Angine et cystite : la grande année des Trod

Le décret et l’arrêté permettant la délivrance d’antibiotiques sans prescription médicale après la réalisation d’un test rapide d’orientation diagnostique (Trod) pour dépister une angine bactérienne et une cystite ont enfin paru au Journal officiel du 18 juin 2024. Ils actent le lancement de cette mission qui pourra être effectuée dans toutes les officines. A ce jour, environ un millier d’actes pratiqués dans le cadre de protocoles de coopération sur les angines et les cystites (associant Trod et, le cas échéant, dispensation d’antibiotiques) ont déjà été réalisés par les pharmacies dans le cadre des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) et des maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP), sans compter ceux qui l’ont été pour l’expérimentation Orientation dans le système de soins (Osys), rapporte Guillaume Racle, pharmacien titulaire dans la Marne et membre du bureau de l’Union des syndicats de pharmaciens d’officine (USPO). Ce nombre n’est pas mirobolant mais guère étonnant. De fait, selon les données du groupement d’intérêt économique (GIE) Gers Data diffusées le 28 mai 2024, 60 % des officines avaient pratiqué un Trod angine et 7 % un Trod cystite au cours des premiers mois de cette année. Cela vaut pour les tests réalisés dans le cadre d’une structure d’exercice coordonné et en dehors. Plusieurs raisons expliquent ce manque d’engouement pour les Trod pratiqués en dehors d’une structure d’exercice coordonné. Tout d’abord, très peu de médecins fournissent une ordonnance conditionnelle à leurs patients. Ensuite, le test pour l’angine nécessite d’effectuer un prélèvement au niveau de la gorge. Il implique aussi du temps. Il faut en effet attendre une quinzaine de minutes pour que le résultat apparaisse. Quant au Trod cystite, si le prélèvement est réalisé à l’officine, une accessibilité à des toilettes adaptées est nécessaire. La revalorisation de la rémunération de ces tests pourra peut-être inverser la tendance. Un arrêté du 17 juin 2024 publié au Journal officiel (JO) du 18 porte à 10 € TTC la réalisation du test ne donnant pas lieu à la délivrance d’un antibiotique et aussi lorsque le patient dispose d’une ordonnance conditionnelle et à 15 € TTC un test qui aboutit à la délivrance d’un antibiotique.

Deux protocoles par Trod

Guillaume Racle assume d’utiliser le terme de « prescription ». « Si l’on parle de délivrance, les honoraires de dispensation ne nous seront pas payés lorsque le test aboutira à la prescription d’un antibiotique. Cela sera comme pour la contraception d’urgence pour laquelle nous ne percevons aucun honoraire de dispensation », explique le représentant de l’USPO. Cette crainte sera-t-elle justifiée ? Le décret publié au JO du 18 juin ne reprend pas le terme de « prescription » pour le pharmacien, mais associe celui de « délivrance sans ordonnance », avec une inscription de l’antibiotique délivré sur le dossier médical partagé du patient. Le texte réglementaire précise les modalités de réalisation d’un Trod angine ou d’un Trod cystite et celles de la délivrance d’antibiotiques. Il prévoit deux protocoles pour chaque test : le patient se présente spontanément à l’officine sans avoir consulté le médecin ou bien il a été orienté par celui-ci dans le cadre d’une ordonnance de dispensation conditionnelle. Selon un arrêté publié dans le même JO, les pharmaciens devront suivre une formation d’une durée maximale de cinq heures consacrée aux Trod angine, dont quatre au maximum pour la partie théorique et 1 heure sur la pratique. Les pharmaciens ayant suivi la formation sur la réalisation du Trod angine prévue dans l’arrêté du 29 juin 2021 sont dispensés de l’heure de formation sur la pratique. Les pharmaciens qui appliquent déjà les protocoles nationaux dans le cadre d’une CPTS ou d’une MSP, ou qui ont intégré le dispositif Osys, ont, de fait, validé totalement leur obligation de formation. Pour les autres, elle devra être réalisée par des organismes de formation enregistrés et certifiés. Aucune formation interne ou entre pairs ne sera acceptée a priori.

Huit antibiotiques délivrables sans ordonnance

Dans l’arrêté paru le 18 juin 2024 figure la liste des antibiotiques que pourront délivrer directement les pharmaciens si le test s’avère positif. Dans le cas de l’angine, il s’agit pour l’adulte de l’amoxicilline, de la céfuroxime (sous forme de céfuroxime axétil), de la cefpodoxime, de l’azithromycine et de la clarithromycine. Et pour l’enfant de 3 ans et plus : amoxicilline, cefpodoxime proxétil azithromycine, clarithromycine. La josamycine fait également partie de la liste mais aucune spécialité en contenant n’est actuellement commercialisée. Concernant la cystite, deux antibiotiques pourront être délivrés par les officinaux : la fosfomycine trométamol et le pivmecillinam. Un point risque de poser un problème aux pharmaciens : le fait, quand le prélèvement d’urine est réalisé à l’officine, de disposer de toilettes accessibles au public. Dans les grandes villes, il n’est pas toujours évident d’en intégrer au local. Et les officines qui disposent de toilettes n’ont pas forcément envie de les ouvrir à la clientèle. Un laboratoire a eu la bonne idée de concevoir un flacon qui permet non seulement à la patiente de recueillir son urine à domicile, de l’apporter à l’officine de façon hermétique et, au pharmacien, de plonger la bandelette de lecture facilement.

Avec la parution du décret, le 18 juin 2024, cette prescription en officine devient réalité. Quoi qu’il en soit, les protocoles dans le cadre des CPTS et MSP et de l’expérimentation Osys ne seraient pas supprimés.

Quand la CPTS booste les Trod cystite

Dans la communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) Grand Valenciennes (Nord), le protocole Trod cystite avec délégation au pharmacien pour la délivrance d’antibiotique en cas de résultat positif a été instauré avec succès. « Nous avons mis en place le protocole en octobre 2022 et, depuis cette date, cela prend beaucoup d’ampleur. Entre le 1^er janvier et le 3 juin 2024, les pharmaciens ont réalisé une centaine de Trod pour dépister les cystites », relate Claire Hellin, titulaire à Raismes et coprésidente de la CPTS. Les médecins ont en effet joué le jeu. Néanmoins, sur les 42 pharmacies adhérentes de la CPTS, qui couvre 30 communes et une population de 200 000 habitants, seule une dizaine d’officines ont mis en application le protocole cystite. Il n’en demeure pas moins que cet acte constitue un recours important pour les femmes. 98 % des tests sont positifs, souligne la titulaire. Et le protocole angine ? La CPTS va le déployer. « Les Trod angine, c’est le contraire des Trod cystite car ils sont positifs dans moins de 20 % des cas, plutôt entre 5 et 10 %. La mise en œuvre du Trod cystite a paru moins compliqué à développer », observe Claire Hellin. Afin de faciliter la formation des pharmaciens au protocole angine, la CPTS vient de passer un accord avec la faculté de pharmacie de Lille pour une formation en e-learning. S’agissant de la rémunération, les professionnels de santé se sont accordés pour attribuer 20 € au délégué, souvent un pharmacien, et 5 € au médecin délégant.