Un homme de 48 ans souffrant d’une pneumonie

Ce que je dois savoir

Législation

L’ordonnance est conforme à la législation.

Contexte

C’est quoi ?

• Une pneumonie aiguë est une inflammation d’origine infectieuse du parenchyme pulmonaire. Sa survenue est favorisée par une baisse des défenses immunitaires locales, en raison de tabagisme, de pathologie respiratoire chronique, d’insuffisance cardiaque…, ou générales chez le nourrisson, la personne âgée, en cas de diabète mal équilibré…

• Les signes cliniques sont une toux sèche puis devenant grasse, un essoufflement, une altération de l’état général, une douleur thoracique et de la fièvre. L’examen clinique vise à différencier une pneumonie d’une bronchite aiguë, dont le traitement n’est que symptomatique. Des fréquences cardiaque et respiratoire anormalement élevées, une température supérieure à 38 °C et des râles crépitants à l’auscultation sont en faveur d’une pneumonie.

• Les principales complications, outre celles liées à la décompensation d’une pathologie sous-jacente, sont notamment la détresse respiratoire aiguë, menaçant le pronostic vital.

Quelle étiologie ?

• Les signes cliniques ne distinguent pas pneumonies virale, pouvant être due au SARS-CoV-2, et bactérienne mais orientent parfois vers le type de bactérie en cause, conditionnant le choix de l’antibiotique : pneumocoque devant un début brutal, fièvre élevée, douleur thoracique en coup de poignard ; bactérie atypique type Mycoplasma pneumoniae… si la fièvre est plus discrète et l’installation des symptômes plus progressive chez les moins de 40 ans.

• Une radiographie pulmonaire ou un scanner thoracique oriente vers l’étiologie virale ou bactérienne, et la bactérie en cause.

• M. V., vacciné contre la Covid-19, attend les résultats du test PCR prescrit qu’il vient de faire. Il n’a pas de risque de décompensation d’une pathologie sous-jacente, ni de signes justifiant une hospitalisation. Fumeur, il a néanmoins un terrain à risque de pneumonie plus grave nécessitant une vigilance. Le médecin n’a pas prescrit d’imagerie mais a insisté pour être informé de l’évolution de l’état clinique.

Quelle prise en charge ?

• Une antibiothérapie probabiliste est systématique, sans attendre l’imagerie éventuellement prescrite, en raison du risque d’aggravation rapide des pneumonies bactériennes.

• L’amoxicilline est l’antibiotique de première intention ciblant le pneumocoque. Un macrolide est préféré en cas de suspicion d’une pneumonie par bactérie atypique, cas de M. V.

Objectifs

• Éradiquer l’infection bactérienne grâce à l’antibiothérapie probabiliste systématiquement réévaluée au bout de 48 à 72 heures.

• Abaisser la fièvre et soulager la douleur avec un traitement symptomatique, avec paracétamol. Antitussifs et expectorants sont ici inutiles.

Médicaments

Clarithromycine

Cet antibiotique de la famille des macrolides inhibe la synthèse protéique en se fixant sur le ribosome bactérien. Il est actif sur des bactéries atypiques, sans paroi, donc insensible à l’amoxicilline, qui agit sur la paroi bactérienne.

Paracétamol

Cet antalgique antipyrétique d’action centrale et périphérique n’est pas anti-inflammatoire.

Repérer les difficultés

• Surveiller les symptômes dans les deux à trois prochains jours. L’antibiotique doit apporter une nette amélioration.

• Contrôler les co-prescriptions en raison des interactions médicamenteuses avec la clarithromycine.

• S’assurer de l’observance du traitement, notamment de sa durée.

• Prévenir les récidives, avec la vaccination anti-pneumococcique et l’arrêt du tabac.

Ce que je dis au patient

J’ouvre le dialogue

« Avez-vous déjà eu une pneumonie ? » et « Que vous a dit le médecin ? » font le point sur les antécédents médicaux et les informations données par le prescripteur. « Vous ne prenez pas d’autres médicaments en ce moment ? » recherche des associations contre-indiquées avec la clarithromycine, telle la simvastatine. « Avez-vous tenté un sevrage tabagique ? » et « Le médecin a-t-il évoqué la vaccination antipneumococcique ? » ouvrent le sujet de la prévention.

J’explique le traitement

Mécanismes d’action

La clarithromycine est un antibiotique. Il cible certaines bactéries responsables de pneumonies, qui entraînent des symptômes similaires à ceux de Monsieur V. S’il est efficace, il doit apporter une nette amélioration en deux à trois jours. Le paracétamol est le médicament de première intention pour soulager fièvre et douleur en attendant l’effet de l’antibiothérapie.

Modalités d’administration

• Clarithromycine : prendre les comprimés avec de l’eau, matin et soir, pendant ou loin du repas.

• Paracétamol : avaler un comprimé avec un demi-verre d’eau en cas de fièvre ou de douleurs thoraciques. Espacer les prises d’au moins quatre heures.

Effets indésirables

• Clarithromycine : nausées, diarrhées, douleurs abdominales, céphalées, candidoses, vertiges, troubles de l’audition et réactions d’hypersensibilité. Comme d’autres macrolides, la clarithromycine peut allonger l’intervalle QT. C’est un inhibiteur de cytochromes, ce qui implique des interactions médicamenteuses et la prudence dans des situations à risque d’hypokaliémie, comme la déshydratation.

• Paracétamol : rares atteintes hépatiques, notamment en cas de surdosage.

J’accompagne

Stratégie de traitement

• L’antibiotique doit améliorer les symptômes en deux à trois jours, sinon Monsieur V. appellera le médecin, qui modifiera l’antibiotique, prescrira une imagerie et/ou une hospitalisation.

• Respecter la durée du traitement dans tous les cas, même si les symptômes s’améliorent avant.

Vie quotidienne

• La fatigue est importante et le repos s’impose pour faciliter la récupération des fonctions respiratoires. La position semi-assise peut aider à mieux respirer. Une température de la chambre inférieure à 19 °C et l’humidification de l’air limitent l’irritation des voies respiratoires.

• Lorsque la toux devient grasse, bien s’hydrater en buvant pour fluidifier les sécrétions.

• Appliquer les gestes barrières, même si les pneumonies bactériennes sont moins contagieuses que les virales : porter un masque, se laver les mains, tousser dans le pli du coude…

• Envisager l’arrêt du tabac, qui fragilise la muqueuse respiratoire. Ouvrez le dialogue.

Vente associée

• Levures et/ou probiotiques pour limiter les troubles gastro-intestinaux de l’antibiotique : Probiolog ATB, Lactibiane ATB, Ultra-Levure…

• Une plante adaptogène et anti-fatigue en fin de traitement pour booster la convalescence : Ginseng Sibérien Vit’All+, Arkogélules Éleuthérocoque bio, Ergytonyl, Ladrôme Ginseng de Sibérie Éleuthérocoque bio…

Prescription

Dr C., médecin généraliste.

M. V., 48 ans, 1,76 m, 72 kg.

• Clarithromycine (Zeclar) 500 mg, 1 cp matin et soir pendant 10 jours.

• Paracétamol 1 g, 1 cp 3 fois par jour en cas de fièvre ou de douleur

Le patient me demande

« Me faire vacciner contre le pneumocoque est-il vraiment utile ? »

Vous n’êtes pas immunodéprimé, ni asthmatique, ni insuffisant respiratoire, par exemple, ce qui recommanderait fortement cette vaccination. Mais le risque d’infections invasives à pneumocoque augmente avec l’âge, dès 50 ans, et surtout après 65 ans. Vous en êtes loin mais vous fumez, ce qui accroît votre risque de pathologie respiratoire, potentiellement grave comme une pneumonie. Ces dernières sont souvent dues au pneumocoque. Parlez-en à votre médecin. Il suffit de deux vaccins à huit semaines d’intervalle pour être protégé – Prevenar, puis Pneumovax.