M. T., 45 ans, souffre d’une insomnie chronique

Ce que je dois savoir

Législation

Un hypnotique doit être prescrit pour la durée la plus brève possible, maximum quatre semaines, incluant la période de réduction des posologies. L’état du patient nécessite parfois de prolonger le traitement, ce qui a été le cas pour M. T., mais l’ordonnance n’est pas renouvelable. Deux boîtes de 14 comprimés de zopiclone peuvent être délivrées. Une nouvelle prescription sera nécessaire pour couvrir le reste de la période de sevrage.

Contexte

C’est quoi ?

• L’insomnie correspond à une plainte subjective de mauvais sommeil, avec des difficultés pour s’endormir ou maintenir le sommeil, des réveils précoces, une sensation de sommeil non réparateur, associée à des répercussions diurnes : somnolence, troubles de la concentration, irritabilité…

• L’insomnie « aiguë » est dite occasionnelle si elle dure quelques jours, ou transitoire si elle persiste quelques semaines.

• L’insomnie est chronique si les symptômes sont présents au moins trois fois par semaine depuis plus de trois mois. Un cercle vicieux peut se mettre en place, avec un comportement inadapté qui entretient les troubles. La personne compense le manque de sommeil en se couchant tôt même sans avoir sommeil, ou rumine et met les ennuis du quotidien sur le manque de repos. Une relation négative entre lit et sommeil se crée, à laquelle s’ajoutent d’autres perturbateurs : écrans le soir, longues siestes…

Quelle prise en charge ?

• Des mesures contribuant à un bon sommeil et la correction des mauvaises habitudes sont un préalable à tout traitement et, en cas d’insomnie aiguë, sont indispensables pour prévenir une chronicisation des troubles.

• En cas d’insomnie aiguë récente, un hypnotique, sur une courte durée, peut aider à passer un cap. Son arrêt doit être planifié dès le début en raison d’un risque de dépendance et de tolérance, c’est-à-dire une baisse progressive de l’efficacité incitant à augmenter les doses.

• Lorsqu’une dépendance au médicament s’installe, un sevrage avec décroissance très progressive des posologies sur plusieurs semaines à plusieurs mois est nécessaire. En parallèle, une thérapie comportementale et cognitive (TCC), à l’efficacité prouvée dans l’insomnie chronique, est recommandée.

• La mélatonine ou des plantes à visée sédative pour aider au sevrage ne font pas l’objet de recommandations mais sont proposées par certains psychiatres.

La prise au long cours d’une benzodiazépine ou apparenté expose à un risque de dépendance psychique et physique, avec signes de sevrage à l’arrêt : anxiété, céphalées, irritabilité, myalgies… Monsieur T. a des difficultés à arrêter seul le traitement, auxquelles s’ajoute une mauvaise hygiène du sommeil.

Objectifs

• Le sevrage progressif limite l’apparition de symptômes inconfortables. Un suivi rapproché et une approche éducative avec hygiène du sommeil et TCC visent à soutenir et à corriger les comportements ou croyances erronés.

• La tenue d’un agenda du sommeil, support d’échange avec le médecin et aide à l’implication du patient, est recommandé.

Médicaments

Zopiclone

Hypnotique apparenté aux benzodiazépines ayant aussi une activité myorelaxante, anxiolytique, anticonvulsivante et amnésiante. Il est indiqué dans l’insomnie occasionnelle ou transitoire de l’adulte.

Mélatonine

Cette hormone dont la sécrétion débute le soir, en situation de faible intensité lumineuse, et est maximale entre 2 et 4 heures du matin, participe à la régulation du rythme veille-sommeil. Elle est autorisée dans les compléments alimentaires à une dose inférieure à 2 mg par prise.

Repérer les difficultés

• Faire comprendre le principe du sevrage, qui peut être long et nécessite une motivation.

• Mettre en place de nouveaux comportements pour retrouver un bon sommeil. Changer demande du temps et de la persévérance.

Ce que je dis au patient

J’ouvre le dialogue

« Bravo pour cette décision ! Que vous a dit le médecin sur la prise de l’hypnotique ? » éclaire la stratégie de sevrage. « Quand devez-vous le revoir ? » fait le point sur le suivi. « A-t-il parlé d’autres approches, telles une TCC, des méthodes de lâcher-prise type méditation, hypnose ? » aborde la prise en charge globale proposée.

J’explique le traitement

Mécanisme d’action

• Zopiclone. L’hypnotique diminue le délai d’endormissement et augmente la durée du sommeil. Il agit également sur les muscles, la mémoire, l’anxiété.

• Mélatonine. Cette hormone naturelle participe à la régulation des rythmes veille-sommeil.

Mode d’administration

• Zopiclone : au coucher, au lit, afin d’éviter tout accident à type de chute, vertige… Éviter l’alcool car il majore la sédation.

• Mélatonine : environ trente minutes à une heure avant le coucher pour les comprimés LP.

Effets indésirables

• Zopiclone. Fatigue, somnolence, troubles du goût, parfois amnésie antérograde (des faits récents), agitation, nervosité, dépendance avec syndrome de sevrage à l’arrêt, ou si baisse trop rapide de la posologie : anxiété, céphalées, douleur musculaire, insomnie, confusion…

• Mélatonine. Céphalées, fatigue, somnolence, tremblements, troubles digestifs.

J’accompagne

Stratégie de traitement

• C’est le patient qui gère la réduction de la posologie. Si un syndrome de sevrage survient lors des réductions de dose de l’hypnotique, revenir au palier précédent et ne « descendre » au palier inférieur que si le sommeil est stable.

• Ne pas se décourager. Un sevrage peut être long mais une diminution des doses, à défaut un arrêt rapide, est déjà un bénéfice.

Hygiène du sommeil

• La durée de sommeil nécessaire à la récupération de l’organisme est propre à chacun mais des règles sont valables pour tous : se coucher lorsque le besoin de sommeil se fait ressentir (paupières lourdes, bâillements…), se lever à une heure régulière sans grasses matinées le week-end, s’exposer tôt à la lumière du jour, pratiquer une activité sportive mais pas dans les heures précédant le coucher…

• Se ménager une période de calme 30 minutes avant le coucher, sans écrans ou activité stimulante, en diminuant le bruit et l’intensité de l’éclairage.

• Ritualiser le moment du coucher possède des effets rassurants : lire, écouter de la musique, boire une infusion de plantes relaxantes (voir ci-dessous).

Vente associée

Des plantes relaxantes : Herbesan bio Relaxation, Mediflor Sommeil n° 14… Proposer une autre mélatonine LP si besoin, parfois associée à des plantes et/ou du magnésium : ArkoRelax Sommeil fort, SomniRegul LP, Easynight…

Prescription

Dr P., psychiatre. M. T., 45 ans, 1,80 m, 72 kg.

• Zopiclone (Imovane) 7,5 mg

3/4 de comprimé pendant 15 jours, puis 1/2 comprimé pendant 15 jours, puis 1/4 de comprimé pendant 15 jours, puis arrêt. Paliers à adapter par le patient.

• Mélatonine à libération prolongée type Chronobiane LP 1,9 mg. 1 cp 30 minutes avant le coucher pendant 1 mois. À renouveler.

Info +

→ Trouver une aide en cas de problèmes de sommeil : un centre de sommeil (liste sur le site institut-sommeilvigilance. org) ou un praticien formé à la pratique des thérapies comportementales et cognitives (TCC) (liste sur le site aftcc.org).

Le patient me demande

« En quoi consiste exactement une TCC ? »

L’objectif est de faire la chasse aux idées fausses sur le sommeil par une approche cognitive – se dire que, coûte que coûte, il faut huit heures de sommeil pour se sentir bien – et de rétablir une bonne relation sommeil-lit via des techniques comportementales. Par exemple, gérer un réveil nocturne en ne restant pas au lit plus de 20 minutes, se lever à un horaire fixe… Ces changements sont difficiles d’autant qu’un insomniaque recherche le sommeil à tout prix ! D’où l’importance d’être accompagné (voir Info+). Le nombre de séances, sur plusieurs semaines ou mois, dépend de chacun.