Le trouble de la personnalité borderline

La maladie

Description

Avant-propos

Les théories autour du trouble borderline font toujours débat, alors qu’il est inscrit et décrit dans les classifications internationales depuis 1980. Ce dossier traite du trouble de la personnalité borderline (TPB) tel qu’il est exposé en tant que trouble spécifique, distinct, dans le DSM-5 (voir Dico+)(1), appelé « état limite » et dépeint de façon similaire dans la CIM-11 (voir Dico+)(2).

Nous utiliserons parfois ici le terme de « patient borderline » par facilité de lecture.

Définition

La conception actuelle du trouble de la personnalité borderline date des années 1970-1980. Les critères diagnostiques apparaissent en 1981 dans la troisième version du DSM et ont évolué jusqu’à ceux du DSM-5, la version actuelle. Le TPB est caractérisé par une instabilité des relations interpersonnelles, de l’image de soi et des affects. Le trouble qui s’installe au début de l’âge adulte se manifeste par des émotions intenses, des comportements impulsifs et une instabilité des relations, avec, en second plan, des symptômes dissociatifs « pseudo-psychotiques » de courte durée.

Ni psychose, ni névrose

Jusqu’aux années 1970, pour les psychanalystes, les termes « borderline » ou « état limite » désignent des états psychologiques aux frontières de la psychose et de la névrose. Dans les années 1970, le trouble borderline est présenté comme une « entité pathologique indépendante » par le psychanalyste Jean Bergeret.

Un trouble de la personnalité

La personnalité borderline fait partie des dix troubles de la personnalité définis par le DSM-5, avec les personnalités paranoïaque, antisociale, histrionique, narcissique… Ces troubles, provoqués par une association de facteurs génétiques et environnementaux, sont durables, rigides et occasionnent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social.

Étiologie

La théorie biosociale fait référence pour expliquer le développement du TPB par l’interaction de deux composantes, génétique et environnementale, qui donne naissance au trouble.

Composante épigénétique

« Si aucun gène candidat n’a été identifié, la part épigénétique est très importante », précise le Dr Déborah Ducasse, psychiatre, responsable du Centre de thérapies des troubles de l’humeur et émotionnels/borderline, au CHU de Montpellier (34).

La part du trouble liée à la génétique, l’héritabilité du trouble de la personnalité borderline, est estimée à 70 %(3).

Les modifications épigénétiques (voir Dico+ p.40) sont induites par des stress, voire des traumatismes, vécus durant l’enfance. Elles n’impliquent pas de modification de la séquence d’ADN et peuvent être transitoires, ou pérennes alors que le signal qui les a induites a disparu. « Certaines psychothérapies, en particulier les thérapies comportementales et cognitives (TCC) de troisième vague (voir « Traitement »), ont pu montrer une réversibilité de ces anomalies épigénétiques dans le TPB », observe la spécialiste.

Une composante environnementale

Un « milieu invalidant » est un milieu qui n’aide pas l’enfant à identifier ses émotions, à les nommer et à leur donner du sens. « Ce n’est pas synonyme de milieu mal intentionné, fait remarquer Déborah Ducasse. C’est un milieu qui n’a pas les ressources nécessaires pour valider ce que vit l’enfant émotionnellement ». Par exemple, lorsque l’expression des émotions de l’enfant est réprimée(4). « La prédisposition génétique de l’enfant rend la tâche plus difficile pour les parents », ajoute la psychiatre.

Une composante cérébrale

Certaines zones cérébrales sont hypo- ou hyperactives chez les personnes avec TPB(3). Ce qui pourrait être en lien avec certains symptômes du trouble. Par exemple, une hypo-activation du cortex orbitofrontal semble impliquée dans la dysrégulation des émotions et du comportement, et dans l’impulsivité.

Traumatisme(s)

« Des maltraitances et des violences dans l’enfance sont retrouvées dans 86 % des milieux dits invalidants. Des abus sexuels répétés de manière hebdomadaire depuis plus d’un an sont rapportés dans plus de la moitié des cas », relate le Dr Ducasse. Il s’agit davantage de traumatismes répétés que d’un traumatisme unique, comme dans l’état de stress post-traumatique(3). « L’abus en soi n’est pas le principal facteur de développement du trouble, c’est la non reconnaissance du trauma par les personnes représentant la protection ».

Contexte sociétal

Le trouble borderline serait plus fréquent dans les sociétés industrialisées, modernes, dont les liens sociaux faibles et précaires fragilisent les plus vulnérables, dont les personnalités borderline(4). Ce début de siècle « violent et tourbillonnant, déstabilisé par bien des aspects », pourrait en favoriser l’émergence(5).

Principaux symptômes

Difficulté à réguler ses émotions

Les réactions émotionnelles sont trop fortes ou trop inhibées. Une colère peut surgir suite à un simple contretemps.

La personne semble dépourvue de « système immunitaire relationnel »(4).

Elle n’est pas protégée d’événements vécus comme des agressions externes, alors qu’il s’agit parfois d’interprétations de sa part qui engendrent de fortes et incontrôlables réactions émotionnelles, surtout dans les relations interpersonnelles.

Peur de l’abandon

Dans le trouble borderline, la peur de l’abandon est chronique. Elle est à l’origine de la dépendance à celui ou celle censé assurer bien-être et sécurité, qui peut se manifester de diverses manières, comme des demandes de réassurance répétées ou des tentatives de contrôle de l’autre pour s’assurer une place centrale dans sa vie. En poussant à bout le ou la partenaire pour tester la relation, la personne peut provoquer la rupture, qu’elle ne souhaite pas. Elle peut aussi quitter le ou la partenaire pour ne pas être abandonnée(4).

Impulsivité

Toute frustration, contrariété, déception ou désillusion entraîne des émotions pénibles que la personne ne peut maîtriser, ni supporter. Ces émotions induisent des réactions impulsives, des passages à l’acte, pour échapper à cette tension émotionnelle. Sont notamment retrouvés des consommations de drogue ou d’alcool, des achats compulsifs, des conduites automobiles et des comportements sexuels à risque, mais aussi des comportements suicidaires et para-suicidaires(4) (voir Dico+ p. 42).

Les hommes réagissent davantage par des conduites agressives et antisociales, les femmes par des comportements autodestructeurs, avec l’idée de se faire mal.

Affectivité instable

Le trouble de la personnalité borderline est marqué par des changements émotionnels brusques et rapides dans la même journée, souvent déclenchés par des motifs minimes.

Les passages du rire aux larmes, de l’angoisse à la colère ou encore d’une « bouderie » silencieuse à de l’agressivité sont très déconcertants pour les proches(4).

Perturbations de l’image de soi

• L’instabilité persistante et l’altération de l’image de soi sont au cœur du trouble de la personnalité borderline. La personne a des difficultés pour se décrire, elle utilise des masques ou des façades pour stabiliser le soi. Cela peut conduire à des mensonges ou à la réappropriation d’histoires d’autrui. Les apparences sociales peuvent changer selon les personnes et les contextes, dans le but d’être apprécié.

• Les centres d’intérêt varient selon les moments, les situations et les personnes rencontrées.

• Les engagements à long terme sont difficiles. Le temps est perçu comme une succession d’instants, où chaque décision prise selon l’humeur du moment annule la précédente(4).

Symptômes dissociatifs

Ils sont assez fréquents lorsqu’une trop forte tension émotionnelle provoque une perte de contact avec la réalité.

• Les symptômes dissociatifs correspondent à une distorsion de perception de la réalité et coupent l’individu de ses émotions et de son corps, avec le sentiment d’être « ailleurs »(6) avec :

→ distorsion temporelle : le temps semble passer très rapidement ou très lentement ;

→ dépersonnalisation : la personne, comme étrangère à elle-même, s’observe en train de vivre comme si elle ne contrôlait pas ses actions ;

→ amnésies concernant le passé, mais également le présent ;

→ déréalisation : l’environnement et les personnes semblent irréels, étrangers, lointains ;

→ altération de la perception de soi : l’impression de ne pas être complètement soi ou d’avoir plusieurs identités.

• Des idées de persécution sont possibles envers des personnes suspectées de vouloir du mal, de comploter, d’accuser à tort…

• Ces épisodes « micro-psychotiques » sont de courte durée, de quelques minutes à quelques heures. Ils sont déclenchés par une tension émotionnelle secondaire à des situations de stress, en particulier interpersonnelles. Des comportements inadaptés sont possibles, consécutifs à une « perte » de contrôle et de lucidité.

Sentiment de honte perturbé

La honte (voir Dico+ p.41) occupe une place centrale dans le trouble, parfois considérée comme une réponse chronique à celle-ci(6). La honte est une émotion directement liée à une représentation négative de soi, insuffisamment aimable, digne ou désirable. Ici, la honte est surtout existentielle, elle porte sur soi-même, la « honte de ce que je suis », « de ce qui me caractérise ». C’est l’émotion la plus associée à la colère et à l’impulsivité, mais aussi aux comportements suicidaires et para-suicidaires. Les sentiments de honte ressentis après les accès de colère entretiennent le sentiment d’« être mauvais »(7).

Perturbations relationnelles

« La souffrance la plus manifeste est une souffrance relationnelle », observe le Dr Ducasse. Les relations interpersonnelles sont intenses et chaotiques, les liens sont précaires. Plus une relation devient intime, plus elle est perturbante, pour la personne comme pour son ou sa partenaire ou ami(e)(4). « Le trouble borderline peut être perçu comme une “addiction” aux relations proches », la personne ne peut pas vivre sans proximité relationnelle mais une telle relation peut susciter de profondes angoisses. Certains évitent toute relation proche, se sentant vulnérables à la perte de contrôle, et donc à une souffrance intense dans ce domaine.

Tendance à la dépression

La plupart des malades feront un épisode dépressif caractérisé au cours de leur vie, notamment en cas de rupture sentimentale ou autre perte importante. Sans correspondre complètement aux critères d’un épisode caractérisé, l’affectivité négative présente dans le TPB peut entraîner perte d’appétit, insomnies et/ou baisse du désir sexuel(4).

Tentatives de suicide et suicides

Environ 10 % des personnes « borderline » décéderaient par suicide, et 75 % d’entre elles feraient une tentative, souvent liée à des problèmes relationnels, dispute avec le conjoint ou rupture, qui engendrent un sentiment d’abandon(3)(4). Les idées de suicide sont encore plus nombreuses, qu’elles soient passives, s’endormir et ne pas se réveiller, ou actives, se donner physiquement la mort(3).

Diagnostic

Le diagnostic du trouble borderline repose sur une observation méticuleuse du mode de fonctionnement, qui doit être durable, rigide, survenir chez l’adolescent ou le jeune adulte, avoir un impact sur la qualité de vie et provoquer une souffrance significative.

• Les critères diagnostiques du DSM-5 sont une tendance persistante à :

→ une instabilité dans l’image de soi, les relations et les émotions ;

→ une impulsivité prononcée.

• Cette tendance se manifeste par au moins cinq des neuf éléments suivants :

→ des efforts désespérés pour éviter l’abandon, réel ou imaginaire ;

→ des relations intenses instables, entre idéalisation et dévalorisation de l’autre ;

→ une image et un sens de soi instables ;

→ une impulsivité à risque dans au moins deux domaines potentiellement dommageables pour la personne : rapports sexuels non protégés, frénésie alimentaire, conduite imprudente… ;

→ la répétition de comportements, gestes et/ou menaces suicidaires, ou d’auto-mutilations ;

→ une instabilité affective liée aux émotions et non à l’humeur, comme dans le trouble bipolaire ;

→ des sentiments persistants de vide ;

→ des colères intenses et inappropriées, ou une difficulté à contrôler sa colère ;

→ la survenue transitoire d’une idéation persécutoire ou de symptômes dissociatifs sévères dans des situations de stress.

Sévérité

L’intensité des symptômes varie d’une personne à l’autre et selon les périodes chez un même individu.

• Les formes graves entraînent des symptômes très sévères, une vie très instable sur les plans relationnel et professionnel, et de fréquentes hospitalisations. L’instabilité émotionnelle et l’impulsivité intense génèrent une autodestructivité importante, avec drogues, alcool, automutilations, tentatives de suicide…

• Les formes plus légères « permettent souvent de mener une vie familiale, sociale et professionnelle de façon fonctionnelle, constate le Dr Ducasse. Il est toutefois fréquent de retrouver une grande souffrance dans la vie relationnelle intime, avec le conjoint ou la famille proche. De nombreuses personnes sont professionnellement très performantes, investies. Elles paraissent très bien fonctionner mais elles vivent une forte pression autour des performances quand leur valeur personnelle dépend de leur réussite professionnelle ».

Comorbidités

Des comorbidités psychiatriques sont fréquentes. Les études rapportent(3) :

→ des troubles addictifs (alcool, cannabis…) pour 57 % des patients ;

→ un état de stress post-traumatique dans 30 à 70 % des cas ;

→ des troubles du comportement alimentaire : anorexie (3 %), boulimie (21 %) ;

→ un trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH) ;

→ un épisode dépressif (53 %) ;

→ des troubles anxieux (74 %).

Évolution

Le TPB a longtemps été considéré comme résistant à tout traitement et voué à une évolution chronique. Aujourd’hui, des études chez les personnes suivies montrent des évolutions variables et la possibilité d’une issue favorable. La moitié des patients atteignent un « bon rétablissement » après dix années de suivi.

Son traitement

Objectifs

La prise en charge a pour but d’aider les patients à surmonter les symptômes les plus gênants du TPB, comme la difficulté à gérer les émotions, l’impulsivité ou les relations interpersonnelles. Il s’agit en premier lieu de développer les compétences nécessaires pour mieux réguler les émotions et entretenir des relations interpersonnelles plus équilibrées. Elle fait appel à la psychothérapie, associée au besoin à un traitement médicamenteux.

Stratégie

« La prise en charge principale du trouble borderline est ambulatoire et psychothérapeutique, souligne le Dr Déborah Ducasse. Les hospitalisations devraient être les moins fréquentes possible, et les plus courtes possible ». Une crise suicidaire peut justifier une hospitalisation mais la sortie doit être envisagée dès que le danger imminent pour la vie de la personne est passé.

Plusieurs psychothérapies sont préconisées en fonction du choix du patient et de l’offre accessible.

Psychothérapies

TCC de troisième vague

Depuis les années 1990, les thérapies comportementales et cognitives (TCC) dites de troisième vague, ou troisième génération, ciblent la représentation de soi. Aussi appelées thérapies basées sur la méditation ou thérapies dérivées du bouddhisme. Elles utilisent la méditation, qui donne à chacun les outils pour tester la validité de ses croyances et développe des connaissances pour se libérer de ce qui limite son véritable potentiel.

• La thérapie comportementale dialectique, ou TCD, vise spécifiquement le traitement du trouble de la personnalité borderline, notamment les comportements auto-agressifs. La dysrégulation émotionnelle, considérée ici comme le noyau du trouble, étant caractérisée par :

→ une hypersensibilité aux stimuli internes et externes ;

→ une hyper réactivité de la réponse émotionnelle ;

→ un retour très lent à l’état émotionnel de base.

• Quatre modules d’apprentissage sont prévus.

→ La méditation de pleine conscience, socle de la thérapie, pour observer ses pensées et émotions sans surréagir par des comportements dysfonctionnels.

→ La régulation émotionnelle, pour apprendre à nommer et réguler ses émotions.

→ La tolérance à la détresse, pour traverser les moments de forte tension émotionnelle sans aggraver les choses par des actes nocifs.

→ L’efficacité interpersonnelle, pour améliorer la communication avec autrui.

La « pleine conscience » consiste à centrer volontairement l’attention sur les aspects sensoriels et mentaux, cognitifs et émotionnels de l’expérience vécue, sans porter de jugement(7). La thérapie cognitive basée sur la pleine conscience vise à modifier son rapport à soi et au monde en échappant aux automatismes mentaux et comportementaux réactivés par des vécus négatifs, en particulier à la catastrophisation lors d’une émotion de tristesse.

Cette thérapie cognitive a montré son efficacité dans la prévention de la rechute dépressive chez les personnes ayant déjà fait plusieurs dépressions.

L’ACT, pour Acceptance and Commitment Therapy, a pour but de permettre au patient de poursuivre ses objectifs malgré une émotion négative associée, plutôt que d’éviter cette émotion, l’anxiété par exemple, en ne réalisant pas ses projets. L’ACT favorise la capacité à :

→ développer un état de conscience, d’attention et d’ouverture à l’expérience du moment présent. La méditation est au cœur de cette thérapie pour intégrer des changements profonds ;

→ la clarification de ce qui est véritablement important et significatif pour la personne afin de guider et motiver les changements bénéfiques.

Le Centre de thérapies des troubles de l’humeur et émotionnels/borderline du CHU de Montpellier (34) propose un programme thérapeutique intégrant les trois niveaux de TCC de troisième vague. Le programme thérapeutique, très structuré sur vingt-sept semaines, est composé :

→ de séances collectives, de deux heures par semaine pendant huit semaines. « Il s’agit de comprendre le fonctionnement de son esprit et de reconnaître toutes les capacités déjà présentes en soi », explique Véronique Brand-Arpon, infirmière-psychothérapeute au centre de thérapies de Montpellier ;

→ de séances collectives de deux heures par semaine durant vingt et une semaines, dont l’objectif est « d’identifier qui l’on est vraiment, d’intégrer l’influence du passé et de dépasser ses blessures pour ne pas s’y réduire », précise l’infirmière ;

→ de consultations individuelles pour aider le patient à appliquer les enseignements de la thérapie dans un domaine de la vie quotidienne.

Psychothérapie d’inspiration psychanalytique

Fondée sur les principes de la psychanalyse, la psychothérapie focalisée sur le transfert (TFP) est conçue pour les personnalités borderline. Elle repose sur l’idée que la difficulté centrale du TPB est la tendance à se représenter soi-même et les autres comme bons ou mauvais, en idéalisant ou en dévalorisant, sans nuancer. La TFP amène le patient à prendre conscience de ce fonctionnement à travers sa relation avec le thérapeute, puis à intégrer une vision plus nuancée de lui-même et des autres.

Médicaments

Généralités

« Le traitement de référence du trouble borderline, c’est la psychothérapie, rappelle le Dr Ducasse. Aucun traitement médicamenteux n’a montré d’efficacité sur le trouble lui-même. Des médicaments psychotropes peuvent néanmoins être prescrits pour traiter une comorbidité psychiatrique, un trouble bipolaire associé par exemple, ou cibler une dimension clinique invalidante du trouble borderline, comme l’impulsivité et les tentatives de suicide répétées » (voir encadré « Efficacité des médicaments »).

Tous les psychotropes utilisés dans les troubles mentaux peuvent jouer un rôle lors de la prise en charge. Plus de la moitié des patients prennent au moins trois médicaments, 90 % au moins un, 70 % prennent un antipsychotique et/ou un antidépresseur(3). Les benzodiazépines peuvent être utiles mais sont prescrites avec prudence en raison des risques d’addiction et d’un effet paradoxal désinhibiteur.

L’implication du patient dans les décisions thérapeutiques favorise la bonne observance du traitement. Il doit être informé des symptômes visés par le traitement et de son délai d’action, qui n’est pas toujours immédiat.

Antipsychotiques

Les neuroleptiques atypiques, également appelés antipsychotiques, pourraient avoir une efficacité sur la dysrégulation émotionnelle, les problèmes interpersonnels, les symptômes psychotiques et les sentiments de colère (voir encadré « Efficacité des médicaments »).

De faibles dosages doivent être préférés. Les doses journalières de 2,5 à 5 mg d’olanzapine, de 50 à 100 mg de quétiapine ou de quétiapine retard et de 5 mg d’aripiprazole sont souvent suffisantes(8). Voir leurs caractéristiques dans « Les troubles bipolaires », Porphyre n° 566, septembre 2020.

Thymorégulateurs

Les régulateurs de l’humeur utilisés dans le trouble bipolaire sont les médicaments dont les effets sont le plus documentés dans le trouble de la personnalité borderline(7). Ils ont une efficacité sur la dysrégulation émotionnelle, les problèmes interpersonnels et les sentiments de colère (voir encadré « Efficacité des médicaments » et tableau p. 44).

Le lithium (Théralithe) a une action normothymique, mais aussi une action anti-impulsive et anti-suicide propre. C’est le médicament le plus efficace pour traiter le risque de suicide. Il peut être prescrit en prévention, même en l’absence de trouble bipolaire associé(3).

Divalproate de sodium et valpromide (Depakote et Dépamide), carbamazépine (Tégrétol), lamotrigine (Lamictal) peuvent également être prescrits. Voir leurs caractéristiques dans « Les troubles bipolaires », Porphyre n° 566, septembre 2020.

Antidépresseurs

Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) et les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN ou IRSNA) sont les médicaments les plus utilisés dans le trouble borderline(4). Ils sont bien tolérés et actifs sur les symptômes dépressifs, mais aussi sur l’impulsivité, les comportements auto-agressifs, les relations sociales et l’image de soi, et possiblement sur les troubles cognitifs et perceptifs. Voir les caractéristiques de ces antidépresseurs dans « La dépression », Porphyre n° 555, septembre 2019.

Les Conseils aux patients

Observance

Pas d’interruption intempestive

Rappeler que la prise régulière du traitement est indispensable pour obtenir un effet constant et une stabilisation des symptômes.

L’arrêt d’un thymorégulateur ou d’un antipsychotique doit se faire progressivement sur une durée de quatre à six semaines, avec un suivi médical. Une interruption brutale expose à un mal-être dans les jours qui suivent.

Gérer les effets indésirables

• Les psychotropes utilisés dans le trouble borderline, notamment les neuroleptiques antipsychotiques, mais aussi les normothymiques et les antidépresseurs, entraînent des effets indésirables gênants.

→ En cas de nausées, prendre le médicament en mangeant, sauf la quétiapine, au moins une heure avant.

→ En cas de constipation, manger des fruits crus et des légumes verts et boire suffisamment d’eau, en particulier le matin à jeun.

→ Contre la prise de poids, pratiquer une activité physique régulière, la marche rapide par exemple… La surveillance du poids est recommandée une fois par semaine durant le premier mois, mensuellement par la suite. Une prise de plus de 5 kg après trois mois de traitement, ou de plus de 7 % du poids de départ, justifie une consultation diététique. Éviter les sucreries et le grignotage.

→ En cas de bouche sèche, boire de petites quantités d’eau tout au long de la journée, sucer un glaçon, mâcher des chewing-gums sans sucre, recourir à de la salive artificielle en spray (Artisial, Syaline spray, Aequasyal). Maintenir une bonne hygiène bucco-dentaire, avec un brossage des dents par jour minimum, le soir, et visite de contrôle annuelle chez le dentiste.

→ En cas de troubles hormonaux et sexuels, inciter à signaler ces effets secondaires au médecin prescripteur pour envisager leur amélioration.

→ Prudence avec la conduite automobile. En parler avec le médecin pour ajuster l’heure de prise en fonction de la gêne ressentie (lever difficile…). La prise d’alcool va aggraver la somnolence et augmenter les effets indésirables des médicaments.

• Sous lithium. Surveillance régulière des fonctions cardiaques, rénales, thyroïdiennes, et bilan ophtalmologique si céphalées persistantes ou troubles de la vision.

Nausées, tremblements, soif et/ou troubles de l’équilibre signent un surdosage. Ils nécessitent l’arrêt et l’évaluation en urgence de la lithiémie. Ils sont habituellement réversibles avec une diminution de la dose ou à l’arrêt.

• Sous divalproate de sodium (Depakote) et valpromide (Dépamide). En cas de grossesse, Depakote et Dépamide sont les plus tératogènes des thymorégulateurs et entraînent un risque accru de troubles neuro-développementaux chez les enfants exposés in utero. Les patientes doivent recourir à une contraception efficace et être informées des risques.

• Sous lamotrigine (Lamictal). Surveiller et prendre en charge la survenue d’idées et de comportements suicidaires, particulièrement à l’instauration ou lors de modifications posologiques. Arrêter le traitement en cas d’éruption cutanée, notamment en cas d’hypersensibilité associée : fièvre, adénopathies, œdème de la face…

Vie quotidienne

Hygiène mentale

L’hygiène mentale passe par une bonne hygiène de vie. Une activité physique régulière aide à lutter contre le stress, l’anxiété et les addictions, et diminue le risque de dépression. La méditation est la pratique la plus importante.

S’écouter

Tenir compte de ses besoins physiques et psychiques et les exprimer sans ou malgré la crainte de déplaire à autrui. Faites une pause si vous êtes fatigué, ralentissez le rythme si vous présentez des signes de stress, comme des maux de ventre, de dos ou de tête.

Vivre l’instant présent

Être capable de générer des états d’esprit bénéfiques pour conscientiser et apprécier ce que l’on vit à l’instant présent. Cela évite de vouloir toujours plus ou de ressasser le passé, comportements qui génèrent de la frustration. Les psychothérapies spécialisées basées sur la méditation peuvent aider.

Toxiques

Insister sur le fait que la prise d’alcool ou de cannabis, ou d’autres psychotropes illicites, renforce les traits du trouble de la personnalité borderline.

Conseils aux proches

• Éviter les préjugés dont sont souvent victimes les personnes borderline, dont le comportement est parfois à la limite de ce qui est socialement acceptable. Éviter de penser que la personne pourrait changer en faisant un peu d’efforts et d’interpréter la persistance de certains comportements comme un manque de volonté. Cela pourrait diminuer ses chances d’obtenir l’aide dont elle a besoin, réduire son réseau social et diminuer sa confiance en elle si elle pense qu’elle ne sera jamais acceptée dans la société.

• Relations interpersonnelles.

→ Ne pas dramatiser les accès de colère dont la personne a souvent peu conscience.

→ Ne pas juger les comportements impulsifs parfois dangereux, mais se rappeler qu’ils sont autant d’appels à l’aide. La personne a besoin que ses proches lui rappellent leur affection et leur inquiétude.

→ Encouragez-la à partager son ressenti, tout en la rassurant sur ses qualités, sa valeur, lorsqu’elle manifeste une très mauvaise estime d’elle-même.

→ Reconnaître certains sentiments d’injustice ou de rébellion contre l’autorité, tout en rappelant les réalités quotidiennes auxquelles tout un chacun est confronté.

Se faire aider

Maladie au long cours, le trouble de la personnalité borderline est toujours une épreuve de vie pour la personne atteinte, et pour son entourage. Les proches peuvent être très affectés par la maladie et les comportements autodestructeurs. Ils peuvent ressentir de la peur, de la colère et de l’impuissance. Incitez-les à se faire aider et soutenir par un professionnel de santé spécialisé.

1. Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, cinquième version.

2. Classification internationale des maladies, OMS, onzième édition, 2018.

3. Le trouble borderline expliqué aux proches, Déborah Ducasse et Véronique Brand-Arpon, Éd. Odile Jacob, mai 2021.

4. Les Borderlines, Bernard Granger et Daria Karaklic, Éd. Odile Jacob, mars 2014.

5. Comprendre et soigner les états-limites, Didier Bourgeois, 3^e édition, Éd. Dunod, avril 2019.

6. Borderline – Cahier pratique de thérapie à domicile, Déborah Ducasse et Véronique Brand-Arpon, Éd. Odile Jacob, mai 2017.

7. Thérapie comportementale et cognitive : la troisième vague, A. Rollet, La Lettre du psychiatre, novembre-décembre 2013.

8. Recommandations de traitement de la SSPP pour le trouble de la personnalité borderline, Société suisse de psychiatrie et psychothérapie (SSPP), janvier 2020.

Dico+

→ DSM-5 : le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM) de l’Association américaine de psychiatrie est reconnu comme classification internationale. Le chiffre 5 désigne la cinquième version, datée de 2015.

→ CIM-11 : Classification internationale des maladies, ou International Classification of Diseases, de l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Le chiffre 11 signifie la onzième édition, datée de 2018.

Dico+

→ L’épigénétique s’intéresse à une « couche » d’informations complémentaires qui définit comment ces gènes vont être utilisés ou pas par une cellule. Elle correspond à l’étude des changements dans l’activité des gènes, n’impliquant pas de modification de la séquence d’ADN et pouvant être transmis lors des divisions cellulaires. Les modifications épigénétiques sont induites par l’environnement au sens large. La cellule reçoit en permanence des signaux qui l’informent sur son environnement, de manière à ce qu’elle se spécialise au cours du développement, ou ajuste son activité à la situation. Ces signaux, y compris ceux liés à nos comportements (alimentation, tabagisme, stress…), peuvent conduire à des modifications dans l’expression de nos gènes, sans affecter leur séquence. Le phénomène peut être transitoire, mais il existe des modifications épigénétiques qui persistent lorsque le signal qui les a induites disparaît.

Source : Inserm.

Témoignage de patiente

“Je me sens mal aimée, je ressens beaucoup de frustration, c’est douloureux”

Odeline Flore Cerisier, sociologue de formation, chargée d’accompagnement socio-professionnel dans une association d’aide aux personnes en situation de précarité sociale et de santé, autrice du livre Coquille*.

De quelle façon vous a-t-on diagnostiqué un trouble borderline ?

J’ai vu pas mal de pédopsychiatres quand j’étais enfant et adolescente pour des questions d’anxiété, de crises d’angoisse. Des problématiques qui devenaient de plus en plus lourdes. À 20 ans, ça a explosé. J’ai été prise en charge en ambulatoire à l’hôpital psychiatrique. J’ai eu un suivi psychologique et un antidépresseur pour « me calmer ». Ce médicament me gênait. Je ne me reconnaissais pas trop, j’étais plus calme mais moins réactive. Jeune adulte, j’ai cherché de l’aide auprès de professionnels, mais j’ai toujours été très instable, y compris dans les suivis thérapeutiques. C’est à l’âge de 29 ans, tardivement, qu’une psychiatre m’a diagnostiqué un trouble borderline. Je cochais toutes les cases.

De quel suivi bénéficiez-vous depuis le diagnostic ?

La psychiatre m’a proposé de suivre une psychothérapie et de prendre des stabilisateurs de l’humeur, que je n’ai jamais pris. Je lui avais dit d’emblée que je n’en voulais pas à cause de mon expérience avec l’antidépresseur. L’été 2021 a été très compliqué. J’ai fait une grosse crise suicidaire qui aurait pu entraîner une hospitalisation. J’ai repris contact avec la psychiatre, que j’ai revue fin 2021 pour un rendez-vous de suivi qui s’est mal passé. Elle n’acceptait plus que je refuse le médicament. Je ne l’ai pas revue depuis. Aujourd’hui, je suis suivie par une psychologue une fois par mois, ça m’aide beaucoup dans les problématiques du quotidien, pour gérer l’urgence. À bientôt 31 ans, je ne me sens pas bien du tout, j’ai plutôt l’impression de m’enfoncer. La question d’un traitement plus spécifique reste posée.

Comment se passent les relations avec les autres ?

J’ai des difficultés importantes dans les relations amicales. J’interprète tout le temps tout, je me sens mal aimée, je ressens beaucoup de frustration, de jalousie, c’est douloureux. Ça fait rapidement exploser les relations ! Je retrouve des difficultés similaires dans les relations familiales. Je suis pacsée depuis quinze ans et je ne comprends pas toujours pourquoi mon compagnon reste avec moi. Ça se passe bien au quotidien, mais quand je fais des crises de nerfs, de rage, je m’en prends beaucoup à l’autre. J’explose et je peux être méchante. J’ai l’impression d’être un bourreau. C’est une réalité.

Et au niveau professionnel ?

Je ne suis pas très fidèle dans ce domaine. Comme pour toutes mes relations, sans comprendre exactement pourquoi, j’ai un point de rupture et c’est fini. Je pars quand je me sens mal dans l’entreprise, quand je ne retrouve plus les valeurs qui m’y ont amenée. Ces départs sont très souvent liés aux relations avec les collègues ou la hiérarchie. J’arrive quand même à calmer mon impulsivité pour ne pas claquer la porte trop vite avant d’avoir un autre projet professionnel. Mon conjoint m’aide beaucoup à ce niveau…

(*) En livrant les émotions souvent intenses qui parsèment son quotidien, l’autrice nous fait entrer dans sa coquille comme dans un kaléidoscope. Les Éditions du Panthéon, mai 2022.

Dico+

→ La honte est une émotion se référant à la représentation de soi. La culpabilité est une émotion se référant à ses comportements.

Dico+

→ Le para-suicide désigne tout acte « extrême » susceptible de provoquer la mort, exécuté de manière consciente ou confuse (comportements à risque…). À la différence des actes des suicidants ou des suicidés, l’intention directe n’est pas de se tuer. Le synonyme de para-suicide est conduite ordalique. Exemples : jouer à la roulette russe, les scarifications dans le TPB.

Avis du spé

“Un sentiment persistant de vide”

Dr Déborah Ducasse, psychiatre, responsable du Centre de thérapies des troubles de l’humeur et émotionnels/borderline, au CHU de Montpellier (34), chercheuse à l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm).

Le trouble de la personnalité borderline (TPB) peut être perçu comme un miroir grossissant de nos expériences humaines ordinaires. Ainsi, le sentiment de vide, que tout un chacun peut ponctuellement connaître, est chronique et particulièrement intense chez les personnes avec TPB. Il est parfois décrit par des sensations physiques, viscérales, perçues dans l’abdomen ou la poitrine. Sur un plan existentiel, ce vide correspond à un manque de sens, de but ou de substance dans les expériences vécues. Il est semblable à un manque, de bien-être, de sécurité et de valeurs*. La personne peut chercher à le combler par des relations proches perçues comme capables de combler transitoirement le manque par des sensations positives, de sécurité par exemple. Une idéalisation de l’autre apparaît et engendre des attentes irréalistes, et donc beaucoup de déception. Ce mode de fonctionnement entraîne des ruptures et une instabilité dans la vie conjugale, ou dans d’autres relations proches.

(*) Valeurs au sens de « se sentir valable en tant que personne ». La plupart d’entre nous pensent par exemple devoir rendre beaucoup de services pour être suffisamment valables en tant que personne, et donc dignes d’être aimés.

Info+

→ Plus de 70 % des patients présentant un TPB seraient des femmes mais :

– les femmes s’engagent plus dans les études lors des consultations pour des comorbidités : dépression, troubles alimentaires… ;

– colère et impulsivité entraînent des comportements antisociaux chez les hommes. Le trouble concernerait 20 % de la population carcérale, non inclue dans les études.

Efficacité des médicaments

Quelques données sur l’efficacité des médicaments dans le trouble de la personnalité borderline ont été présentées en 2017*.

Certains psychotropes peuvent atténuer des symptômes cibles :

→ l’aripiprazole, le valproate et le topiramate pour les problèmes interpersonnels ;

→ l’aripiprazole, l’olanzapine, l’halopéridol, le topiramate, la lamotrigine et le valproate pour la dysrégulation émotionnelle ;

→ l’aripiprazole et l’olanzapine pour les symptômes psychotiques ;

→ l’aripiprazole et la lamotrigine pour les sentiments de colère ;

→ les antagonistes opiacés pourraient avoir un intérêt, mais modeste.

En revanche :

→ aucun médicament n’est efficace sur les sentiments d’abandon, les sensations de vide, les troubles de l’identité et la dissociation ;

→ le niveau de preuves est faible pour les médicaments antidépresseurs, sauf en cas de dépression associée ;

→ très peu d’études ont évalué l’efficacité d’associations de médicaments.

(*) Neurobiologie des troubles de personnalité borderline et stratégies thérapeutiques : quoi de neuf ?, 14^e Congrès français de psychiatrie, 2017. Disponible sur le site congresfrancaispsychiatrie.org

Info+

→ Sur les thérapies comportementales et cognitives (TCC).

Dans les années 1950, les TCC « comportementalistes » traitent le comportement.

Dans les années 1980, les TCC dites « cognitivistes » s’intéressent aux pensées qui sous-tendent les comportements.

Dans les années 1990, les TCC de troisième vague ciblent la représentation de soi qui se trouve à la racine des pensées et des comportements.

En savoir+

→ Le trouble borderline expliqué aux proches, Déborah Ducasse et Véronique Brand-Arpon, Éd. Odile Jacob, mai 2021. Ouvrage rédigé sous forme d’une consultation entre un psychiatre et Julie, qui souffre de trouble borderline, accompagnée de quelques proches. L’expert explique les différents aspects du trouble et de son traitement.

→ Borderline – Cahier pratique de thérapie à domicile, Déborah Ducasse et Véronique Brand-Arpon, Éd. Odile Jacob, mai 2017. Ce livre propose un programme thérapeutique à suivre à domicile. Objectifs : réguler ses émotions, améliorer ses relations avec les autres…

→ Les Borderlines, Bernard Granger et Daria Karaklic, Éd. Odile Jacob, mars 2014. Après une description claire et documentée de ce qu’est ou n’est pas le trouble borderline, les auteurs présentent les différents moyens de le soigner.

À RETENIR

SUR LA PATHOLOGIE

→ Prévalence : le trouble de la personnalité borderline (TPB) concernerait entre 2 et 6 % de la population générale.

→ C’est un trouble de la personnalité spécifique, indépendant des psychoses et des névroses.

→ Étiologie : plusieurs composantes sont à l’origine du trouble, notamment génétique et environnementale.

→ Principaux symptômes : difficulté à réguler les émotions (réactions trop fortes ou trop inhibées), peur de l’abandon chronique (possible dépendance à l’autre), perturbations des relations interpersonnelles (souffrance la plus manifeste), symptômes dissociatifs lors de perte de contact avec la réalité en cas de tension émotionnelle trop forte, tentatives de suicide et suicides. 10 % des personnes avec TPB décéderaient par suicide…

SUR SA PRISE EN CHARGE

→ La principale prise en charge du TPB est ambulatoire et psychothérapeutique, les hospitalisations devraient être les moins fréquentes et les plus courtes possible.

→ La psychothérapie est le principal traitement du TPB. Les thérapies comportementales et cognitives (TCC) dites de troisième vague sont recommandées. La thérapie comportementale dialectique vise spécifiquement le traitement du TPB.

→ Aucun traitement médicamenteux n’a montré d’efficacité sur le trouble lui-même.

→ Des médicaments psychotropes peuvent être prescrits pour traiter une comorbidité psychiatrique ou pour cibler une caractéristique invalidante du trouble (exemple : tentatives de suicide répétées).

SUR LES CONSEILS

→ Une prise en charge bien suivie donne de bons résultats sur le TPB et améliore la qualité de vie.

→ Une bonne hygiène mentale passe par une bonne hygiène de vie. Une activité physique régulière aide à lutter contre le stress, l’anxiété, les addictions et diminue le risque de dépression.

→ Tenir compte de ses besoins physiques et psychiques, faire une pause en cas de fatigue, ralentir le rythme en cas de signes de stress, tels maux de ventre, de dos ou de tête.

→ Vivre l’instant présent évite de vouloir toujours plus ou de ressasser le passé, des comportements qui sont source de frustration.

→ La prise d’alcool ou de cannabis, ou d’autres psychotropes illicites, renforce les traits du TPB et augmente les effets indésirables des médicaments.

Avec l’aimable participation du Dr Déborah Ducasse, psychiatre, responsable du Centre de thérapies des troubles de l’humeur et émotionnels/borderline, au CHU de Montpellier (34), et de Véronique Brand-Arpon, infirmière-psychothérapeute dans ce même centre.