Les fractures osseuses des membres

La maladie

Rappels physiologiques

Fonctions de l’os

• L’os est un tissu de soutien qui permet la déambulation et protège certaines parties du corps : cerveau, moelle épinière, cœur, poumons…

• Il contient la moelle hématopoïétique, qui produit les cellules sanguines.

• L’os a un rôle important dans le maintien de l’homéostasie phosphocalcique. Par le relargage et la fixation du calcium et du phosphore selon les apports et les besoins, l’os maintient constant le taux de ces minéraux dans le sang.

Remodelage permanent

Le remodelage, ou renouvellement, permanent de l’os est assuré par les ostéoclastes, cellules qui détruisent les tissus usagés, et les ostéoblastes, qui en produisent de nouveaux pour les remplacer. Il est régi par plusieurs hormones : parathormone, calcitonine, vitamine D, considérée comme une hormone, hormones sexuelles et thyroïdiennes. Le remodelage permet la croissance de l’os et la réparation des fractures.

Fractures osseuses

Définition

Une fracture osseuse correspond à une rupture de la continuité normale d’un os, ou cassure. Elle est causée par une pression trop élevée appliquée sur un os en général, due à une chute, un coup, une torsion ou une flexion de l’os. Les fractures les plus fréquentes sont celles du poignet, du col du fémur, surtout chez les personnes âgées, de la cheville et de la jambe.

Complète ou incomplète

Une fracture est dite :

• complète quand l’os est totalement brisé. Cette rupture de l’os peut être transversale, oblique ou spiroïde (voir schémas p. 40). Une fracture est dite :

→ « simple » lorsque l’os est brisé en deux fragments ;

→ « comminutive » ou « plurifragmentaire » si l’os est brisé en de nombreux fragments ;

• incomplète quand l’os n’est que fissuré ou partiellement brisé. Une « fracture en bois vert » est une fracture incomplète souvent rencontrée chez les enfants, dans laquelle seul un côté de l’os se brise, comme lorsqu’une jeune branche d’arbre est cassée.

Fermée ou ouverte

Une fracture est dite :

• fermée lorsque l’intégrité de la peau est conservée, sans plaie associée ;

• ouverte lorsque les parties molles, peau et muscles, sont rompues et que le foyer de fracture communique avec l’extérieur ;

• potentiellement ouverte en présence d’une lésion cutanée en regard du foyer de fracture susceptible de s’ouvrir secondairement, appelée contusion.

Étiologies

Fractures traumatiques

Ce sont les plus fréquentes. Elles sont dues à des traumatismes violents : accidents de la voie publique, de sport, domestiques ou professionnels, chutes, etc. Elles sont consécutives à :

• un traumatisme direct lorsqu’un choc cause une fracture au niveau de l’impact ;

• un traumatisme indirect lorsque l’os se fracture à distance de l’application des forces parce que l’onde de choc se propage. Par exemple, quand une personne qui chute sur la main se casse le coude. Un traumatisme indirect est dû à une sollicitation de l’os en torsion, traction ou flexion, par compression ou par un mécanisme complexe…

Fractures pathologiques

Elles concernent les os fragilisés par des processus ostéolytiques (= destruction de tissus osseux). Elles sont occasionnées par des traumatismes minimes survenant sur une infection osseuse chronique, une tumeur ostéolytique, une drépanocytose, une dystrophie acquise, par exemple une ostéoporose, ou congénitale, telle la maladie « des os de verre » (voir Info+ p. 38).

Fractures de fatigue

Elles sont liées à des microtraumatismes répétés et au stress. La fracture est due à des contraintes inhabituelles, intenses et répétitives, et survient souvent au niveau de la jambe. Elles sont surtout observées chez les sportifs, par exemple les danseurs et les sauteurs, chez les jeunes militaires après des marches forcées ou chez des sujets âgés, favorisées par la déminéralisation osseuse (voir Info+ ci-contre).

Symptômes

Variables, ils peuvent associer :

→ une douleur locale spontanée et/ou à la pression ;

→ un grincement ou craquement à la mobilisation lorsqu’elle est possible ;

→ une impotence fonctionnelle complète ou partielle ;

→ une déformation de la région atteinte ;

→ un gonflement des tissus ;

→ une modification de la teinte de la peau ;

→ une mobilité anormale.

« Il est très rare qu’une fracture ne soit pas douloureuse. La douleur peut être ressentie à l’appui, et parfois à la mobilisation », constate le professeur Sébastien Lustig, chef du service de chirurgie orthopédique et médecine du sport de l’hôpital de la Croix-Rousse, à Lyon (69). Par exemple, « le mouvement sera douloureux avec une fracture du fémur ou de l’humérus, tandis qu’une fracture de l’os iliaque ou du bassin sera douloureuse lors de l’appui mais pas forcément à la mobilisation ». Le fait de pouvoir bouger n’exclut donc pas la possibilité d’une fracture mais « le mouvement sans douleur rend la fracture peu probable ».

Critères de gravité

Les fractures ouvertes et les lésions vasculaires et nerveuses, qui sont aussi des critères de gravité, sont évoquées dans « Complications ».

Niveau de la fracture

Les fractures distales sont souvent plus complexes que les fractures proximales car l’environnement musculaire autour du foyer de fracture est plus faible. Le foyer, moins vascularisé, est plus exposé en cas de nécrose.

Forme de la cassure

Le type de trait de la fracture conditionne la stabilité et les possibilités de consolidation du foyer, favorisée par la mise en compression de l’os.

• Contact osseux maintenu. Les fractures transverses ou transversales présentent une ligne de cassure perpendiculaire à l’axe de l’os, et les fractures longitudinales ou linéaires, une cassure parallèle à cet axe. Ces deux formes de fractures maintiennent un contact os/os. Elles sont plus stables et consolideront mieux que les obliques (voir encadré ci-contre).

• Les fractures comminutives. L’os est brisé en de nombreux fragments. Ces fractures peuvent occasionner de véritables pertes de substance osseuse, à prendre en compte lors de l’ostéosynthèse. Elles nécessitent une réduction chirurgicale compliquée. Elles sont caractérisées par la présence de nombreux fragments, ou esquilles, et sont de deux types :

→ les fractures en papillon, avec un fragment central et de petits fragments latéraux ;

→ les fractures engrenées, avec des fragments qui se chevauchent.

Terrain

• Chez des personnes diabétiques ou immunodéprimées, une fracture peut entraîner des complications infectieuses plus importantes.

• Chez les personnes âgées, les fractures préoccupent les spécialistes et une collaboration, l’« orthogériatrie », se développe entre gériatres et orthopédistes (voir Info+). Parmi les complications rencontrées, la survenue d’un syndrome de glissement nécessite un diagnostic et une prise en charge rapide (voir Info+ p. 44)).

• L’ostéoporose accroît le risque de fractures à cause de l’accélération pathologique du remodelage osseux, qui aboutit à une diminution de la résistance osseuse (voir encadré ci-contre).

Diagnostic

Il associe examen clique et radiologique.

Examen clinique

Après le traumatisme, l’examen clinique consiste à :

• vérifier en premier si les vaisseaux sanguins et les nerfs sont atteints à proximité de la lésion, en contrôlant le pouls, la température, la couleur de la peau et la sensibilité ;

• examiner le membre blessé à la recherche de douleur, gonflement ou ecchymose, et en vérifiant la capacité de la personne à utiliser, mobiliser ou à s’appuyer sur la partie affectée ;

• examiner les articulations au-dessus et au-dessous de la lésion en quête d’une lésion des ligaments, des tendons et des muscles.

Examens d’imagerie

• Les radiographies suffisent souvent pour le diagnostic. Elles sont en général réalisées sous au moins deux angles pour vérifier l’alignement des fragments d’os.

• Un scanner ou une IRM est réalisé lorsqu’une fracture est fortement probable mais n’apparaît pas à la radio, ou quand le chirurgien désire des vues plus détaillées de la fracture pour choisir le mode de traitement. Le scanner et l’IRM détectent aussi des lésions des tissus mous : tendons, ligaments, cartilages et muscles.

Complications des fractures

Complications immédiates

L’ouverture cutanée dans une fracture ouverte :

• augmente le risque infectieux lié au degré de septicité de la plaie (plaie souillée par de la terre…) et au délai écoulé entre l’accident et la prise en charge (pullulation microbienne importante à partir de la sixième heure) ;

• diminue le pouvoir de consolidation en éliminant les facteurs inducteurs contenus dans le sang et la moelle.

Remarque. Une fracture peut être ouverte :

→ du dehors vers le dedans lorsqu’un objet lèse la peau avant d’atteindre l’os ;

→ du dedans vers le dehors lorsque l’os fracturé déchire la peau.

Les lésions de l’extérieur vers l’intérieur sont logiquement les plus souillées.

Une radiographie des artères, artériographie ou angiographie, confirme une lésion vasculaire et en précise le niveau. Il peut s’agir :

• d’une lésion simple, par compression due à un fragment osseux ou à un hématome dont la suppression est urgente ;

• d’une lésion plus grave, comme une section artérielle se manifestant par une ischémie aiguë, avec extrémité froide et abolition du pouls qui est une urgence médico-chirurgicale.

Elles peuvent être dues à un élément compressif simple entraînant une paralysie sensitive et/ou motrice sans interruption des fibres nerveuses.

Il peut aussi s’agir d’une lésion des fibres, avec une dégénérescence distale dont la régénération demandera de nombreux mois après une réparation chirurgicale. Par exemple, une lésion du nerf sciatique poplité externe, qui court sur la face externe du mollet jusqu’au gros orteil, se répercute sur les muscles extenseurs des orteils et les muscles fléchisseurs dorsaux du pied. Lors de la marche, le pied tombe vers le bas et les orteils touchent le sol.

Le syndrome de loges, ou des loges, survient lorsque les muscles ou les os endommagés provoquent un gonflement à l’intérieur d’une loge musculaire qui appuie sur les vaisseaux sanguins et bloque la circulation sanguine (voir encadré p. 42).

C’est une complication rare mais grave. Si le diagnostic et la prise en charge sont précoces la guérison complète est possible. Sans inter- par immobilisation, avec surveillance d’un vention rapide, il peut conduire à une paralysie musculaire définitive (syndrome de Volkmann voir Info+ p. 46), à une amputation ou au décès du patient. Les signes d’alerte du médecin correspondent aux 5 P de l’ischémie tissulaire :

• douleur, « pain » en anglais, plus importante qu’attendu au vu de la sévérité de la lésion, aggravée par l’extension passive des muscles de la loge (voir schéma ci-dessus) et résistant aux antalgiques et aux changements de position ;

• paresthésie : sensations de fourmillement ou de brûlure ;

• paralysie ;

• pâleur et décoloration cutanée signent une altération importante du retour veineux ;

• pouls, dont la disparition révèle une pression très élevée dans la loge.

Complications secondaires

C’est la complication la plus redoutée en raison des difficultés de son traitement et de son retentissement péjoratif sur la consolidation de la fracture. Une infection peut se développer en cas de fracture ouverte ou lors de l’intervention chirurgicale (complication iatrogène).

• Le tétanos est exceptionnel grâce aux prévention systématique, sérothérapie et vaccination.

• La gangrène gazeuse, rare, est une infection grave qui concerne surtout les personnes diabétiques, plus sensibles aux infections. Elle est favorisée par la présence d’un hématome ou d’un corps étranger et se caractérise par une nécrose des tissus au niveau de la plaie.

Les signes généraux de gravité sont une douleur intense, une fièvre élevée, une chute de la pression artérielle et un affaiblissement.

• Les infections secondaires sont dues aux germes « classiques », staphylocoques dorés…

• Une infection chronique avec fistulisation est caractéristique de l’ostéite. Les fragments osseux atteints par l’ostéite se dévitalisent et ne se consolident pas, ce qui engendre une pseudarthrose infectée, qui peut persister malgré les traitements. L’amputation est parfois inévitable.

Elle peut empêcher la couverture du foyer de la fracture et conduire à une infection.

Son traitement consiste à exciser la zone nécrosée, par une excision superficielle avec cicatrisation spontanée, ou par des interventions de chirurgie plastique pour recouvrir l’os.

Causes : peau contuse lors du traumatisme, plaie avec décollement dont les bords se nécrosent, esquille osseuse qui refoule et blesse la peau.

Voir encadré p.43.

Ils sont toujours possibles, même avec une immobilisation bien réalisée. Les déplacements secondaires sont favorisés par la fonte des œdèmes et les mouvements. Ils peuvent justifier une nouvelle réduction fracturaire si le déplacement est important (voir « Son traitement »).

• L’algodystrophie, ou syndrome douloureux régional complexe de type 1, est une complication imprévisible qui s’installe à la suite d’un traumatisme ou d’une intervention chirurgicale.

• Elle se manifeste par une douleur diffuse et profonde et une impotence fonctionnelle, parfois une impossibilité à utiliser la zone sensible. Elle serait liée à l’hyperactivité d’une partie du système nerveux ou à des modifications vasculaires. Les mécanismes physiologiques en cause étant encore mal identifiés, son traitement est symptomatique et porte à la fois sur la douleur et la gêne fonctionnelle, avec antalgiques et rééducation.

• Le syndrome d’embolie graisseuse correspond à un ensemble de manifestations pulmonaires et systémiques : détresse respiratoire aiguë, fièvre, pétéchies, état confusionnel…

• Il est dû à l’obstruction de petits vaisseaux par des particules graisseuses ayant migré du foyer de fracture vers la circulation générale. Cette complication, qui survient le plus souvent quelques jours après le traumatisme ou après une ostéosynthèse, pourrait être favorisée par un défaut d’immobilisation de la fracture.

• Le traitement se fait en urgence en service de réanimation. Une chirurgie en urgence est parfois nécessaire ensuite pour stabiliser la ou les fractures et éviter la répétition des emboles.

Son traitement

Objectif

Le but est de rétablir la continuité, l’aspect et la solidité de l’os fracturé. La qualité de la consolidation osseuse est liée au choix du traitement.

Stratégie

Le traitement respecte le processus de consolidation osseuse et vise à conserver l’hématome fracturaire, favoriser les forces de compression et éviter l’infection.

• Les fractures sans déplacement sont traitées par immobilisation, avec surveillance d’un éventuel déplacement secondaire suivie d’une mobilisation douce instaurée progressivement.

• Les fractures déplacées sont traitées en deux temps :

→ réduction de la fracture pour ramener l’os fracturé dans sa position anatomique normale ;

→ immobilisation le temps de la consolidation.

Consolidation osseuse

Autoréparation physiologique

La consolidation osseuse est un phénomène physiologique complexe qui aboutit à la cicatrisation du tissu osseux. Ces capacités d’autoréparation de l’os permettent souvent la guérison de la fracture par le réalignement de l’os si nécessaire et son immobilisation temporaire en position anatomique. Les fractures se consolident par l’intermédiaire d’un cal osseux qui correspond à une cicatrice osseuse (voir infographie p. 39).

Après la consolidation, la phase de remodelage physiologique du cal vise à rendre à l’os son aspect originel.

Facteurs influençants

Parmi les nombreux facteurs qui influencent la consolidation :

• la qualité de la vascularisation de l’os joue un rôle essentiel ;

• la communication du foyer de fracture avec l’extérieur des fractures ouvertes allonge les délais de consolidation en perturbant la vascularisation locale de l’os ;

• l’immobilisation rigoureuse du foyer de fracture. Des mouvements entre les deux extrémités de l’os fracturé, même minimes, détruisent les éléments du cal au fur et à mesure de leur formation ;

• l’âge : la majorité des fractures chez l’enfant consolide bien plus vite que chez l’adulte ;

• les troubles de la circulation périphérique, dus par exemple à un diabète ou à une maladie vasculaire périphérique, ralentissent la guérison.

Troubles de la consolidation

• Un cal dit « vicieux » se forme lorsque la consolidation se fait dans une position non anatomique. Cette position « vicieuse » est par exemple constatée en cas de mauvaise immobilisation ou de réduction incomplète du foyer de fracture (voir « Prise en charge »).

• Conséquences possibles : longueur inégale des membres après consolidation, contrainte anormale au niveau des articulations, source de douleurs et d’arthrose…

• Traitement : la correction d’un cal vicieux par une ostéotomie est possible en cas de déformation importante ou de gêne fonctionnelle en réalisant une nouvelle fracture chirurgicale pour aligner l’os et le stabiliser dans une bonne position.

L’ouverture de la peau au niveau de la fracture entraîne :

• la perte de l’hématome périfracturaire (voir infographie p. 39) ;

• un risque d’infection, qui impose en urgence l’administration d’antibiotiques et d’une vaccination antitétanique. Une infection de la plaie entraîne un risque de pseudarthrose septique, c’est-à-dire une fracture qui ne consolide pas. C’est l’une des complications les plus graves de la traumatologie des os longs.

Cette forme particulière d’arthrose est définie par une absence complète et définitive de consolidation d’une fracture après des délais normaux. Elle correspond médicalement à l’absence du cal osseux, synonyme de cicatrisation de la fracture, et doit être distinguée d’un retard de consolidation :

• une consolidation retardée n’est effective qu’après le délai attendu, de trois à six mois en fonction des fractures ;

• la pseudarthrose n’est diagnostiquée qu’après un délai de six à neuf mois en fonction des fractures en présence de signes radiologiques caractéristiques.

Réduction des fractures

Une réduction est nécessaire lorsque les os fracturés doivent être remis dans leur position anatomique parce que les fragments d’os sont séparés ou mal alignés. Une fois la réduction réalisée, des radiographies permettent de vérifier que les os fracturés sont remis dans leur position originelle.

Réduction orthopédique

La réduction orthopédique d’une fracture consiste à ramener les fragments osseux déplacés dans leur position anatomique normale par des manipulations externes sous anesthésie locorégionale ou générale. Elle est indiquée en cas de déplacement important d’un ou de plusieurs fragments osseux. Avantages : absence de cicatrice, risque infectieux diminué et faible taux de pseudarthrose.

Réduction chirurgicale

Le traitement chirurgical, dit par « voie sanglante », est employé lorsque la réduction orthopédique est impossible et que les parties de l’os fracturé doivent être remises en contact par des vis et stabilisées par des plaques (voir ostéosynthèse ci-dessous). La réduction chirurgicale peut être réalisée :

• à foyer ouvert, après incision des tissus jusqu’à atteindre l’os et réduction de la fracture. Cette technique concerne surtout les stabilisations par plaques vissées et le traitement des fractures articulaires complexes ;

• à foyer fermé, avec introduction du matériel d’ostéosynthèse par une petite ouverture réalisée à distance du foyer de fracture. Cette technique est privilégiée car elle abaisse le risque d’infection et ne laisse qu’une petite cicatrice.

Stabilisation par ostéosynthèse

L’ostéosynthèse consiste à mettre en place un matériel de soutien anatomique de type vis, plaques vissées ou clous centromédullaires afin de :

→ maintenir l’os fracturé dans sa position anatomique normale ;

→ stabiliser le membre ;

→ favoriser la consolidation osseuse ;

→ éviter les déformations ;

→ privilégier une immobilisation réduite et une rééducation précoce des articulations pour obtenir une reprise fonctionnelle dans les meilleurs délais.

Vis et plaques d’ostéosynthèse

La mise en contact des fragments est assurée par des vis et par leur orientation par rapport au trait de fracture. Lors d’une ostéosynthèse pour une fracture complexe, les vis assurent la mise en contact des fragments osseux car leur compression favorise la consolidation osseuse. La plaque d’ostéosynthèse sert alors à stabiliser l’ensemble une fois la réduction obtenue.

• Ablation du matériel d’ostéosynthèse. En présence d’un cal solide, il faut néanmoins attendre au moins dix-huit mois avant d’envisager l’ablation du matériel. Cette ablation est indispensable, surtout pour des os porteurs des membres inférieurs, afin que l’os puisse retrouver ses propriétés mécaniques, en particulier son élasticité et sa résistance. Dans le cas d’un os non porteur, la plaque n’est pas systématiquement retirée, sauf si elle s’avère gênante pour le patient.

• Des fractures sont possibles après ablation du matériel d’ostéosynthèse lorsque l’os n’a pas encore retrouvé ses capacités mécaniques au moment de l’ablation. Des précautions sont nécessaires pendant quelques semaines : utilisation d’une canne, arrêt des activités sportives…

Clous centromédullaires

Ce sont de long tubes métalliques creux et fendus faits pour être introduits dans les os longs : fémur, tibia et humérus.

Ils permettent une remise en fonction rapide du membre, une mobilisation immédiate et une remise en charge précoce des membres inférieurs (voir schéma p. 47).

Fixateurs externes

Une fixation externe permet de stabiliser très rapidement les fractures à lésions multiples. L’implant principal, constitué d’une ou plusieurs barres, est :

• situé à l’extérieur de l’organisme. L’absence d’implant interne au niveau du foyer réduit le risque infectieux dans les situations à risque, comme une fracture ouverte, une pseudarthrose septique ;

• connecté aux fragments osseux par des fiches transcutanées métalliques vissées dans l’os à travers la peau, de part et d’autre de la fracture, à distance des plaies cutanées des fractures ouvertes.

Immobilisation « anatomique »

Les fractures sans déplacement peuvent être immobilisées sans réduction par un plâtre ou une résine, jusqu’à consolidation de l’os.

Les fractures déplacées sont immobilisées après réduction orthopédique ou chirurgicale.

Contention

Elle vise à immobiliser l’os fracturé et à éviter un déplacement secondaire. Le vrai plâtre, constitué de bandes enduites de plâtre, est de plus en plus souvent remplacé par des contentions en résine, imperméable et plus légère. Pour de nombreuses articulations, le recours à un appareil orthopédique « prêt-à-porter » de type attelle rigide est privilégié.

Principes de la contention

Le membre est immobilisé en position de fonction.

Les articulations sus- et sous-jacentes au foyer de fracture doivent également être stabilisées par la contention.

L’appareillage doit contenir l’ensemble des segments osseux sus- et sous-jacents. Par exemple, pour stabiliser une jambe, la contention va de l’aine jusqu’au bout du pied.

L’appareillage ne doit pas comprimer les axes vasculo-nerveux.

Surveillance sous contention

• Après réalisation de la contention : radios de face et de profil pour vérifier la bonne réduction du membre.

• À 48 heures : radios de contrôle de face et de profil pour dépister un éventuel déplacement secondaire.

• Au 15^e jour : radios de contrôle pour vérifier la stabilité et l’absence de mobilité anormale de la contention. Recherche de signes de phlébites.

• À un mois : radios de contrôle. La possibilité de libérer tout ou partie du mouvement est envisagée afin d’autoriser la rééducation et une éventuelle remise en charge pour le membre inférieur.

Complications de l’immobilisation

Une contention appliquée sur une mauvaise réduction du foyer de fracture peut être responsable d’un cal vicieux après consolidation. Plusieurs options sont alors possibles :

→ laisser l’évolution vers un cal vicieux en estimant qu’une ostéotomie ultérieure permettra de le corriger s’il est trop important ;

→ corriger la malposition par une nouvelle contention ou par une ostéosynthèse interne. Ces dernières corrections doivent être réalisées avant le début de la consolidation osseuse, c’est-à-dire avant la troisième semaine après la survenue de la fracture.

Un déplacement sous une contention est possible alors que la fracture était bien réduite. Il est souvent favorisé par la fonte de l’œdème, associée à une forme de fracture instable, par exemple une fracture spiroïde ou comminutive. La contention qui englobe l’œdème péri-fracturaire constitué après une fracture peut devenir trop grande lorsque cet œdème régresse sous l’action des anti-inflammatoires et d’une position en déclive du membre fracturé. Ce qui permet une mobilisation des segments osseux. Une nouvelle réduction correctrice est possible avant la fin de la troisième semaine, qui voit le début de la consolidation osseuse.

Elle est due à une contention initialement trop serrée ou à l’apparition secondaire d’un œdème. La compression des tissus sous contention peut être à l’origine d’irritation, de prurit ou d’escarres, en particulier chez les patients âgés, chez lesquels le flux vasculaire et veineux est extrêmement ralenti. Toute douleur, démangeaison ou mauvaise odeur doit conduire à l’ablation de la contention ou au retrait de l’attelle rigide pour une vérification de l’état cutané.

Les plus fréquentes concernent le nerf cubital au coude et le sciatique poplité externe à la tête du péroné, au niveau du genou. Une compression nerveuse peut conduire à :

→ une simple perte de la conductibilité du nerf, sans dégénérescence distale. La récupération est possible dans les semaines qui suivent la levée de la compression ;

→ une dégénérescence distale du nerf. La récupération est très lente après la levée de la compression, parfois incomplète.

La compression d’une artère provoque une ischémie musculaire, qui peut générer une nécrose musculaire irréversible si elle se prolonge pendant quelques heures ou quelques jours selon les cas. Elle doit être levée au moindre doute. La compression vasculaire la plus fréquente est celle de l’artère humérale au pli du coude, qui entraîne une ischémie des muscles de l’avant-bras.

Elle se caractérise par des douleurs et l’apparition d’un œdème, qui entraîne une compression de l’ensemble des tissus.

Le gonflement de l’extrémité distale du membre immobilisé est fréquent après la pose d’une contention. Cet œdème est toléré : si les extrémités du membre restent colorées ; en l’absence de trouble sensitif ; avec une mobilité possible des doigts ou des orteils.

En cas d’œdème important ou de douleur persistante des extrémités, avertir le médecin traitant. Une ablation de la contention en urgence peut être nécessaire quelques heures ou quelques jours pour décomprimer la région. En prévention, le membre lésé est surélevé.

Voir encadré p. 43.

Les conseils aux patients

Observance

• Le non respect des consignes médicales peut retarder ou compromettre le rétablissement. Si l’appui est interdit sur la jambe traitée, respecter cette consigne. La reprise d’un appui intempestif exposerait au déplacement secondaire des fragments osseux et à un mauvais résultat.

• Consulter en cas de douleur importante sous le plâtre qui ne cède pas aux antalgiques ni à la surélévation du membre ; de gonflement des extrémités qui ne diminue pas malgré la surélévation ; d’engourdissement et de difficultés à mobiliser les doigts ou les orteils, ou si une mauvaise odeur s’échappe de la contention

Automédication

Expliquer qu’une consommation excessive de calcium ne favorise pas une guérison rapide et présente un risque d’effets indésirables. Se limiter aux apports fournis par une alimentation quotidienne équilibrée. Le besoin nutritionnel moyen pour les 25 ans et plus est de 750 mg par jour (source : Anses).

Vie quotidienne

Immobilisation

Maintenir le membre traumatisé surélevé, surtout les premiers jours, favorise le drainage de l’œdème et sa diminution.

• Contention au bras : porter une écharpe et laisser reposer le bras en l’air.

• Contention à la jambe : ne pas rester longtemps debout, poser le pied sur un tabouret en position assise ou sur un coussin en position couchée pour surélever le membre au-delà d’un plan horizontal. Éviter un alitement prolongé.

Contention

• Un plâtre ne doit pas être abîmé ni mouillé. Ne pas retirer le jersey ni le coton sous le plâtre car ils protègent la peau. Ne pas mouiller la peau sous la contention. La résine ne craint pas l’eau mais la peau en dessous ne séchera pas et il y a un risque d’ulcérations.

Si la contention est cassée, prendre rendez-vous dans le service qui l’a posée pour la refaire.

• Démangeaisons sous la contention. Ne pas insérer d’ustensile sous la contention. Il pourrait se casser, créer une plaie et s’infecter. Essayer de souffler de l’air frais ou froid entre la peau et la contention à l’aide d’un sèche-cheveux.

Utiliser éventuellement un objet long solide et souple, et surtout désinfecté, si les démangeaisons sont trop difficiles à supporter. En rappelant que « plus on se gratte, plus ça démange ». Gratter une autre partie du corps peut faire disparaître la démangeaison gênante.

• Dormir avec une contention. Essayer de caler le membre immobilisé de façon confortable avec des coussins. Si la contention concerne une jambe, surélever légèrement les pieds du bas du lit afin de favoriser une meilleure circulation sanguine.

Si le poids des couvertures est gênant, acheter ou faire prescrire un cerceau pour lit de malade par le médecin ou l’infirmière, ou confectionner soi-même une structure en carton.

Alimentation

Assurer une alimentation équilibrée, riche en protéines, en calcium et en vitamine C est encore plus important pendant une cicatrisation osseuse qu’en temps normal.

Tabac

Arrêter si possible ou réduire la consommation de tabac car il augmente la durée de la consolidation osseuse et le risque de développer une pseudarthrose.

Avec l’aimable participation du professeur Sébastien Lustig, professeur des universités, chef du service de chirurgie orthopédique et médecine du sport de l’hôpital de la Croix-Rousse, à Lyon (69).

Info +

→ La maladie « des os de verre », ou ostéogénèse imparfaite, est une maladie rare liée à une anomalie du collagène I. Cette affection génétique est caractérisée par une fragilité osseuse et une faible masse osseuse, à l’origine de fractures à répétition à la suite de traumatismes bénins.

Info +

→ Le traitement des fractures de fatigue est le plus souvent orthopédique. Il repose sur une décharge éventuelle si possible, du repos, donc arrêt du sport, un glaçage, une orthèse. Le pronostic est favorable et la prise en charge chirurgicale est exceptionnelle.

Types de fractures

Le type de fracture conditionne le choix du traitement :

1 fracture transverse, 2 longitudinale, 3 oblique non déplacée, 4 oblique déplacée, 5 spiroïde (par mécanisme de rotation), 6 en bois vert (os déformé et fracturé sur son bord externe), 7 comminutive (fracture multi-fragments).

Ostéoporose et fractures

→ Près de 400 000 fractures liées à l’ostéoporose surviennent chaque année en France : 74 000 fractures de la hanche (col du fémur), au moins 56 000 fractures douloureuses des vertèbres (tassements vertébraux), 56 000 fractures du poignet et 191 000 fractures affectant d’autres os : bassin, côtes, humérus, tibia, fibula, clavicule, scapula, sternum…) 1.

→ Après 50 ans, 1 femme sur 2 aura une fracture au cours de sa vie ; 1 femme ménopausée sur 3 présente une ostéoporose2.

1) Ostéoporose – Quand les os perdent en densité, Inserm, juillet 2017.

2) L’ostéoporose post-ménopausique, La Lettre du rhumatologue, février 2011.

Info +

→ L’orthogériatrie a pour but d’améliorer la prise en charge des patients âgés par une approche englobant les soins péri-opératoires, l’opération elle-même, la réhabilitation et l’accompagnement de la personne âgée hospitalisée pour fracture. Le double regard chirurgical et gériatrique porté depuis l’arrivée aux urgences jusqu’au suivi post-opératoire vise une meilleure remise en condition sociale du patient âgé.

Syndrome des loges

Les muscles sont compris dans des loges, où ils sont entourés par des fascias, aussi appelés tissus conjonctifs. La loge est un espace clos, un compartiment, qui n’est pas extensible. Lorsque les muscles ou les os endommagés provoquent un gonflement à l’intérieur de la loge, les vaisseaux sanguins de cette zone sont comprimés et n’assurent plus la vascularisation correcte des tissus. S’ensuivent une ischémie nerveuse et musculaire et la mort du muscle et des tissus mous adjacents en seulement quelques heures.

Voici un exemple des loges musculaires de la cuisse.

Info +

→ Les fractures occultes sont de petites fractures dont les éléments d’os cassé restent en place. Elles n’apparaissent pas forcément à la radio effectuée immédiatement après le traumatisme. Elles peuvent être identifiées par une radio réalisée quelques jours ou quelques semaines après un début de guérison et la production du nouveau tissu osseux. Exemple : fracture des côtes.

Risque accru de phlébites

DÉFINITION

Une phlébite correspond à la formation d’un caillot de sang, ou thrombus, dans une veine.

Les phlébites profondes, ou thromboses veineuses profondes, concernent le réseau veineux profond situé dans les muscles. Leur gravité tient au risque important d’embolie pulmonaire, qui est une urgence vitale.

Elles touchent le plus souvent les membres inférieurs au niveau du mollet, mais elles sont possibles au niveau des membres supérieurs.

L’emploi courant du terme « phlébite » désigne en général une phlébite profonde. La phlébite est dite superficielle (paraphlébite) lorsque le caillot sanguin se forme dans une veine superficielle située entre la peau et les muscles (veine saphène). Elle est aussi appelée paraphlébite ou périphlébite. Elle est bénigne, sauf si elle est associée à une phlébite profonde, à rechercher.

RISQUES LIÉS AUX FRACTURES

L’immobilisation prolongée associée au port d’une contention est une cause de ralentissement du flux veineux favorable à la formation de caillots. Toute chirurgie orthopédique entraîne un risque très important de phlébite pendant les deux semaines postopératoires. Ce risque demeure élevé pendant deux à trois mois.

SYMPTÔMES

→ Douleur au niveau du mollet ou de la face arrière du genou, exacerbée par la pression ou par la flexion dorsale du pied (signe de Homans) ;

→ fourmillement ou engourdissement au niveau du membre touché ;

→ fièvre d’origine indéterminée ;

→ dissociation température/pouls : élévation du pouls jusqu’à 120 battements par minute et température stabilisée autour de 38 °C.

Attention : la sévérité des signes cliniques n’est pas corrélée à la gravité de la phlébite profonde, qui ne s’accompagne parfois d’aucun symptôme.

Une phlébite profonde peut être révélée par les signes d’une embolie pulmonaire : douleur thoracique soudaine qui augmente à l’inspiration ; difficultés à respirer avec respiration rapide et courte (dyspnée) ; parfois toux et crachats avec du sang.

PRÉVENTION

→ Traitement par antithrombotique prophylactique systématique jusqu’à l’ablation de la contention du membre inférieur, même si l’appui est autorisé. Le plus souvent, injection sous-cutanée d’héparine de bas poids moléculaire (HBPM) et contrôle régulier du taux de plaquettes. Traitement discuté pour une immobilisation longue du membre supérieur chez un sujet à risque : antécédents personnels ou familiaux de thrombose veineuse…

→ Mobilisation précoce, lever rapide et contractions musculaires pour favoriser la circulation sanguine et éviter la stase veineuse.

Attention : la survenue d’une phlébite est possible malgré un traitement par antithrombotique prophylactique.

Info +

→ Le syndrome de glissement correspond à une dégradation rapide de l’état général, potentiellement mortelle, secondaire à une affection aiguë médicale, chirurgicale ou psychologique, particulièrement après une chirurgie orthopédique, par exemple pour fracture du col du fémur. Signes d’alerte : anorexie, adipsie, évoluant vers la cachexie et la déshydratation ; atonie vésicale et intestinale (globe, fécalome), incontinence ; confusion mentale, dépression sévère, mutisme avec refus de soins, d’alimentation, de communication.

3 questions à

Les durées d’hospitalisation sont raccourcies grâce au développement du suivi à domicile

Sébastien Lustig, professeur des universités, chef du service de chirurgie orthopédique et médecine du sport de l’Hôpital de la Croix-Rousse, à Lyon (69).

La prise en charge des fractures connaît-elle des évolutions ?

Cette prise en charge est bien codifiée depuis longtemps et les recommandations sont claires. Les améliorations récentes sont liées à l’évolution des matériels d’ostéosynthèse, qui permettent des mobilisations plus rapides. Néanmoins, à la différence des prothèses qui permettent aux patients de marcher plus rapidement, la guérison d’une fracture dépend toujours du temps de la consolidation osseuse physiologique, qui reste inchangé. Les durées d’hospitalisation sont raccourcies grâce au développement du suivi à domicile et à la mise à disposition du matériel nécessaire via les pharmacies de ville. Aujourd’hui, les patients restent hospitalisés le temps nécessaire pour contrôler la douleur par la mise en place d’un traitement adapté.

Les contentions plâtrées sont-elles encore utilisées ?

Elles sont de plus en plus souvent remplacées par des contentions plus légères en résine, voire par des attelles thermoformées. Une contention plâtrée peut néanmoins être utilisée dans un premier temps de l’immobilisation car elle présente une certaine souplesse. Elle est remplacée par une contention en résine plus rigide, dix à quinze jours plus tard, une fois l’œdème diminué. Une contention en plâtre, plus malléable que la résine, est parfois privilégiée chez les enfants pour une contention particulièrement bien moulée qui empêche tout déplacement secondaire des fragments osseux.

L’officinal peut-il être amené à délivrer des attelles pour l’immobilisation d’une fracture traitée ?

Oui, par exemple si une attelle moins contraignante est prescrite dans un deuxième temps d’immobilisation. Cela nécessite une bonne connaissance du matériel car chaque modèle possède ses spécificités. C’est également le cas quand l’attelle fournie par l’hôpital est souillée ou altérée avant la fin du délai d’immobilisation. Il n’est alors pas indispensable d’orienter le patient vers le service de chirurgie qui l’a pris en charge pour la prescription, le médecin traitant pouvant intervenir.

Info +

→ L’ostéosynthèse par brochage a tendance à diminuer au profit des techniques par plaque et vis qui assurent une meilleure stabilisation. Les broches restent toutefois indiquées dans le traitement chirurgical de la majorité des fractures du poignet ou du doigt.

Info +

→ Le syndrome de Volkmann est une séquelle définitive d’un syndrome des loges qui n’a pas été récupéré à temps. Il survient souvent quelques heures après l’installation d’une contention rigide ou après quelques jours. Les signes d’appel sont une douleur et des fourmillements dans les doigts ou les orteils, associés à une diminution de leur mobilité. Traité tardivement, ce syndrome entraîne un risque de paralysie musculaire définitive.

Ostéosynthèse par plaque

Les plaques ne peuvent maintenir les fragments que durant le temps du développement du cal. En cas de consolidation retardée ou absente, les contraintes dynamiques absorbées par la plaque peuvent aboutir à une fracture de la plaque ou des vis.

Ostéosynthèse par clou centromédullaire

L’enclouage centromédullaire consiste à introduire un clou dans la cavité médullaire de l’os qui sert de tuteur interne.

En savoir +

→ Sources et références

Généralités sur les fractures des membres, Pr Didier Hannouche.

Revue générale des fractures, Syndrome des loges, Le Manuel Merck, janvier 2021.

Traumatisme du membre supérieur, Dr Sarah Thomas.

Évaluation de la gravité et recherche des complications précoces chez un traumatisé des membres, Dr Jérôme Tonetti.

Fracture de la jambe, Surveillance d’un malade sous plâtre, Faculté de médecine Pierre et Marie Curie.

Consolidation osseuse, principes généraux et applications en médecine physique et de réadaptation, Dr François Genêt.

Pseudarthroses aseptiques des os longs, Dr Éric Thein et Dr François Chevalley, Revue médicale suisse, décembre 2013.

À RETENIR

SUR LA PATHOLOGIE

→ Le nombre de fractures osseuses est en constante augmentation. Celles par traumatisme sont plus fréquentes.

→ L’ostéoporose augmente considérablement leur incidence.

→ Le fait de pouvoir se mobiliser après un traumatisme n’exclut pas la possibilité d’une fracture.

→ Une fracture peut être due à un traumatisme direct lorsqu’un choc provoque une fracture au niveau de l’impact, ou indirect quand l’os se fracture à distance de l’impact.

→ Les fractures ouvertes entraînent davantage de complications, notamment infectieuses.

→ L’embolie pulmonaire et le syndrome de glissement de la personne âgée consécutifs à une fracture mettent en jeu le pronostic vital du patient.

SUR SA PRISE EN CHARGE

→ Le traitement s’appuie sur la consolidation osseuse physiologique, qu’il favorise. Le respect des consignes est primordial.

→ L’infection est la complication la plus redoutée, en raison des difficultés de son traitement et de son retentissement péjoratif sur la consolidation.

→ La survenue d’une phlébite est possible malgré un traitement antithrombotique prophylactique.

SUR LES CONSEILS AUX PATIENTS

→ Une consommation excessive de calcium n’a pas d’efficacité sur la rapidité de la guérison et présente un risque d’effets indésirables sur la santé.

→ Maintenir le membre traumatisé surélevé, surtout les premiers jours, favorise le drainage de l’œdème et sa diminution.

→ Un plâtre ne doit pas être mouillé. Ne pas mouiller la peau sous une contention, y compris en résine.

→ Ne pas insérer d’ustensile sous la contention en cas de démangeaisons.

→ Signaler au médecin une douleur importante qui ne cède pas aux antalgiques classiques, un gonflement des extrémités, une difficulté à mobiliser les doigts ou les orteils, une mauvaise odeur qui s’échappe de la contention.