause les bénéfices du sevrage sur le risque cardiovasculaire global et les autres causes de décès liées au tabac.

Pour limiter la prise de poids lors du sevrage, il faut compenser la diminution du métabolisme de base par une augmentation de l’activité physique et/ou une diminution des apports caloriques. Idéalement, il est préférable de les mettre en place progressivement en amont du sevrage, avec un conseil nutritionnel. Un régime hypocalorique strict à l’arrêt n’a pas montré son efficacité et peut compromettre le sevrage (effet de double privation). Les traitements substitutifs sont une aide pour limiter la prise de poids à condition qu’ils soient suffisamment dosés. Une prise orale de nicotine 20 minutes avant les repas ou au moment des fringales limite les prises alimentaires de compensation.

Le patient diabétique

En France, la prévalence du tabagisme est estimée à 13 % chez les patients atteints de diabète de type 2 et 39 % en cas de diabète de type 1.

Incriminé dans l’augmentation de l’insulinorésistance, le tabac accroît de manière dose-dépendante le risque de diabète de type 2 d’environ 40 % chez les fumeurs par rapport aux non-fumeurs. Il est un facteur de risque des complications microvasculaires (néphropathie, rétinopathie et neuropathie du diabète de type 1) et macrovasculaires, avec une augmentation des événements cardiovasculaires (infarctus et accident vasculaire cérébral notamment), et des dyslipidémies. Il est aussi impliqué dans le mauvais contrôle glycémique, l’augmentation des infections urinaires, respiratoires ou cutanées, du risque d’amputation, de parodontites, de complications obstétricales graves en cas de diabète gestationnel. C’est la première cause de mortalité en cas de diabète de type 2.

Faute d’études sur une stratégie de sevrage spécifique, celle-ci s’appuie sur les principes applicables en population générale. Elle doit être associée à un renforcement des mesures hygiénodiététiques et à une augmentation de l’activité physique pour éviter la prise de poids et la dégradation de l’équilibre glycémique qui, également modifié par le tabac, doit être surveillé davantage. Le sevrage peut nécessiter une diminution des doses d’insuline.

Le sportif

La prévalence du tabagisme chez le sportif est inférieure à celle de la population générale. L’idée fausse que le sport en plein air « compense » les effets néfastes du tabac continue de circuler. Le tabac provoque une inflammation bronchopulmonaire chronique qui réduit les échanges gazeux, le monoxyde de carbone diminuant les capacités de transport de l’oxygène par l’hémoglobine. L’inadéquation entre les besoins tissulaires et les apports en oxygène conduit à une diminution des capacités sportives et à une augmentation réactionnelle du rythme cardiaque.
La nicotine fait l’objet d’une surveillance dans le monde antidopage, mais n’est pas classée comme un produit dopant. Elle peut cependant être utilisée par les sportifs de haut niveau pour améliorer la précision du geste ou la concentration, notamment consommée sous forme de tabac non fumé, à priser ou à chiquer (snus). Cette pratique, interdite en France mais dont les produits sont procurables sur Internet, augmente les risques de cancers oropharyngés, cardiovasculaires et provoque une dépendance.

« Je ne fume pas, en tout cas jamais dans les deux heures avant et après une pratique sportive » est une des règles éditées par le Club des cardiologues du sport, l’arrêt étant toujours à privilégier.
L’usage de traitements de substitution ne contre-indique pas la pratique sportive, l’activité physique ayant de plus fait ses preuves pour limiter le syndrome de sevrage et la prise de poids.
Des sportifs ont fait le choix du vapotage pour limiter l’exposition au monoxyde de carbone. Faute d’un arrêt, c’est une option jugée pertinente par les cardiologues du sport, en prenant néanmoins en compte les inconnus concernant l’exposition à long terme au propylène glycol, à la glycérine ou aux arômes contenus dans les liquides de vapotage.

Troubles psychiatriques et coaddictions

On trouve davantage de fumeurs et de « gros » consommateurs (ou « hardcore smokers ») chez les patients atteints de troubles psychiques, en moyenne 2 fois plus en cas de dépression et jusqu’à 3 fois plus en cas de troubles psychotiques. S’il est aujourd’hui démontré que l’arrêt du tabac peut réduire sur le long terme l’anxiété et la dépression, la période de sevrage est à risque de décompensation ou de rechute d’un trouble psychique.

Le suivi de ces patients est souvent plus long et plus rapproché, l’apparition de troubles de l’humeur devant être étroitement surveillée, en particulier dans les premières semaines du sevrage. Un accompagnement psychocomportemental est fortement conseillé, de même qu’une substitution en nicotine correctement dosée. Chez les patients souffrant de troubles psychiatriques sévères, il faut attendre une stabilisation de leur état pour mettre en place le sevrage tabagique. Celui-ci s’accompagne de doses de substitut nicotinique souvent plus élevées qu’en population générale. Par ailleurs, une surveillance de certains traitements déstabilisés par le tabac (zolpidem, halopéridol, clozapine) est nécessaire avec, si besoin, une adaptation des doses.
La présence de coaddictions est un facteur d’échec du sevrage tabagique, qui peut aussi provoquer le déplacement vers la consommation d’une autre substance. Il est donc recommandé de mettre en place des sevrages conjoints : ces situations complexes nécessitent l’intervention d’un spécialiste de l’addiction.

Approche relationnelle empathique et sans jugement centrée sur le patient, ayant pour objectif de lui faire trouver ses propres motivations et ressources pour changer son comportement.

Le stress de la mère généré par l’arrêt est dans tous les cas moins nocifs pour le fœtus que l’exposition au tabac. Cette dernière génère un stress fœtal direct mesurable, notamment par la diminution des mouvements et l’augmentation de sa fréquence cardiaque. Garder quelques cigarettes de « secours » pour le protéger en cas de stress passager est une fausse croyance !

Comment convaincre un adolescent de cesser de fumer ?

Quid des traitements nicotiniques de substitution chez les mineurs ?

Que pensez-vous du projet de prescription des substituts nicotiniques par les pharmaciens ?

C’est une excellente nouvelle que de renforcer le rôle du pharmacien dans le sevrage tabagique. On sait que les chances de commencer un sevrage sont jusqu’à 6 fois supérieures quand le conseil d’arrêt s’accompagne de la prescription d’un traitement nicotinique de substitution. Le temps d’obtention d’une prescription peut décourager le patient motivé à l’arrêt. Donc, pouvoir proposer la prescription remboursée des substituts nicotiniques après repérage à l’officine me semble tout à fait cohérent avec une prise en charge efficiente du patient.

Le pharmacien a-t-il les compétences ?

Bien évidemment. Le pharmacien a toujours conseillé les substituts nicotiniques, mais il est peut-être un peu moins formé au repérage précoce intervention brève (RPIB)^* et à l’accompagnement, qui est primordial pour mener à bien le sevrage. Le RPIB peut se pratiquer systématiquement ou à partir d’ordonnances de malades chroniques ou encore lors de situations particulières comme la grossesse ou une hospitalisation programmée, qui sont des moments propices à l’apprentissage (parfois désignés en anglais par l’expression « teachable moments ») pour démarrer un sevrage ! Ce repérage peut également permettre d’identifier les cas complexes comme les patients psychiatriques, les poly-addictions ou encore les populations particulières : adolescents, femmes enceintes, etc. Dans ces cas, il conviendra, le plus souvent, de les adresser à des tabacologues ou à des structures dédiées.

Plusieurs unions régionales des professionnels de santé (URPS) pharmaciens ont déjà mené des expérimentations, par exemple dans le Grand-Est, les Pays de la Loire ou encore à La Réunion. En Provence-Alpes-Côte d’Azur, notre programme, soutenu par l’agence régionale de santé, nous permet de former les pharmaciens et de les rémunérer pour la prise en charge des patients en sevrage tabagique à l’officine.

Le programme national de lutte contre le tabac 2023-2027 prévoit que le pharmacien puisse prescrire les traitements nicotiniques de substitution à l’issue d’un entretien motivationnel. Quelles en sont les modalités ?

Nous n’avons pas encore les contours exacts de cette mesure. Dans ma pratique quotidienne, je remarque que les personnes que l’on voit à l’officine sont pour la majorité déjà motivées, environ 60 % des fumeurs souhaitent arrêter. Mais elles sont souvent ambivalentes et, à ce moment-là, l’entretien motivationnel sera pertinent pour leur permettre « de passer à l’action » et de s’engager dans une démarche de sevrage. La priorité pour les pharmaciens sera de se former au repérage, à l’entretien motivationnel et surtout à l’accompagnement pour optimiser l’observance et mener à bien le projet d’arrêt qui s’échelonne souvent sur 3 à 6 mois.

Il est aussi prévu que le droit de prescription vienne après des expérimentations en région, où en est-on ? Elles étaient prévues dans trois régions mais n’ont toujours pas commencé, ce qui recule encore la perspective du droit de prescription à l’officine. C’est dommageable pour la pratique quotidienne, mais aussi pour les bilans de prévention qui font partie de nos nouvelles missions et vont logiquement déboucher vers un conseil d’arrêt chez les fumeurs. Dans la continuité, les médecins, les infirmiers et les sages-femmes pourront, au terme du bilan, accompagner leur conseil d’arrêt d’une prescription de traitement substitutif, mais pas les pharmaciens. Ce n’est pas très cohérent !

Question de patiente

Le stress de la mère généré par l’arrêt est dans tous les cas moins nocifs pour le fœtus que l’exposition au tabac. Cette dernière génère un stress fœtal direct mesurable, notamment par la diminution des mouvements et l’augmentation de sa fréquence cardiaque. Garder quelques cigarettes de « secours » pour le protéger en cas de stress passager est une fausse croyance !

Interview

C’est une excellente nouvelle que de renforcer le rôle du pharmacien dans le sevrage tabagique. On sait que les chances de commencer un sevrage sont jusqu’à 6 fois supérieures quand le conseil d’arrêt s’accompagne de la prescription d’un traitement nicotinique de substitution. Le temps d’obtention d’une prescription peut décourager le patient motivé à l’arrêt. Donc, pouvoir proposer la prescription remboursée des substituts nicotiniques après repérage à l’officine me semble tout à fait cohérent avec une prise en charge efficiente du patient.

Bien évidemment. Le pharmacien a toujours conseillé les substituts nicotiniques, mais il est peut-être un peu moins formé au repérage précoce intervention brève (RPIB)^* et à l’accompagnement, qui est primordial pour mener à bien le sevrage. Le RPIB peut se pratiquer systématiquement ou à partir d’ordonnances de malades chroniques ou encore lors de situations particulières comme la grossesse ou une hospitalisation programmée, qui sont des moments propices à l’apprentissage (parfois désignés en anglais par l’expression « teachable moments ») pour démarrer un sevrage ! Ce repérage peut également permettre d’identifier les cas complexes comme les patients psychiatriques, les poly-addictions ou encore les populations particulières : adolescents, femmes enceintes, etc. Dans ces cas, il conviendra, le plus souvent, de les adresser à des tabacologues ou à des structures dédiées.

Plusieurs unions régionales des professionnels de santé (URPS) pharmaciens ont déjà mené des expérimentations, par exemple dans le Grand-Est, les Pays de la Loire ou encore à La Réunion. En Provence-Alpes-Côte d’Azur, notre programme, soutenu par l’agence régionale de santé, nous permet de former les pharmaciens et de les rémunérer pour la prise en charge des patients en sevrage tabagique à l’officine.

Nous n’avons pas encore les contours exacts de cette mesure. Dans ma pratique quotidienne, je remarque que les personnes que l’on voit à l’officine sont pour la majorité déjà motivées, environ 60 % des fumeurs souhaitent arrêter. Mais elles sont souvent ambivalentes et, à ce moment-là, l’entretien motivationnel sera pertinent pour leur permettre « de passer à l’action » et de s’engager dans une démarche de sevrage. La priorité pour les pharmaciens sera de se former au repérage, à l’entretien motivationnel et surtout à l’accompagnement pour optimiser l’observance et mener à bien le projet d’arrêt qui s’échelonne souvent sur 3 à 6 mois.

Il est aussi prévu que le droit de prescription vienne après des expérimentations en région, où en est-on ? Elles étaient prévues dans trois régions mais n’ont toujours pas commencé, ce qui recule encore la perspective du droit de prescription à l’officine. C’est dommageable pour la pratique quotidienne, mais aussi pour les bilans de prévention qui font partie de nos nouvelles missions et vont logiquement déboucher vers un conseil d’arrêt chez les fumeurs. Dans la continuité, les médecins, les infirmiers et les sages-femmes pourront, au terme du bilan, accompagner leur conseil d’arrêt d’une prescription de traitement substitutif, mais pas les pharmaciens. Ce n’est pas très cohérent !

En savoir plus

Consulter le cahier Formation « Aide à l’arrêt du tabac » du Moniteur des pharmacies n° 3245, du 3 novembre 2018.

Des ressources complémentaires

Tabac-info-service.fr et sa ligne téléphonique 39 89 (appel gratuit de 8 heures à 20 h du lundi au samedi) proposent un espace pour le public avec des informations sur le tabac et le sevrage, la possibilité de questionner un tabacologue, de bénéficier d’un coaching individuel par un professionnel ou via des documents d’autosupport. L’espace professionnel met à disposition les outils d’aide à l’arrêt et les documents concernant les patients en population générale et pour des profils particuliers.

Les centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie accueillent les patients et leur entourage pour des entretiens psychologiques et la prescription de traitements de substitution, notamment en cas de forte dépendance et de coaddictions. Annuaire des centres par région sur drogues-info-service.fr.

Vapotage : une alternative pour certains fumeurs uniquement

En 2022, la Haute Autorité de santé rappelait qu’il n’y a pas de preuves scientifiques suffisantes que le vapotage constitue une aide à l’arrêt du tabac. Elle admet, cependant, qu’en cas d’échec ou de mauvaise adhésion aux traitements, les produits du vapotage pourraient être utilisés pour les fumeurs fortement dépendants (sauf femme enceinte) et/ou vulnérables (coaddictions, comorbidités, etc.) dans une démarche stricte d’arrêt du tabac, la consommation de tabac simultanée (vapo-fumage) n’étant pas associée à une diminution des risques. Les consommateurs doivent s’assurer de la conformité des liquides de vapotage avec la réglementation, notamment un taux de nicotine inférieur à 20 mg/ml.  

« La culpabilité des mères peut devenir un tremplin positif »

La D^re Catherine de Bournonville, pneumologue et tabacologue au centre hospitalier universitaire de Rennes (Ille-et-Vilaine), partage son expérience sur les particularités du sevrage tabagique de la femme enceinte.

« Les femmes enceintes et fumeuses ressentent souvent de la culpabilité. Ce sentiment peut correspondre à un conflit entre leur désir d’être une “bonne mère” (qu’il faut valoriser) et cette addiction contre laquelle elles se sentent impuissantes. Lors de l’entretien motivationnel, on peut évoquer ce point en le reformulant de la façon suivante : “vous vous sentez coupable parce que vous voulez le meilleur pour votre bébé”. Ainsi, on transforme cette énergie négative en énergie positive, en mettant en lumière ce que la mère désire de bien pour son enfant et en participant à l’installation du lien mère-enfant. Il faut aussi être attentif à une femme enceinte qui n’exprime pas de culpabilité car parfois cela peut signifier qu’elle s’interdit d’arrêter de fumer car elle va mal dans son devenir de mère et qu’elle a besoin d’une aide particulière. »

Point de vue d’expert

MORGAN TOCQUER, infirmier diplômé d’Etat et tabacologue au centre hospitalier spécialisé Guillaume-Régnier de Rennes (Ille-et-Villaine)

« Je ne cherche pas à convaincre à tout prix, à l’adolescence la demande initiale émerge souvent d’un tiers (injonction familiale, scolaire, médicale ou autre). L’enjeu est davantage de créer une alliance thérapeutique en premier lieu, et cela passe par une approche globale, psychothérapeutique. En addictologie, tout commence par un conseil minimal d’arrêt, certains s’en saisissent, d’autres pas. Il est ensuite important d’identifier avec eux les fonctions du tabac. Quand ils sont dans une dynamique de changement, on les encourage en s’appuyant sur des éléments motivationnels personnalisés, en exploitant leurs ressources individuelles. La plupart du temps, cela va concerner les économies, les performances sportives, un désir d’autonomisation par rapport au produit, etc. Des ateliers collectifs peuvent s’avérer intéressants car ils favorisent les témoignages, les échanges et les conseils, mais aussi le changement entre pairs. »

« C’est un outil essentiel. Il est donc important de leur en décrire les spécificités et modalités d’utilisation pour qu’ils se les approprient et, ensuite, qu’ils réajustent eux-mêmes selon leurs besoins. On va les associer aux autres stratégies individuelles comportementales, par exemple en proposant un agenda des consommations avec des actions alternatives et motivationnelles. Il ne faut pas négliger l’approche « réduction des risques » en évoquant leur vapotage, qu’on ne décourage pas. C’est un sujet qu’ils maîtrisent souvent bien, qui offre un support de dialogue et qui nécessite parfois des réajustements. »

Test de Honc

Le test de Honc (pour hooked on nicotine checklist, que l’on peut traduire par « questionnaire pour accro à la nicotine »), de Di Franza, est un test en 10 items qui permet de mettre en évidence la perte de contrôle vis-à-vis de la consommation de tabac. Cet outil est particulièrement adapté aux jeunes fumeurs.

1. Avez-vous déjà fait une tentative d’arrêt du tabac sans y parvenir ?

Non : 0 Oui : 1

2. Fumez-vous actuellement parce qu’il vous est très difficile d’arrêter ?

Non : 0 Oui : 1

3. Vous êtes-vous déjà senti « accro » au tabac ?

Non : 0 Oui : 1

4. Avez-vous déjà ressenti un fort besoin de fumer ?

Non : 0 Oui : 1

5. Avez-vous déjà senti que vous aviez réellement besoin d’une cigarette ?

Non : 0 Oui : 1

6. Est-il difficile de rester sans fumer quand vous entrez dans les endroits où vous ne pouvez pas fumer (exemple : le lycée, un établissement) ?

Non : 0 Oui : 1

Quand vous essayez d’arrêter ou que vous ne pouvez pas fumer pendant un certain temps, etc.

7. Est-il difficile de vous concentrer ?

Non : 0 Oui : 1

8. Vous sentez-vous plus irritable ?

Non : 0 Oui : 1

9. Ressentez-vous un fort besoin ou une pulsion à fumer ?

Non : 0 Oui : 1

10. Vous sentez-vous nerveux, agité, anxieux ?

Non : 0 Oui : 1

Interprétation du résultat

De 1 à 6 : perte d’autonomie liée à la consommation de tabac. Plus le total de points est élevé, plus le résultat fait évoquer une perte d’autonomie et donc une dépendance.

De 7 à 10 : forte dépendance à la nicotine

Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) et tabac

Facteur aggravant de la maladie de Crohn, le tabac est connu pour avoir un effet protecteur dose-dépendant sur la rectocolite hémorragique (RCH) : le risque relatif de développer une RCH est 2,5 fois inférieur chez un fumeur. Son effet sur l’évolution de la maladie déclarée est plus contradictoire, certaines études montrant une moindre sévérité chez les fumeurs (moins de corticothérapie, de complications, de chirurgie, etc.), d’autres non. Les mécanismes de protection et les substances du tabac concernées restent à découvrir. Le rôle de la nicotine a été avancé, mais les traitements nicotiniques de substitution testés lors des crises n’ont pas donné de résultats concluants. La prévention de l’ensemble des complications du tabagisme justifie néanmoins un sevrage, avec ou sans recours à un traitement substitutif, mais de préférence avec un suivi rapproché par un gastroentérologue.

Approche relationnelle empathique et sans jugement centrée sur le patient, ayant pour objectif de lui faire trouver ses propres motivations et ressources pour changer son comportement.

Traitement nicotinique de substitution et pictogramme « danger » : il faut rassurer !

Bien qu’ils aient une autorisation en cours de grossesse, les traitements nicotiniques de substitution doivent apposer depuis 2017 sur leur boîte un pictogramme mettant en garde contre leur utilisation chez la femme enceinte.

En 2018, la Société francophone de tabacologie soulignait le risque d’un impact négatif majeur sur l’acceptabilité et l’observance du traitement par les patientes, alors même qu’il s’agit du seul autorisé au cours de la grossesse.
Rassurer les femmes enceintes est important : il n’y a, à ce jour, aucun risque tératogène ou fœtotoxique associé à l’utilisation des traitements substitutifs, et la nicotine qu’ils délivrent est préférable à celle des cigarettes, inhalée avec des milliers de substances toxiques.

Mollo sur la caféine !

Présente dans le café, le thé, le Coca-Cola et autres boissons énergisantes, la caféine est l’un des substrats du CYP1A2. Lors du sevrage tabagique, la concentration plasmatique de la caféine augmente, ce qui entraîner des risques de surdosage en caféine. Il est utile de conseiller au patient de diminuer sa consommation de caféine en même temps que son sevrage. Dans le cas contraire, les conséquences d’un surdosage en caféine (irritabilité, tremblements, insomnies, céphalées, palpitations, etc.) pourraient s’ajouter à celles du sevrage tabagique.