les rhinosinusites de l’adulte

Définition

La rhinosinusite aiguë correspond à l’inflammation des fosses nasales et d’un ou de plusieurs sinus par des virus ou des bactéries. Les localisations maxillaires sont fréquentes. Les autres localisations sont rares (frontal, sphénoïdal, ethmoïdal) mais présentent un risque plus élevé de complications.

• La rhinosinusite aiguë banale, appelée couramment « sinusite » par le patient, est une infection très fréquente.

• La rhinosinusite aiguë hyperalgique associe fièvre et douleur importante lorsque l’inflammation devient trop forte. Elle nécessite une prise en charge adaptée du ressort du médecin généraliste en raison des symptômes particulièrement douloureux qu’elle provoque, et du fait du risque de complication.

Stratégie thérapeutique

Le traitement de la rhinosinusite aiguë banale est symptomatique. Le traitement de la rhinosinusite aiguë hyperalgique nécessite une antibiothérapie et une corticothérapie selon l’importance des symptômes. Sous traitement, la guérison survient en une dizaine de jours. Les formes sévères de sinusite maxillaire ou les autres localisations de sinusites (frontale, ethmoïdale) nécessitent la consultation d’un spécialiste ORL pour rechercher d’éventuelles complications. L’antibiothérapie est de règle.

Traitement symptomatique

Dans une rhinosinusite banale ou hyperalgique, le traitement symptomatique améliore le confort du patient.

• Traitement antalgique/antipyrétique. La prise en charge de la fièvre et/ou de la douleur se fait de façon classique (paracétamol).

• Obstruction nasale. Le traitement de l’obstruction nasale associe les lavages de nez et la prescription de vasoconstricteurs locaux.

Antibiothérapie

L’antibiothérapie vise à diminuer la douleur et la durée des symptômes, et à réduire l’incidence des complications.

• Indications. Outre le traitement des rhinosinusites aiguës hyperalgiques, l’antibiothérapie est indiquée en cas d’échec d’un traitement symptomatique ou en cas de complications. Elle est aussi indiquée dans les sinusites maxillaires associées à une infection dentaire.

• Choix de l’antibiotique. Le choix de l’antibiotique de première intention tiendra compte des germes responsables (principalement Hæmophilus influenzæ et Streptococcus pneumoniæ) et de leur résistance aux molécules antibiotiques. Désormais, les macrolides et les céphalosporines de première génération (C1G) ne sont plus indiqués. Actuellement, les antibiotiques recommandés sont, en première intention, l’association amoxicilline-acide clavulanique, le céfuroxime axétil (C2G), le cefpodoxime proxétil et le céfotiam hexétil (C3G). En cas de contre-indication aux bêtalactamines, la pristinamycine ou la télithromycine sont indiquées. Les fluoroquinolones (lévofloxacine, moxifloxacine) sont indiquées en seconde intention ou d’emblée dans les formes cliniques sévères et susceptibles de complications graves (sinusites frontales, sphénoïdales, ethmoïdales).

• Durée du traitement. La durée d’un traitement par amoxicilline/acide clavulanique ou par fluoroquinolones est également de 7 à 10 jours. Elle est de 4 jours avec la pristinamycine et de 5 jours avec les autres molécules.

Corticothérapie 

Les corticoïdes par voie orale sont indiqués en cas de douleurs importantes. Ils sont prescrits tant que la douleur est présente (entre 3 et 7 jours). Les molécules généralement utilisées sont la prednisone (Cortancyl) et la prednisolone (Solupred). Il convient de ne pas dépasser deux à trois cures de corticoïdes par an pour un patient.

Médicaments

Antibiotiques •

L’amoxicilline/acide clavulanique. L’amoxicilline est un antibiotique de la famille des bêtalactamines du groupe des aminopénicillines (pénicilline A) qui inhibe la synthèse de la paroi bactérienne. Il est inhibé par les bêtalactamases, enzymes produites par les bactéries. L’adjonction d’acide clavulanique (inhibiteur des bêtalactamases) permet à la molécule de conserver son efficacité. Mode d’emploi : prise de préférence en début des repas. Précautions d’emploi : adaptation de la posologie chez l’insuffisant rénal en fonction de la clairance de la créatinine. Contre-indications : allergie aux bêtalactamines, antécédent d’atteinte hépatique liée à la prise du médicament, phénylcétonurie (formes buvables).

• Le céfuroxime axétil. Antibiotique de la famille des bêtalactamines du groupe des céphalosporines de deuxième génération (C2G). Mode d’emploi : prise de préférence 15 à 30 minutes après les repas. Précautions d’emploi : adaptation de la posologie chez l’insuffisant rénal. Contre-indications : allergie aux bêtalactamines.

• Le céfotiam hexétil. Antibiotique de la famille des bêtalactamines du groupe des céphalosporines de troisième génération (C3G) inhibant la synthèse de la paroi bactérienne. Mode d’emploi : prise de préférence avant les repas. Contre-indications : allergie aux bêtalactamines, insuffisance rénale sévère ou hépatique.

• Le cefpodoxime proxétil. Antibiotique de la famille des bêtalactamines du groupe des céphalosporines de troisième génération (C3G) inhibant la synthèse de la paroi bactérienne. Mode d’emploi : prise de préférence au cours des repas pour une meilleur biodisponibilité. Précautions d’emploi : réduire la posologie de moitié si la clairance de la créatinine est inférieure à 40 ml/min. Contre-indications : allergie aux bêtalactamines, galactosémie congénitale, syndrome de malabsorption du glucose et du galactose, déficit en lactase (en raison de la présence de lactose), phénylcétonurie (pour les formes buvables).

• La pristinamycine. Antibiotique de la famille des streptogramines (synergistines) inhibant la synthèse protéique de la bactérie. Mode d’emploi : prise au cours des repas. Précautions d’emploi : surveillance en début de traitement de la survenue d’un érythème généralisé fébrile avec pustules. Contre-indications : allergie, antécédent d’éruption pustuleuse avec la pristinamycine, patients présentant une allergie au blé (autre que la maladie coeliaque).

• La télithromycine. Antibiotique de la famille des kétolides, classe apparentée aux macrolides. Inhibe la synthèse protéique. Mode d’emploi : prise unique, indifférente par rapport aux repas mais de préférence le soir (possibilité de troubles visuels voire perte de connaissance). Précautions d’emploi : médicament inhibiteur enzymatique (nombreuses interactions), adaptation de la posologie chez les insuffisants rénaux sévères, administration prudente chez les patients ayant une maladie coronarienne, une hypokaliémie, une bradycardie… Contre-indications : myasthénie, hypersensibilité à la molécule ou aux macrolides, antécédent d’hépatite et/ou d’ictère survenu lors d’un traitement précédent, allongement de l’intervalle QT.

• La lévofloxacine et la moxifloxacine. Fluoroquinolones, antibiotiques de la famille des quinolones. Inhibition de la réplication de l’ADN bactérien. Mode d’emploi : prise indifférente par rapport aux repas. Précautions d’emploi : arrêt du traitement si apparition de signes de tendinite, éviter l’exposition aux UV pendant le traitement (risque de photosensibilisation) et pour la lévofloxacine, adaptation de la posologie en cas d’insuffisance rénale. Contre-indications : antécédents de tendinopathies avec une fluoroquinolone, adolescents en période de croissance. Et pour la lévofloxacine : épilepsie, déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD) ; pour la moxifloxacine : insuffisance hépatique sévère, allongement de l’intervalle QT, hypokaliémie non corrigée, bradycardie, antécédents de troubles du rythme…

Vasoconstricteurs locaux

Tous sont sur liste II ou I : oxymétazoline, éphédrine, sulfate de tuaminoheptane, naphtazoline. Sympathomimétiques directs par action sur les récepteurs alpha (tuaminoheptane, oxymétazoline, naphtazoline) ou indirects par augmentation de la libération de la noradrénaline (éphédrine). Mode d’emploi : en pulvérisation dans chaque narine. Pencher la tête en avant pour éviter d’avaler le produit. Précautions d’emploi : utilisation courte sur une durée de 5 jours maximum, risque de réaction positive lors des contrôles antidopage. Contre-indications : antécédents ou facteurs de risque d’accident vasculaire cérébral, HTA sévère ou mal équilibrée, risque de glaucome par fermeture de l’angle, troubles urétroprostatiques (risque de rétention urinaire), troubles cardiaques, antécédents de convulsion.

Les médicaments par voie nasale associant un vasoconstricteur et un corticoïde (Dérinox, Déturgylone) peuvent être utiles dans le traitement des rhinosinusites aiguës. Les précautions d’emploi sont les mêmes. En plus des contre-indications liées au vasoconstricteur, ces médicaments ne doivent pas être utilisés en cas de troubles de l’hémostase, notamment d’épistaxis et en cas d’infection orobuccale, nasale ou ophtalmique par le virus de l’herpès.

Vie quotidienne

Aide à la respiration •

Lavages de nez. Ils peuvent être conseillés pour améliorer le confort du patient. Ils peuvent être effectués plusieurs fois dans la journée, ainsi qu’avant l’instillation d’un vasoconstricteur local pour augmenter son efficacité. Il est possible d’utiliser un soluté isotonique (type sérum physiologique ou eau de mer isotonique) ou hypertonique qui aident à la décongestion nasale en créant un appel d’eau (effet osmotique).

• Inhalations. L’humidification des fosses nasales permet de fluidifier les sécrétions et aide à dégager les sinus. Il suffit de respirer les vapeurs d’un bol d’eau chaude. On peut y ajouter des plantes à visée décongestionnante et antiseptique (menthe poivrée, eucalyptus).

• Mouchage. Se moucher régulièrement pour éliminer les sécrétions à l’aide de mouchoirs en papier.

• Hydratation. Conseiller de boire beaucoup (1,5 litres par jour) pour fluidifier les sécrétions et les évacuer facilement.

Sommeil

Surélever la tête du lit aide à mieux respirer. Humidifier la chambre à l’aide d’un humidificateur. Ne pas la surchauffer.

Soulager la douleur

Éviter de pencher la tête vers le bas car ce mouvement accentue la douleur. Les corticoïdes agissent rapidement et vont permettre de soulager la douleur. Si ce n’est pas le cas, conseiller la prise de paracétamol voire d’ibuprofène (parfois plus efficace chez certains patients). Recommander au patient de ne pas cumuler les doses d’antalgiques s’il prend un médicament pour le rhume qui contient déjà du paracétamol ou de l’ibuprofène.

Effets indésirables •

Troubles digestifs. Les antibiotiques déstabilisent la flore intestinale et peuvent entraîner nauséeset diarrhées. Proposer la prise de levures ou de probiotiques. La survenue d’une diarrhée grave ou persistante pendant ou après le traitement (rare) doit faire évoquer une colite pseudo-membraneuse. Inciter à consulter.

• Exposition au soleil. Les fluroquinolones peuvent induire une photosensibilisation. Déconseiller l’exposition au soleil (ou UV) jusqu’à 48 heures après la fin du traitement.

• Tendinites. En cas de traitement par une quinolone, toute douleur au niveau du tendon d’Achille l’arrêt du traitement. Les sujets à risque sont les personnes âgées de plus de 65 ans.

• Corticothérapie. La prise du médicament se fait le matin pour respecter la sécrétion physiologique. Prévenir qu’une excitation et des troubles du sommeil sont fréquents. Les effets indésirables type rétention hydrosodée, effet hyperglycémiant, augmentation du catabolisme protidique ne sont à prendre en compte que lors d’un traitement prolongé. En cure courte, inutile de préconiser un régime particulier (pauvre en sel et en glucide, riche en protéine).

Prévention •

Hygiène : se laver souvent les mains, éviter les contacts avec les personnes enrhumées.

Proscrire le tabac.

Retrouvez sur WK.Pharma.fr sur la rhinite, dans l’onglet « Conseils », les fiches « aide mémoire pharmacien » et « conseils à remettre au patient ».

Que conseiller à l’officine ?

La prise en charge d’une rhinosinusite banale (sans fièvre) relève dans un premier temps du conseil officinal :

• paracétamol en première intention pour lutter contre la fièvre et/ou la douleur ;

• médicaments du rhume pour lutter contre la congestion nasale. Les vasoconstricteurs par voie orale à base de pseudoéphédrine (Dolirhume, Rhumagrip, Anadvil Rhume, Nurofen Rhume…) permettent de soulager les sensations de nez bouché. Attention, ils ont les mêmes contre-indications que les vasoconstricteurs locaux. Les antihistaminiques type phéniramine, chlorphénamine sont efficaces sur la rhinorrhée (nez qui coule) : Fervex, Rhinofébral. Ils sont contre-indiqués en cas de risque de glaucome par fermeture de l’angle et d’adénome prostatique. Certaines spécialités associent vasoconstricteurs et antihistaminiques (Humex Rhume, Actifed Jour et Nuit…).

Quand la rhinosinusite devient chronique

La chronicité de la rhinosinusite se manifeste par des symptômes permanents, tels que : nez bouché, éternuements, perte de l’odorat, ou bien par des surinfections ou encore quand le patient présente plus de trois épisodes par an.

On distingue :

• la sinusite localisée (surtout dans le sinus maxillaire) qui a le plus souvent pour origine un foyer infectieux dentaire.

• la rhinosinusite diffuse (la polypose nasosinusienne en est la forme la plus fréquente), souvent associée à un asthme.

• l a rhinite chronique d’origine allergique dans 40 % des cas.

Les symptômes cliniques peuvent orienter le diagnostic. Un patient se plaignant d’une mauvaise odeur dans le nez et d’une douleur très forte évoque une sinusite localisée. Un autre se plaignant d’une perte complète d’odorat oriente vers une rhinosinusite diffuse. Dans tous les cas, l’examen fibroscopique réalisé par l’ORL est complété par un scanner des sinus pour confirmer le diagnostic.