l’appareillage des stomies digestives

Les entérostomies

Définitions

Une stomie (du grec stoma, bouche) est l’abouchement chirurgical d’un organe creux à la paroi abdominale antérieure en vue de la collection de son contenu. Dans le cas d’une stomie digestive ou entérostomie (du grec enteron, intestin), c’est un segment de l’intestin qui est abouché à la paroi abdominale avec pour conséquence, la perte de la continence anale. Ce n’est pas une plaie mais une muqueuse intestinale qui devient orifice « naturel ». On parle de colostomie si le colon est abouché à la paroi abdominale et d’iléostomie si c’est l’intestin grêle.

Nature des selles

Plus la stomie est proche du rectum, plus les selles sont fermes et moulées et de volume plus faible.

• Colostomie gauche (colon descendant ou sigmoïde). Les selles sont de consistance normales, solides ou pâteuses, odorantes, discontinues (2 à 3 par jour, selon les individus et l’alimentation), avec gaz.

• Colostomies transversales ou droites (colon ascendant ou transverse). Les selles sont semi-liquides.

• Iléostomie. Les selles sont émises de façon presque continue (selon le péristaltisme), avec une recrudescence post-prandiale (en moyenne 700 ml par jour). Elles sont peu odorantes, âcres, corrosives en raison de la teneur en trypsine et du pH alcalin, de consistance liquide voire pâteuse avec parfois des particules alimentaires reconnaissables.

But de l’appareillage

L’appareillage de collecte des effluents est constitué d’un système de recueil adapté à :

– la nature des selles,

– la situation de la stomie sur l’abdomen et sa forme,

– la dextérité et les activités du patient.

Un bon appareillage doit être étanche, discret, confortable et facile d’utilisation. Il est choisi avec une stomathérapeute et évolue en fonction des aléas du mode de vie (irritation ou allergie vraie, diarrhées, perte ou gain de poids…).

Les appareils de recueil

Les systèmes de recueil

Les effluents sont recueillis dans une poche fixée sur l’abdomen de deux façons.

• Les systèmes « une pièce » (1P). La poche est solidaire d’un support assurant l’adhésivité du système à la peau.

• Le système « deux pièces » (2P). La poche vient se fixer sur un support pour poche qui peut rester en place 24 à 72 heures. Seule la poche est changée une ou plusieurs fois par jour. Ce qui peut limiter le risque d’érosion cutanée dû au changement journalier du système.

Le système adhérentiel

L’adhérence de l’appareillage sur la peau se fait grâce à un système adhésif présent soit directement sur la poche (système 1P), soit sur le support pour poche (système 2P).

• Type d’adhérence. La majorité des systèmes adhésifs est à base de carboxyméthylcellulose (CMC), hydrocolloïde. Certains sont mixtes, à base de CMC plus adhésif, ou constitués de deux gommes alternées pour ralentir la diffusion des effluents.

• À découper ou prédécoupé. Le système adhésif possède une ouverture prédécoupée ou à découper (de 15 à 89 mm pour les grands diamètres) en cas d’orifice stomial irrégulier. Dans tous les cas, l’appareillage est collé 1 à 2 mm de l’orifice.

Les poches

•Forme. Il existe deux types de poches selon la nature des effluents : fermées pour des selles solides et émises en discontinue (colostomie) et vidables pour des effluents liquides (iléostomies, colostomies transverse droite et diarrhée chez les colostomisés).

Poches fermées. Ces poches sont munies de filtre de dégazage pour limiter les odeurs. Elles se changent lorsqu’elles sont pleines ou lorsque le filtre est saturé, une à deux fois par jour en moyenne. Poches vidables. Ces poches ouvertes sont obturables par un clamp intégré ou autre système, de façon à pouvoir évacuer régulièrement les effluents liquides, continus, importants et corrosifs. Elles peuvent comporter un filtre.

Système de recueil spécifique pour haut débit. Il s’agit une poche de recueil à distance sans latex pour les iléostomies à selles importantes. Elle est munie d’un bouchon de vidange et d’une tubulure annelée souple de 15 mm de diamètre découpable tous les 30 cm. Sa capacité est de 2 litres graduée par 500 ml. Un seul système existe sur le marché : la Flow Collector de BBraun. Elle se « branche » sur une poche spécifique Almarys Twin + haut débit.

• Volume. Il est généralement constant pour les poches d’iléostomie (150 mm x 250 mm). Les poches de colostomie existent aussi en taille mini (180 ml) et maxi (750 ml). Le format mini est utilisé lors de la baignade, les moments intimes…

• Paroi. Opaque ou transparente sur l’extérieur, la partie en contact avec la peau est en voile non tissé.

Les supports pour poches

• Description. Suivant la forme et la composition de la protection adhésive (hydrocolloïdes seuls ou mixtes avec adhésif hypoallergénique, alternance de gommes), les supports pour poches sont dits « standards » ou plans, « Haute Protection HP » pour s’adapter à tous les reliefs (stomies rétractées, plis cutanés…), « Haute résistance HR » pour les effluents liquides ou « convexes » pour les stomies irrégulières. Certains sont modelables. Ils sont disponibles en plusieurs diamètres prédécoupés ou « à découper ».

• Indication. Dans les systèmes deux pièces, les supports assurent l’adhésivité de l’appareillage à la peau et le point d’ancrage qui peut se coller (Flexima Key/BBraun, Easiflex/Coloplast, Esteem Synergy adhésif/ConvaTec…) ou s’emboîter grâce à un anneau ou bien un système type Tuperware (Alterna Plus/Coloplast, Combihesive II S/ConvaTec, Conform 2/Hollister…).

Les accessoires

Les protecteurs cutanés

• Composition. Anneau ou plaque, très souple, fin et flexible à base d’hydrocolloïde qui s’applique autour de la stomie avant de poser l’appareillage.

• Indication. Ils permettent de modeler des joints étanches au niveau d’une poche et peuvent se combiner à de la pâte pour combler un pli ou un creux. Ils protègent la peau péristomiale et facilitent l’appareillage des stomies difficiles (rétractées, dans un pli cutané…).

Pâte pour protection péristomiale

• Composition. De composition variable (allantoïne, carboxyméthylcellulose, dioxyde de zinc gélatine, gomme de karaya, paraffine, polysorbate, polyacrylamide …), la pâte protectrice est modelable, étirable, découpable, pliable et adhésive. Les pâtes en tube renferment un peu d’alcool pouvant irriter les peaux très abîmées : préférez alors les pâtes en barrettes ou les anneaux et plaques d’hydrocolloïde.

• Indication. La pâte permet de former un joint entre le support cutané et la peau pour éviter le risque de fuite, absorber les effluents et égaliser le pourtour de la stomie. Elle est parfois conseillée en complément des protecteurs cutanés.

Dispositifs d’obturation de la stomie

• Description. Le dispositif d’obturation est un capuchon plat adhésif comportant un tampon absorbant et un filtre de charbon ou un bouchon avec filtre en relief fixé par un adhésif hydrofuge pour éviter les écoulements.

• Indication. Pour les colostomisés pratiquant l’irrigation colique, ce « bouchon » ferme l’orifice de la colostomie entre les irrigations.

Clamp

Un clamp de sécurité est une sorte de baguette avec un bras fixe et un bras mobile qui permet de fermer le bas des poches vidables entre deux évacuations d’effluents et assurent ainsi une double sécurité pour les patients.

Ceinture

• Description. Il s’agit d’une ceinture en tissu extensible et réglable, avec un système d’accroche adapté aux encoches ou aux oeillets présents sur certaines poches de stomie. Il existe des ceintures pour système 1P (Hollister) mais elles nécessitent un anneau supplémentaire de fixation.

• Indication. La ceinture est utilisée par les patients souhaitant plus de sécurité (lors d’activités sportives ou sexuelles par exemple). Elle se porte sur une courte période et ne doit pas être trop serrée pour ne pas comprimer la stomie.

Divers

• Poudre. À base d’hydrocolloïde, elle permet d’assécher les exsudats de la peau péristomiale abîmée par les effluents. Saupoudrer largement la peau, puis balayer l’excédent avec une compresse pour ne pas contrecarrer l’adhésivité de la poche ou du support.

• Lubrifiant et/ou désodorisant. Un lubrifiant permet de faire glisser les selles stagnantes en haut d’une poche. Certains produits sont désodorisants en prime. Il existe aussi des gélules ou des comprimés désodorisants à glisser dans la poche pour limiter les odeurs. Malgré tout, les systèmes d’aujourd’hui sont performants et aucune odeur n’est perceptible. Aux dires des patients, ce sont les gaz et autres gargouillis les plus gênants.

• Absorbant. Il existe des comprimés permettant de gélifier les effluents les plus liquides.

L’irrigation colique

L’irrigation colique permet de vider entièrement le côlon proposée. Cette technique est proposée uniquement au colostomisé gauche. En effet, même si l’anus et le rectum ont été ôtés, tout le circuit intestinal supérieur est intact (réabsorption de l’eau et moulage des selles qui seront stockées avant d’être éliminées) et demande en moyenne 48 heures. L’irrigation est pratiquée, en général à heures fixes et tous les deux à trois jours selon les patients et leurs activités. Entre les irrigations, le patient s’appareille soit avec une mini poche, soit avec un tampon obturateur puisqu’il n’y a, a priori, pas d’émission de selles.

Prise en charge

La prescription

Seules les poches 1P peuvent se prescrirent seules.

Les systèmes d’appareillage 2P nécessitent une prescription comprenant les poches et les supports. En général, les poches sont vendues par 30 ou 50 et les supports par 10 ou 20. Il existe également des « sets » comportant poches et supports.

Le remboursement

Poches, supports, pâte, protecteurs cutanés et ceintures sont pris en charge partiellement ou totalement à la LPP (Liste des Produits et Prestations). Les autres accessoires ne sont pas remboursés.

Vie quotidienne

Gérer le traumatisme

Une stomie est toujours un traumatisme psychique. Perdre la continence est une blessure narcissique, un signe de régression qui renvoie au « pipi caca » et peut altérer l’estime de soi. La personne ressent comme une mutilation (perte de l’intégrité physique), il lui faut du temps pour l’accepter et pour apprendre les bons gestes. Informer si possible, rassurer et orienter toujours vers une stomathérapeute en cas de problèmes particuliers.

Surveiller l’appareillage

En cas de fuites ou de problèmes cutanés :

– s’assurer que les soins d’hygiènes et la pose sont corrects,

– rechercher une cause éventuelle : gain ou perte de poids, modification de la stomie…

– traiter par une poudre absorbante et un protecteur cutané.

Si le problème persiste, ne jamais changer le matériel de son propre chef et orienter vers la stomathérapeute.

Toilette

• Nettoyage local de la stomie :

la peau péristomiale doit être nettoyée localement avec un gant (à changer tous les jours) ou une éponge douce, à l’eau tiède du robinet et savon type de Marseille sans parfum. Rincer abondamment, puis sécher en tamponnant avec un linge, un papier absorbant ou une compresse, voire un sèche-cheveux réglé sur « tiède » et à distance. En cas de pilosité gênante, couper les poils avec un ciseau ou une tondeuse. Bannir les antiseptiques, parfums, déodorants, hydratants ainsi que l’éther ou l’acétone pour décoller les débris d’adhésifs car ils dissolvent le film protecteur cutané.

• Toilette corporelle : elle peut être faite avec l’appareillage. Recouvrir le filtre de la poche avec une pastille couvre-filtre fournie avec les poches pour éviter de le mouiller. La décoller ensuite pour éviter que la poche ne gonfle dans la journée.

• Le bon moment. Réaliser la toilette et les changements d’appareillage avant le petit-déjeuner ou à distance des repas, lorsque la production de selles est la moins importante, pour limiter les écoulements.

• Se vêtir. Positionner les sous-vêtements de façon à éviter les frottements sur la stomie.

Alimentation

Se nourrir doit rester un plaisir. Manger de tout, selon la tolérance et le bien-être de chacun. L’alimentation doit être équilibrée et son apport hydrique suffisant (1,5 à 2 l par jour). Chacun doit trouver les aliments « qui lui conviennent » et « ne lui conviennent pas ».

Transit

• En cas de diarrhée : boire davantage (plus de 2 litres) et adapter une alimentation pauvre en fibres. Supprimer produits laitiers et légumes sauf carottes cuites. Tout rentre dans l’ordre dans les 24 à 48 heures, sinon voir le médecin. Les stomisés ont aussi des gastroentérites ! Tout colostomisé doit avoir des poches vidables en cas d’une éventuelle diarrhée.

• En cas de constipation : augmenter la ration hydrique, celle de fruits et de légumes. Manger des pruneaux, du pain complet. Astuce : manger une glace (accélère la progression du contenu intestinal) suivie d’un café (accroît la motricité colique). Chez l’iléostomisé, l’absence de selles est le plus souvent une urgence.

Sexualité

La stomie ne craint rien lors des activités sexuelles. On peut cependant adopter un matériel discret (poche mini opaque).

Vie sociale

Poches plus petites, désodorisants, le matériel d’aujourd’hui permet de conserver une vie sociale classique. Emporter toujours une trousse avec du matériel de rechange.

Sport

Toutes les activités sont possibles. Eviter cependant les sports violents et de combat. La baignade est possible car les appareillages résistent à l’eau mais doivent être changés après le bain. •

Association

La fédération des stomisés de France FSF

76/78, rue Balard, 75015 Paris. Tél. : 01 45 57 40 02.

Fax : 01 45 57 29 26.

Email : contact@fsf.asso.fr. Site :

Internet

StomaNet.fr* est un site interactif d’échange et d’information sur la stomathérapie. Il a été créé par un groupe de travail de 50 infirmières stomathérapeutes avec le soutien des Laboratoires Coloplast. On y trouve : définitions et schémas anatomiques, fiches techniques de soins, possibilité de poser une question aux experts, informations générales pour les patients.

* Accessible via un code d’accès délivré après vérification du statut de professionnel de santé.