Controverse autour des gliflozines

La Haute Autorité de santé (HAS)a rendu le 27 février dernier un avis défavorable à la prise en charge de l’empagliflozine (Jardiance) dans le traitement du diabète de type 2. Dans un contexte de besoin médical actuellement couvert par de nombreuses options médicamenteuses en France, la Commission de la Transparence a estimé qu’il y avait « une perte de chance potentielle pour les patients de recevoir l’empagliflozine en lieu et place des alternatives disponibles ». Cette molécule, tout comme la canagliflozine (Invokana), la dapagliflozine (Forxiga) et l’ertugliflozine (Steglatro, en cours d’évaluation), appartient à la classe des inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (iSGLT2), bloquant en partie la réabsorption rénale du glucose et entraînant son excrétion urinaire. Les trois premières molécules sont disponibles dans plus de 80 pays, y compris en Europe, mais ne sont pour l’instant pas commercialisées en France.

Pour étayer son avis, la HAS s’est appuyée sur le surrisque d’acidocétose observé avec l’empagliflozine versus analogue du GLP-1, sur un signal d’amputation des membres inférieurs plus élevé chez les patients exposés aux gliflozines (principalement dapagliflozine et empagliflozine) que chez ceux traités par analogue du GLP-1, ainsi que sur des cas de gangrène de Fournier (fasciite nécrosante rapidement progressive du périnée et des organes génitaux externes, nécessitant une intervention chirurgicale et un traitement antibiotique en urgence) liés à la classe des gliflozines.

Pour la Société francophone du diabète (SFD), la décision de la HAS méconnaît les résultats « extrêmement importants en termes d’amélioration du pronostic cardiovasculaire, de réduction du nombre d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque et de ralentissement de la progression de l’atteinte rénale » de cette classe médicamenteuse.

La SFD, qui a inclus plusieurs communications sur les iSGLT2 lors de son congrès à Marseille (Bouches-du-Rhône), du 26 au 29 mars 2019, admet que, par mesure de prudence, les gliflozines ne devraient pas être prescrites aux diabétiques de type 2 ayant des antécédents d’infections urogénitales récurrentes, d’artériopathie sévère des membres inférieurs ou d’amputation. Mais elle attend l’actualisation des recommandations françaises pour le traitement du diabète de type 2. Celles-ci, à l’instar des consensus européens (EASD) et américains (ADA), devraient donner une « place appropriée » aux iSGLT2 chez certains patients à risque cardiovasculaire ou rénal. Et inciter, peut-être, la HAS à réviser son jugement. §