la toxoplasmose

Généralités

La toxoplasmose est une maladie parasitaire due à un protozoaire : , et contractée le plus souvent par l’ingestion d’aliments souillés. Chez la femme enceinte contaminée pendant sa grossesse, le parasite peut passer la barrière placentaire. On retrouve la toxoplasmose sous tous les climats, mais sa prévalence dépend de l’alimentation et du mode de vie. En France, sa séroprévalence est de 45 %. Elle apparaît sous trois formes cliniques : la toxoplasmose acquise évoluant spontanément vers la guérison dans 80 % des cas, la toxoplasmose congénitale pouvant entraîner des foetopathies graves et la toxoplasmose de l’immunodéprimé fatale sans traitement. Le traitement peut être curatif, mais aussi prophylactique, car la forme kystique du parasite reste logée dans le cerveau et dans les muscles.

Stratégies thérapeutiques

Le traitement et la réussite du traitement sont légèrement différents selon la forme clinique de la maladie, les médicaments utilisés étant souvent les mêmes. est un parasite intracellulaire qui nécessite des molécules diffusant de façon importante dans les cellules. Il existe encore peu de médicaments ayant l’indication de traitement de la toxoplasmose validée. On retrouve la spiramycine (macrolides), les antifoliniques (pyriméthamine) et les sulfamides antifoliques (Adiazine, Bactrim, Fansidar). D’autres molécules ont prouvé leur efficacité dans le traitement mais sont utilisées hors AMM lorsqu’il y a intolérance aux molécules de référence : les macrolides (roxythromycine, azithromycine, clarythromycine), les lincosanides (clindamycine), ketolides (télitrhromycine), la dapsone, les tétracyclines, l’atovaquone, les cytokines et les immunomodulateurs.

Toxoplasmose acquise

La toxoplamose acquise, en dehors de la grossesse, est habituellement bénigne et inapparente. Elle ne nécessite généralement pas de traitement. La spiramycine est parfois prescrite en cas de persistance de signes cliniques mais elle ne modifie pas de façon radicale l’évolution de la maladie. Les formes viscérales patentes peuvent être traitées pendant trois semaines par une association médicamenteuse de pyriméthamine et de sulfamides.

Toxoplasmose congénitale

• Chez la femme enceinte. En cas de séroconversion, on instaure un traitement à base de spiramycine (9 MUI/jour) afin de diminuer les risques de transmission au foetus. Il est poursuivi pendant toute la grossesse. Si l’amniocentèse est positive, l’interruption de grossesse est envisagée seulement en cas de lésions foetales. Les médicaments prescrits sont à base de pyriméthamine et de sulfadoxine ou sulfadiazine. Ils sont complétés par une supplémentation en acide folique.

• Chez le nouveau-né. À la naissance, lorsque l’infection du nourrisson n’est pas prouvée, il n’y a pas de traitement. En cas de toxoplasmose congénitale, mise en évidence par la clinique et la sérologie, on traite par pyriméthamine et un sulfamide pendant un an. Le nouveau-né sera soumis à des examens complémentaires et des dosages sanguins réguliers.

• En cas de reprise à l’âge adulte (choriorétinite le plus souvent), on instaure un traitement à base de pyriméthamine et de sulfamides.

Toxoplasmose de l’immunodéprimé

• Le traitement curatif est composé de pyriméthamine et de sulfadiazine pendant six semaines. Ce traitement agit seulement sur les formes végétatives et doit être poursuivi en prévention secondaire à des doses moindres.

• Le traitement préventif de première intention le plus souvent utilisé est le Bactrim.

Traitement curatif

Spiramycine Rovamycine

Antibactérien de la famille des macrolides présentant in vitro et in vivo une activité sur . Mode d’emploi : avaler les comprimés avec un verre d’eau. Surveillance : contrôler régulièrement l’INR qui peut être perturbé, surtout si le traitement est associé à des antivitaminiques K. Contre-indication : allergie à la spiramycine. Dans certains cas, elle peut être utilisée pendant la grossesse.

Pyriméthamine Malocide

Médicament antiprotozoaire inhibant le métabolisme de l’acide folique. Il est toujours associé à un autre antiprotozoaire. Mode d’emploi : prendre les comprimés avec un verre d’eau. Précautions d’emploi : administrer simultanément du folinate de calcium afin de prévenir les effets d’un déficit en acide folique. Faire une numération sanguine tous les 8 à 15 jours ; le taux des éléments figurés du sang peut traduire une toxicité du traitement qu’il faut alors momentanément suspendre. Prise déconseillée pendant le premier trimestre de la grossesse. Contre-indications : allergie au blé, insuffisance rénale et hépatique graves. La toxicité hématologique des divers traitements nécessitent une surveillance de la formule sanguine très régulière : tous les 8 à 15 jours pour Malocide ou Adiazine et tous les mois pour Fansidar. En fonction du taux des éléments figurés du sang, il faut interrompre un temps le traitement.

Les sulfamides

• Sulfadiazine Adiazine. Médicament anti-infectieux présentant une activité antibactérienne et antiparasitaire. Mode d’emploi : les prises doivent être fractionnées. Pour les enfants de moins de 6 ans, les comprimés doivent être écrasés ; pour masquer l’amertume, il est nécessaire de les mélanger à un aliment (jus de fruit, yaourt, purée…). Il faut assurer une diurèse alcaline (2 litres par jour) au cours du traitement. Surveillance : Faire une numération sanguine tous les 8 à 15 jours ; le taux des éléments figurés du sang peut traduire une toxicité du traitement qu’il faut alors momentanément suspendre. Signaler l’apparition de signes dermatologiques anormaux potentiellement graves. Contre-indications : déficit en G6PD, hypersensibilité aux sulfamides.

• Sulfamethoxazole-triméthoprime Bactrim. Médicament anti-infectieux résultant de l’association de deux molécules qui agissent en synergie. On les appelle aussi cotrimoxazole. Mode d’emploi : la prise se fait préférentiellement au cours de repas. Diminuer la posologie en cas d’insuffisance rénale. Surveillance : Surveiller la numération formule sanguine. Signaler l’apparition de signes dermatologiques anormaux potentiellement graves. Contre-indication : atteinte hépatique. Ne pas utiliser pendant le premier trimestre de la grossesse.

• Sulfadoxine-pyriméthamine Fansidar. Association anti-infectieuse de deux substances antifoliniques utilisée en prévention mais dont l’indication dans la prise en charge de la toxoplasmose n’est pas validée. Mode d’emploi : les comprimés sont administrés en prise unique avec un verre d’eau sans être croqués. La solution injectable est administrée par voie intramusculaire en une seule injection. Surveillance : les manifestations cutanées ou hématologiques nécessitent un arrêt immédiat et définitif du traitement. Surveillance mensuelle de la numération formule sanguine. Contre-indications : réactions d’hypersensibilité à un composant, insuffisance rénale ou hépatique sévère.

Traitements associés

Supplémentation en acide folique

Les médicaments antifoliques créent des carences en acide folique qui génèrent des anémies. Elles peuvent être évitées par une supplémentation en acide folique qui sera prise régulièrement même si la prise est hebdomadaire. Les effets indésirables du traitement seront alors nettement diminués.

• Supplémentation en fer. Chez la femme enceinte, il est nécessaire d’administrer une supplémentation en fer jusqu’à l’accouchement. Ces médicaments colorent les selles en noir et entraînent parfois une constipation et des crampes abdominales.

Vie quotidienne

Chez la femme enceinte et chez l’immunodéprimé, les traitements instaurés auront des retentissements importants sur la vie quotidienne.

Alimentation

Lors d’un traitement par Malocide, il est nécessaire de surveiller et favoriser la diurèse en absorbant deux litres de liquide alcalin comme Vittel, Contrex ou bien Evian. Lors de la prise d’Adiazine, il est aussi utile de boire plus d’un litre et demi par jour afin d’éviter la formation de cristaux urinaires. Il est recommandé aussi de ne pas consommer de thé car cette boisson peut empêcher l’absorption du fer alimentaire.

Traitement et soleil

Il est recommandé de ne pas s’exposer au soleil à cause du risque de photosensibilisation pendant le traitement. De plus, pour les peaux intolérantes, il est conseillé d’appliquer une crème protectrice possédant un indice élevé.

Vie sociale

La toxoplasmose se transmettant de façon particulière, il n’est pas nécessaire d’instaurer des mesures d’isolement lorsqu’une personne est atteinte. On respectera une hygiène rigoureuse et un nettoyage régulier des sanitaires.

Psychologie

Chez la femme enceinte en particulier, l’annonce d’une toxoplasmose génère des craintes sur la poursuite de la grossesse. S’il n’y a pas d’atteintes échographiques, il est donc nécessaire de rassurer la patiente et d’expliquer que la présence du parasite dans le liquide amniotique ne veut pas dire que le foetus est atteint. Les mesures de prévention de la toxoplasmose ne seront plus appliquées de façon aussi stricte. Il n’empêche que vivre sa grossesse en sachant qu’il y a une éventualité de transmettre l’infection au foetus est une épreuve. Le soutien des professionnels de santé et de la famille sera précieux. •