La maladie de Parkinson

La maladie

Définition

La maladie de Parkinson est une maladie neurodégénérative progressive. Elle est caractérisée par la destruction de neurones dopaminergiques cérébraux et par l’accumulation d’amas protéiques toxiques pour les cellules nerveuses.

Physiopathologie

Ça dégénère dans le locus niger

• La maladie de Parkinson se caractérise par la dégénérescence, la mort, des neurones dopaminergiques situés dans une région du tronc cérébral appelée substance noire, ou « locus niger ».

• Ces neurones qui fabriquent de la dopamine sont longs. Leur corps cellulaire, proche du noyau, est situé dans la substance noire et leur terminaison dans le striatum (voir Info+), parfois considéré comme la région siège de la maladie. La baisse de la dopamine dans le striatum provoque un dysfonctionnement du circuit moteur à l’origine des symptômes moteurs caractéristiques de la maladie.

Une responsable identifiée

• Repérée depuis une quinzaine d’années, la protéine « alpha-synucléine » est considérée comme un acteur moléculaire majeur dans la maladie. La protéine est naturellement présente chez l’homme, mais pas sous la forme agrégée retrouvée chez les patients parkinsoniens. Cette forme, toxique pour les neurones, s’amasse en agrégats, appelés corps de Lewy, à l’origine de la mort des neurones, et donc de la disparition progressive de la dopamine.

• D’autres mécanismes sont impliqués dans la mort neuronale de la maladie de Parkinson, considérée comme une maladie multifactorielle. Une surcharge en fer dans la substance noire est décrite depuis longtemps. Mal réparti ou en excès, le fer peut générer des produits toxiques et favoriser la mort cellulaire(1).

Propagation de l’atteinte

Les amas d’alpha-synucléine dans les neurones sont aussi retrouvés dans d’autres zones du système nerveux, par exemple dans le bulbe olfactif, dans la mœlle épinière des patients parkinsoniens ou dans le système nerveux périphérique (glandes salivaires, cœur, tube digestif…). Cette dissémination explique la propagation de la dégénérescence neuronale et l’hétérogénéité des symptômes « non moteurs » observés.

Symptômes

Triade parkinsonienne

Le syndrome parkinsonien regroupe les premiers symptômes neurologiques qui conduisent au diagnostic de la maladie :

• la lenteur des mouvements = akinésie ;

• la raideur des muscles = hypertonie musculaire ;

• des tremblements au repos qui disparaissent lors d’un geste volontaire.

Autres symptômes associés

• Troubles moteurs autres : instabilité posturale fréquente chez les sujets âgés, contractions prolongées et involontaires des muscles chez le sujet jeune (dystonie), troubles de l’élocution ou de la déglutition.

• Troubles non moteurs : anxiété, dépression, troubles du sommeil, cognitifs et du comportement, douleurs, constipation, hypotension orthostatique, troubles urinaires et sexuels tels qu’une dysfonction érectile.

Ces symptômes sont peu ou pas améliorés par les traitements antiparkinsoniens dopaminergiques (voir plus loin).

Douleurs

Deux catégories de douleurs sont distinguées dans la maladie, « les douleurs spécifiques, retrouvées uniquement dans la maladie de Parkinson, et les douleurs non spécifiques, liées par exemple à une arthrose ou une lombalgie, qui peuvent être majorées par l’abaissement de seuil de la douleur dans la maladie de Parkinson », explique le Dr Christine Brefel-Courbon, neurologue, responsable du centre expert Parkinson au CHU de Toulouse (31).

• Les douleurs spécifiques, d’origine centrale, sont dites endogènes, sans mécanismes déclencheurs extérieurs à l’organisme. Elles pourraient être en lien avec le déficit dopaminergique.

• Les douleurs non spécifiques, d’origine périphérique, sont secondaires aux atteintes du tonus musculaire dans la maladie et à son retentissement sur le système musculaire et articulaire. Par exemple, les dyskinésies provoquent des douleurs aux articulations.

Douleurs spécifiques et non spécifiques sont souvent intriquées et concomitantes.

Ressentis individuels

« La maladie de Parkinson est complexe et se manifeste de façon complètement différente d’un patient à l’autre, rappelle le Dr Christine Brefel-Courbon. Certains sont gênés par les symptômes moteurs, d’autres par les douleurs. » D’autres le sont plus par les troubles urinaires ou du sommeil. Certains sont davantage gênés par la marche, d’autres par les tremblements.

Évolution

Signes avant-coureurs

Plus de la moitié des neurones dopaminergiques ont déjà disparu quand apparaissent les premiers symptômes. Certains signes avant-coureurs ont rétrospectivement été rapportés par des patients(2). Discrets, ils correspondent à une fatigabilité et une difficulté à se concentrer, à une baisse de rendement dans les tâches quotidiennes ou à une dépression. La micrographie, le fait d’écrire de plus en plus petit, propre à la maladie de Parkinson, est souvent précoce mais rarement remarquée par les personnes concernées ou l’entourage.

Phases évolutives

L’évolution de la maladie est distinguée schématiquement en quatre phases, mais sa manifestation varie d’un patient à l’autre, dans sa progression et son retentissement. « À chacun son Parkinson », dit un patient.

• Phase de début : perception du retentissement de la maladie sur la vie quotidienne, adaptation à la maladie et au traitement.

• Phase d’état. Il y a une accalmie et un équilibre avec la bonne réponse au traitement, une adaptation de la vie quotidienne et une autoprise en charge.

• Phase avancée. La maladie reprend le dessus, avec :

→ fluctuations motrices et dyskinésies, signes axiaux (troubles touchant l’axe du corps, de la posture, de la marche, de la déglutition et de la parole) ;

→ signes neuropsychiatriques ;

→ dysautonomie, forme d’hypotension orthostatique ;

→ devoir faire face aux situations de handicap.

• Phase tardive. C’est l’envahissement, avec déclins moteur et cognitif et dépendance.

Diagnostic

Examen clinique

• Le diagnostic est posé après élimination d’autres pathologies pouvant donner les mêmes premiers symptômes, comme une maladie de Wilson, des lésions vasculaires ou une hydrocéphalie.

• Le diagnostic se fait le plus souvent sur la présence des symptômes moteurs caractéristiques et sur l’amélioration des troubles par un traitement dopaminergique. Dans quelques cas, le diagnostic est plus difficile. Lorsque les symptômes sont frustes ou atypiques, le recours à une IRM cérébrale, à la recherche de lésions évocatrices d’autres affections neurologiques, ou à une scintigraphie cérébrale, pour confirmer directement la perte dopaminergique, complète le diagnostic(3).

Examens complémentaires

• L’IRM n’apporte aucune aide au diagnostic lorsque le syndrome parkinsonien est cliniquement avéré(4). Elle peut être proposée lorsqu’un doute persiste. Elle recherche des anomalies dans les différentes structures cérébrales.

• Le DAT Scan, ou scintigraphie cérébrale, présente peu d’intérêt une fois les signes moteurs identifiés par le neurologue(4). Il n’est donc pas nécessaire au diagnostic. Le DAT Scan quantifie le taux de la dopamine dans une zone cérébrale appelée putamen, où elle est libérée par les neurones dopaminergiques de la substance noire.

Suivi

Les différents professionnels du soin proposent un soutien continu à tous les stades de la maladie. Sont consultés :

• Le médecin généraliste : une fois le patient stabilisé et en l’absence de complications, une consultation est recommandée tous les trois mois au minimum.

• Le neurologue : une consultation tous les six mois en l’absence de complications, trois à quatre fois par an ou plus à un stade avancé.

• Orthophoniste, kinésithérapeute : dès les premiers stades de la maladie et au cas par cas.

Son traitement

Objectifs thérapeutiques

Le traitement choisi, expliqué et débuté avec l’accord du patient vise à contrôler les symptômes, prévenir les complications motrices et atténuer leurs conséquences sur la vie personnelle et sociale(5). Aucun traitement n’empêche l’apparition ou l’évolution de la maladie.

Stratégies thérapeutiques

• L’âge de début et l’importance de la gêne fonctionnelle guident les choix thérapeutiques. Les médicaments assurent un apport en dopamine pour traiter les symptômes moteurs.

• La L-dopa (voir Dico+), ou lévodopa, qui est un précurseur de la dopamine, est le traitement de référence, mais son utilisation est retardée au maximum du fait de complications motrices secondaires après quelques années : fluctuations, dyskinésies (voir encadré).

• Les inhibiteurs de la monoamine oxydase de type B, et les inhibiteurs de la catéchol-O-méthyl-transférase (ICOMT) qui inhibent les enzymes en charge de dégrader la dopamine au niveau cérébral sont associés à la lévodopa.

• Sont également utilisés des agonistes de la dopamine qui miment l’effet du neuromodulateur au niveau des neurones.

L’utilisation et la posologie de tous les dopaminergiques sont à adapter au cours de l’évolution de la maladie car ils n’empêchent pas la dégénérescence neuronale de progresser.

Stratégie médicamenteuse

• En l’absence de retentissement moteur, les médicaments antiparkinsoniens ne sont pas indispensables (5). D’autres sont possibles dès la phase initiale : antalgiques, anxiolytiques, antidépresseurs.

• En présence d’une gêne minime et de tremblements, peuvent être utilisés(5) :

→ des inhibiteurs de la monoamine oxydase de type B (IMAO B) : rasagiline et sélégiline ;

→ des agonistes dopaminergiques par voie orale ou transdermique. Ils retardent l’introduction de la L-dopa tant que le traitement et les troubles légers sont tolérés ;

→ des anticholinergiques (Akineton, Lepticur).

• En présence d’un retentissement fonctionnel, le traitement dépend de l’âge du patient(5) :

→ moins de 65 ans : privilégier les agonistes dopaminergiques par voie orale ou transdermique le plus longtemps possible.

La L-dopa à la dose minimale efficace se justifie seulement en cas d’intolérance ou de réponse thérapeutique insuffisante, avec une répartition horaire des prises optimisée ;

→ patient plus âgé : la L-dopa peut être utilisée en première intention aux doses minimales efficaces en cas d’apparition de déclin cognitif.

• La L-dopa ou un agoniste dopaminergique peut être prescrit en association transitoire avec la dompéridone, qui limite nausées et vomissements induits par ces médicaments.

• Au stade des fluctuations et des complications motrices, un apport continu en dopamine est nécessaire. Pour optimiser la dopathérapie, le médecin peut :

→ fractionner la dose quotidienne de lévodopa en augmentant le nombre de prises (réduire les intervalles entre les prises à moins de quatre heures) dans la journée ;

→ adapter les horaires de prise : 30 minutes avant les repas ou une heure trente après ; recourir à une forme dispersible d’action rapide en cas de blocage important ou LP en cas d’akinésie…

→ recourir à un traitement de deuxième ligne, soit la stimulation cérébrale profonde (voir ci-dessous), soit la perfusion continue de dopaminergiques, perfusion sous-cutanée d’apomorphine ou perfusion intra-jéjunale de gel de lévodopa-carbidopa (Duodopa, voir Info+). La carbidopa améliore l’action de la lévodopa et permet également d’en réduire les effets indésirables. Le choix entre ces traitements « de seconde ligne » se fait au cas par cas.

Pompe à apomorphine

Cette pompe permet une perfusion continue d’apomorphine, agoniste dopaminergique en sous-cutanée (voir Médicaments). Le principe est de délivrer constamment la bonne dose d’apomorphine en restant dans la fenêtre thérapeutique optimale. Le traitement par pompe, ou stimulation dopaminergique continue, est indiqué chez les patients présentant des fluctuations d’efficacité de la L-dopa, ou en cas de dyskinésies.

Pompe à « lévodopa »

Administration directe de la lévodopa en gel dans le duodénum ou dans la partie haute du jéjunum à l’aide d’une pompe portable, via une sonde à demeure mise en place lors d’une gastrostomie endoscopique percutanée. Elle est indiquée en cas de résultats satisfaisants des autres traitements.

« Neurostimulation »

La stimulation cérébrale profonde, ou « neurostimulation », consiste à implanter chirurgicalement deux électrodes dans le cerveau, laissées en place pour stimuler certaines zones. Elle est réservée aux patients de moins de 70 ans, avec des fluctuations motrices, des blocages prolongés et/ou des dyskinésies, et une bonne sensibilité persistante à la lévodopa, tremblements exceptés, indemnes de détérioration cognitive et/ou de troubles psychiatriques non contrôlés.

Médicaments

Lévodopa (ou L-dopa)

• Présentations : lévodopa + bensérazide (Modopar), lévodopa + carbidopa (Sinemet), lévodopa + carbidopa + entacapone (Corbilta, Stalevo), lévodopa + carbidopa monohydrate (Duodopa)…

• Mode d’action : la lévodopa, précurseur de la dopamine, traverse la barrière hémato-encéphalique, ce que ne fait pas la dopamine. La lévodopa est alors transformée en dopamine, elle corrige le déficit en dopamine observé au niveau du tissu cérébral et atténue les symptômes de la maladie.

• Effets indésirables : nausées, vomissements, diarrhées, constipation et bouche sèche, alternance de mouvements involontaires et de raideur invalidante traduisant des fluctuations de l’activité stimulante de la lévodopa au long cours. Comme avec tous les antiparkinsoniens dopaminergiques, risque de trouble du contrôle de l’impulsivité de type jeu pathologique, dépenses inappropriées, boulimie ou forte augmentation de la libido.

• Surveillance : les troubles du contrôle de l’impulsivité, considérés comme « honteux » par les patients, qui n’en parlent pas, doivent être dépistés et pris en charge. La survenue de fluctuations et complications motrices impose d’adapter le traitement : fragmenter les doses, forme dispersible d’action rapide, associer un agoniste dopaminergique…

Agonistes dopaminergiques

• Molécules : apomorphine, piribédil, pramipexole, ropinirole, rotigotine.

• Mode d’action : ils stimulent directement les récepteurs dopaminergiques du striatum, région siège de la maladie de Parkinson.

• Effets indésirables : proches de ceux de la lévodopa, avec des troubles du contrôle de l’impulsivité plus importants, et le risque de confusion, d’hallucinations ou de délires.

• Surveillance : apparition de troubles du comportement (voir lévodopa). Retirer Neupro avant une IRM ou une cardioversion (similaire à la défibrillation).

Inhibiteurs de la COMT

• Molécules : entacapone, tolcapone.

• Mode d’action : ils inhibent la catéchol-O-méthyl-transférase (COMT), enzyme responsable de la dégradation périphérique de la lévodopa.

• Effets indésirables : fatigue, hypersudation, chutes, diarrhées, douleurs abdominales, sécheresse buccale, constipation, vomissements, dyskinésies, insomnies, hallucinations, confusion, rêves anormaux, cardiopathie ischémique (non infarctus), coloration jaune intense ou brun-rouge des urines sans conséquence. En plus pour tolcapone : hypotension orthostatique, étourdissements, anorexie, palpitations, rythme cardiaque irrégulier.

• Surveillance : retirée du marché en 1998 pour sa toxicité hépatique ou musculaire, la tolcapone a été réintroduite en France en 2005 sous conditions : surveiller la fonction hépatique tous les quinze jours, interrompre le traitement après trois semaines sans effet. La survenue de fluctuations et complications motrices impose d’adapter le traitement : fragmenter les doses, forme transdermique, associer de la L-dopa…

• Législation : prescription par un médecin expérimenté dans la maladie de Parkinson.

Inhibiteurs de la MAO-B

• Molécules (spécialités) : rasagiline, sélégiline.

• Mode d’action : ils augmentent les concentrations de dopamine dans le striatum en inhibant la monoamine oxydase B (MAO-B).

• Effets indésirables en association à la lévodopa : céphalées, syndrome grippal, confusion, hallucinations, dyskinésies, vertiges, nausées. Rasagiline : dépression, conjonctivites, rhinite, dermatite, douleurs musculo-squelettiques, perte de poids. Sélégiline : troubles du sommeil, hypotension orthostatique, sécheresse buccale, diarrhées, perte d’appétit, constipation, hausse des alanines aminotransférases (ALAT).

Les conseils aux patients

Observance

Suivi du traitement

• Le respect rigoureux des posologies et des heures de prise est primordial pour éviter une stimulation dopaminergique pulsatile.

Rappeler aux patients qui modifient eux-mêmes leur traitement que la maladie de Parkinson est une maladie compliquée, avec un traitement précis, et qu’ils doivent parler avec le neurologue de leurs « aménagements » pour éviter des effets négatifs. L’interruption brutale d’un dopaminergique expose à un syndrome de sevrage équivalent au syndrome malin des neuroleptiques : hyperthermie, rigidité musculaire, troubles psychiques, tachycardie, hypotension…, menaçant le pronostic vital.

• L’addiction pharmacologique aux antiparkinsoniens est possible chez certains patients, qui deviennent « addicts ». Ils en prennent trop, au-delà des besoins, en quête d’un état de bienêtre. Inciter à en parler au neurologue.

• L’addiction comportementale peut se manifester par du jeu pathologique, une hypersexualité ou des achats compulsifs. Ces effets secondaires dont les patients ne parlent pas par honte ou sentiment de culpabilité sont sources de souffrance. Inciter à en parler au neurologue.

Gestion des effets indésirables

Les effets indésirables des antiparkinsoniens sont variables, certains prévisibles, d’autres pas. Conseiller de signaler tout nouveau symptôme à son neurologue, surtout en début de traitement. Il existe un temps d’adaptation de l’organisme pendant quelques jours ou semaines.

• Conseiller les mesures habituelles contre la diarrhée due à l’entacapone et la tolcapone : boissons abondantes, régime pauvre en fibres…

• Inciter à signaler au médecin tout signe évocateur d’une atteinte hépatique sous tolcapone : nausées, fatigue, anorexie, ictère, urines foncées, prurit, sensibilité de l’hypochondre droit.

• Une transpiration excessive peut être en rapport avec les fluctuations et justifier un ajustement du traitement.

• Des accès de sommeil en journée peuvent être limités par une prise du médicament le soir.

Automédication

La consommation chronique de médicaments antalgiques est plus élevée chez les patients parkinsoniens qu’en population générale, avec opioïdes, paracétamol, antiépileptiques et antidépresseurs Inciter le patient à parler de ses douleurs à son neurologue, tout en informant son médecin généraliste.

Vie quotidienne

Hypotension orthostatique

Avec les antiparkinsoniens, l’hypotension orthostatique peut être due : à la potentialisation de l’effet hypotenseur d’autres médicaments, à la prise du médicament à jeun, à une augmentation rapide de la dose, surtout les agonistes dopaminergiques.

Rappeler les conseils habituels : consommer davantage de liquides et de sel, rester assis quelques minutes sur le bord du lit avant de se lever, rester assis environ 20 minutes après un repas, cesser de boire à 16 heures pour limiter les déplacements nocturnes… Conseiller aussi de la compression, chaussettes, bas ou collant.

Activité physique

Les exercices et une activité physique quotidienne améliorent les aptitudes physiques des patients. Ils pourraient bonifier l’efficacité des traitements et optimiser le fonctionnement du système dopaminergique(6). Natation, marche, yoga, vélo ou autre sont à encourager.

Troubles de la nutrition

Nausées, modifications du goût et de l’odorat, mouvements involontaires non contrôlés, dépression, de nombreux symptômes associés à la maladie de Parkinson induisent une perte d’appétit et une diminution des aliments consommés. L’impact de la dénutrition est souvent pris en compte tardivement, après une perte de poids importante ou des complications. Inciter le patient à se peser une fois par semaine et à repérer des difficultés alimentaires.

Sécheresse buccale

Fréquente, cette sécheresse est liée aux troubles de la déglutition et favorise les caries. Recommander de sucer des bonbons à la menthe sans sucre ou de recourir à des substituts salivaires : Artisial, Aequasyal… Prévenir les problèmes avec des contrôles réguliers chez le dentiste.

Troubles du sommeil

Des comportements moteurs anormaux sont possibles la nuit sous forme de mouvements très brusques ou de tentatives de se lever souvent en parlant ou en criant. Ce phénomène très fréquent n’est pas grave. Il correspond à des rêves effectués durant le sommeil paradoxal, une phase en principe « immobile ». Fournir au neurologue un schéma de la nuit, avec heures de réveil et troubles observés, aidera beaucoup à adapter le traitement.

• Quelques conseils.

→ Porter des habits amples, confortables et faciles à enfiler/enlever.

→ Avoir les médicaments à portée de main, avec une petite bouteille d’eau à bec verseur.

→ Utiliser des draps et couvertures confortables, bien bordés.

→ Un lit médical aide à se redresser au besoin.

Douleurs

86 % des malades déclarent des douleurs fréquentes, si ce n’est quasi permanentes. Pour 66 % d’entre eux, la douleur provoque de l’anxiété(7). « L’intérêt porté aux douleurs dans la maladie de Parkinson ne remonte qu’à une quinzaine d’années. Des patients sont encore insuffisamment soulagés », constate Christine Brefel-Courbon. Six techniques non médicamenteuses utilisées lorsque la douleur est trop forte et le traitement peu efficace sont ressorties de l’enquête de France Parkinson : ostéopathie, relaxation, sophrologie, acupuncture, homéopathie et méditation. Elles sont proposées par les spécialistes aux patients douloureux en attendant l’évaluation prochaine de leur efficacité.

Info +

→ La maladie de Parkinson est la deuxième maladie neurodégénérative la plus fréquente en France, après Alzheimer. Elle constitue une cause majeure de handicap chez le sujet âgé.

→ La substance noire est une région du tronc cérébral de la taille d’une lentille. Elle est constituée d’environ 400 000 neurones dopaminergiques qui n’utilisent qu’un seul neurotransmetteur pour communiquer entre eux et avec d’autres types de neurones : la dopamine.

→ Le striatum, ou corps strié, est une structure cérébrale profonde de la taille d’une grosse prune. Il comprend trois sous-territoires : le noyau caudé, le striatum central et le putamen.

Info +

→ Le contrôle des mouvements met en jeu trois neurotransmetteurs : la dopamine, l’acétylcholine et le glutamate, en équilibre. Dans la maladie de Parkinson, un surplus d’acétylcholine et de glutamate entraîne tremblements et rigidité musculaire ; un déficit en dopamine, akinésie et impossibilité de réaliser certains mouvements.

→ La neuro-mélanine est une protéine qui joue un rôle protecteur des neurones en capturant les molécules toxiques, le fer par exemple. Identifiée grâce à l’IRM, la neuro-mélanine diminue au cours du temps, en lien avec la dégénérescence des neurones dopaminergiques.

Dico +

→ L-dopa. Le L signifie que c’est la forme lévogyre de la molécule chimique qui est utilisée, car active. Une forme lévogyre fait dévier le plan de polarisation de la lumière polarisée vers la gauche d’un observateur qui reçoit la lumière. Cette polarisation permet de distinguer une molécule qui peut avoir deux agencements différents et symétriquement opposables dans un miroir appelés énantiomères, l’un lévogyre et l’autre dextrogyre.

Complications liées aux traitements dopaminergiques

Les fiuctuations motrices et les dyskinésies (= mouvements anormaux involontaires et incontrôlés) sont observées chez 40 % des patients après quatre à six années de traitement et sont constantes à un stade avancé.

Les fluctuations motrices correspondent à la réapparition des signes parkinsoniens : tremblements, raideur musculaire ou akinésie (= difficulté à initier le mouvement). Elles peuvent être :

→ prévisibles et survenir par exemple en fin de dose ou encore le matin ou la nuit lorsque le traitement dopaminergique cesse d’agir ;

→ non prévisibles : la plus sévère étant l’effet on/off qui se traduit par des passages brutaux d’un statut non parkinsonien (on) à un état parkinsonien sévère (off), avec rigidité, tremblement, akinésie.

Les dyskinésies induites par la lévodopa sont de plusieurs types : les dyskinésies de pic de dose sont consécutives à des taux élevé de dopamine, avec mouvements involontaires de balancement du corps, de rotation de la tête… ; celles de début ou de fin de dose affectent souvent les membres inférieurs sous forme de dystonies, par exemple l’extension du gros orteil.

Info +

→ Duodopa, administré directement dans le duodénum ou dans la partie haute du jéjunum, est indiqué à un stade avancé de la maladie avec fluctuations motrices et/ou hyperkinésie et répondant à la lévodopa, lorsque les autres antiparkinsoniens n’ont pas donné de résultats satisfaisants. Réservé à l’hôpital (pharmacie à usage intérieur).

Pompe à apomorphine

La pompe à stimulation continue dopaminergique est portée dans un étui à la ceinture. L’apomorphine est administrée en souscutanée dans la ceinture abdominale via une tubulure et son cathéter

Avis du spé

“L’immunisation active obtenue par un vaccin est en cours d’essai chez l’homme”

Dr Christine Brefel-Courbon, neurologue, responsable du centre expert Parkinson au CHU de Toulouse-Hôpital Purpan (31).

Le traitement de la maladie de Parkinson connaît-il des évolutions ?

Oui, le traitement a considérablement évolué au cours de ces dernières années, au niveau des médicaments et de la prise en charge multidisciplinaire. Il ne ressemble plus à ce qui se pratiquait il y a une cinquantaine d’années quand il n’y avait que la L-dopa, qui reste l’un des médicaments les plus efficaces. Les agonistes dopaminergiques dans les années 2000, puis les agonistes dopaminergiques à libération prolongée (LP), plus confortables pour le patient, avec une seule prise par jour, sont des apports considérables. La L-dopa n’a qu’une efficacité limitée dans le temps avant qu’apparaissent les complications motrices de type fluctuations d’efficacité, blocages et dyskinésies. Ces complications sont en lien avec une stimulation dopaminergique dite pulsatile par la L-dopa, elle-même en lien avec la demi-vie courte de la dopamine. En lissant la stimulation dopaminergique, les formes LP « lissent » aussi les symptômes moteurs. Il faut également souligner la mise à disposition des traitements dits de deuxième ligne que sont la stimulation cérébrale profonde et les perfusions continues, par voie sous-cutanée ou intra-jéjunale, d’apomorphine ou de lévodopa. Ces traitements permettent une stimulation dopaminergique plus régulière, moins pulsatile, et une amélioration des complications motrices.

De nouvelles pistes thérapeutiques sont-elles à l’étude ?

Oui. La découverte du rôle de la protéine alpha-synucléine dans la maladie a ouvert la voie à la recherche d’une immunisation active ou passive. L’immunisation active obtenue par un vaccin est en cours d’essai chez l’homme. À base d’alpha-synucléine, le vaccin favoriserait le développement des anticorps, qui pourraient se fixer au niveau des agrégats d’alpha-synucléine, en diminuer les dépôts et réduire la mort neuronale. L’immunisation passive passera par l’administration d’anticorps monoclonaux anti-alpha-synucléine en cours d’évaluation. Il y a d’autres pistes face aux multiples mécanismes en cause dans la maladie de Parkinson. Notamment une étude sur un chélateur du fer, la défériprone, qui pourrait agir sur la surcharge en fer au niveau de la substance noire. Décrite depuis longtemps dans la maladie de Parkinson, elle est probablement impliquée dans la dégénérescence des neurones.

Info +

→ La dompéridone est utilisée contre les effets indésirables digestifs des antiparkinsoniens. Elle ne passe quasiment pas la barrière hémato-encéphalique, à la différence du métoclopramide et de la métopimazine, qui peuvent inhiber un antiparkinsonien.

Info +

→ Premier anticorps anti-alpha-synucléine, le prasinezumab a montré les premiers signes d’efficacité cliniques chez des patients atteints de la maladie de Parkinson précoce (Congrès international sur la maladie de Parkinson et les troubles du mouvement, MDS, 2020).

→ Attention aux formes et dosages de lévodopa. Gélules, formes LP ou orodispersibles n’ont pas les mêmes délais et durées d’action, une erreur peut déséquilibrer le traitement. Un comprimé de Stalevo 100 mg (en lévodopa) n’est pas l’équivalent de deux comprimés à 50 mg car la dose de l’entacapone associée serait doublée.

Principales contre-indications médicales*

→ Lévodopa : psychoses graves, confusion mentale, accidents cardiaques, avec angor et troubles du rythme récents, glaucome à angle fermé.

→ Ropinirole : insuffisance hépatique, insuffisance rénale sévère sans hémodialyse.

→ Apomorphine : dépression respiratoire, démence, psychose ou insuffisance hépatique.

→ ICOMT (entacapone, tolcapone) : insuffisance hépatique, phéochromocytome, antécédents de syndrome malin des neuroleptiques (SMN) et/ ou de rhabdomyolyse non traumatique ou d’hyperthermie, dyskinésies sévères (pour tolcapone).

→ IMAO B : insuffisance hépatique sévère pour rasagiline, ulcère duodénal ou gastrique en évolution pour sélégiline.

(*) Hors allergies.

En savoir +

→ Fédération française des groupements de Parkinsoniens. Sortir les malades de l’isolement, réunions d’information, visites à domicile, permanences téléphoniques… sont proposées par la FFGP. assoffgp.fr

→ Maladie de Parkinson, Guide du parcours de soins, HAS, septembre 2016. has-sante.fr

→ Association France Parkinson Informer, soutenir et assister malades et proches via des comités locaux et des rencontres. Lire aussi Comprendre et accompagner la douleur dans la maladie de Parkinson. franceparkinson.fr

À RETENIR

SUR LA MALADIE

→ La maladie de Parkinson est caractérisée par la dégénérescence, la mort, des neurones qui fabriquent de la dopamine.

→ La protéine « alpha-synucléine » est identifiée comme un acteur majeur dans la mort neuronale, mais d’autres mécanismes sont impliqués.

→ La dégénérescence neuronale dans le striatum, première zone cérébrale touchée avec la substance noire, explique les troubles moteurs caractéristiques : akinésie, hypertonie musculaire, tremblements au repos.

→ La propagation de la dégénérescence neuronale ailleurs dans le système nerveux explique l’hétérogénéité des symptômes « non moteurs ».

SUR LE TRAITEMENT

→ L’âge de début et l’importance de la gêne fonctionnelle guident les choix thérapeutiques.

→ Les antiparkinsoniens compensent le déficit en dopamine à l’origine des symptômes : la lévodopa (ou L-dopa), transformée en dopamine dans le cerveau, et les agonistes dopaminergiques qui imitent les effets de la dopamine.

→ Les inhibiteurs de la dégradation de la lévodopa, inhibiteurs de l’enzyme COMT ou de l’enzyme MAO-B, sont associés à la lévodopa pour maintenir des taux plus élevés dans l’organisme.

→ La pompe à apomorphine permet une perfusion continue d’un agoniste dopaminergique en sous-cutanée après échec des autres traitements.

→ La stimulation cérébrale profonde consiste à implanter deux électrodes cérébrales pour stimuler continuellement des zones du cerveau si les autres traitements ne sont plus suffisants.

SUR LE PATIENT

→ L’observance est capitale.

→ En cas de prise de dopaminergiques supérieure à la prescription, il y a un risque d’addiction pharmacologique.

→ Des changements de comportement par excès, comme le jeu pathologique ou l’hypersexualité, peuvent révéler une addiction comportementale liée aux antiparkinsoniens.

→ Tout nouveau symptôme ou effet indésirable d’un médicament doit être signalé au neurologue. Les douleurs sont parfois sous-estimées.

Avec l’aimable participation du Dr Christine Brefel-Courbon, neurologue, responsable du centre expert Parkinson au CHU de Toulouse-Hôpital Purpan (31).