le TDAH ou « hyperactivité » de l’enfant

Définition

Le TDAH

Le trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH), appelé couramment « hyperactivité », est un trouble neurocomportemental. Il semble que son origine soit liée à un dysfonctionnement des circuits neuronaux dopaminergiques. Le TDAH se manifeste par une triade de symptômes plus ou moins prédominants : agitation, inattention, impulsivité. Aucune cause précise n’est identifiée mais selon les études récentes, le poids des facteurs génétiques serait de l’ordre de 80 %, celui des facteurs environnementaux (troubles mentaux et conflits parentaux, une agression…), de l’ordre de 20 %.

Impact des troubles

Le TDAH est associé à des troubles des apprentissages dans 40 % des cas. Source de mise à l’écart, il s’accompagne souvent d’une perte de l’estime de soi, d’un sentiment d’échec et peut altérer sévèrement la vie sociale et familiale.

Évolution

À long terme, le TDAH augmente le risque de dépendance à l’alcool et aux drogues. Les symptômes peuvent s’atténuer fortement, voire disparaître à l’adolescence, mais ils persisteraient à l’âge adulte dans 50 à 60 % des cas, principalement sous forme de troubles attentionnels.

Diagnostic rigoureux

Éviter l’amalgame

Tous les enfants remuants ne sont pas hyperactifs. Toutefois lorsqu’un enfant rencontre d’importantes difficultés à cause de son propre comportement, il peut être orienté vers une consultation spécialisée.

Historique des signes

Le diagnostic clinique est extrêmement rigoureux pour différencier un authentique trouble déficitaire de l’attention, des autres manifestations proches comme une turbulence « normale », un retard mental, un autisme, une dyslexie, une dépression… Ce diagnostic s’appuie avant tout sur l’anamnèse (historique de la maladie vue par le patient et/ou les parents dans le cas d’un enfant). Les troubles apparaissent avant l’âge de 7 ans, ils sont présents depuis au moins six mois et ils ont un impact sur le développement, avec une gêne fonctionnelle à l’école et à la maison. Le pédopsychiatre recueille et étudie la concordance d’une liste exhaustive de critères auprès de la famille, des professeurs, des entraîneurs sportifs. Des échelles comportementales (voir encadré p. 21) sont utilisées en consolidation de cette enquête, ainsi que des évaluations neuropsychologiques (entretien, tests d’attention, test de QI…). Dans tous les cas, le diagnostic ne peut pas être posé avant l’âge de six ou sept ans, période scolaire où l’impact des symptômes devient un réel frein scolaire.

Stratégie thérapeutique

Objectifs

Aucun traitement ne donne des garanties de réussite. La prise en charge doit être individualisée. Elle a pour but de minimiser les manifestations et de réduire leur impact sur la vie sociale et scolaire de l’enfant. Elle diminue de 50 % le risque d’évolution vers des conduites à risque et des addictions.

Différentes approches

La grande variabilité de prise en charge dépend en premier lieu de la nécessité d’adapter la réponse au cas par cas, selon les individus et la sévérité des symptômes. De plus, il existe en France différentes approches thérapeutiques. La première, « culturelle », montre une réticence à l’utilisation des psychotropes chez l’enfant et privilégie la voie psychothérapeutique seule en première intention. La deuxième, plus anglosaxonne, associe d’emblée l’approche psychothérapeutique à une réponse pharmacologique, seule alternative aux désordres métaboliques.

La réponse pharmacologique

• Le méthylphénidate est la molécule de référence dans le traitement du TDAH. Elle est efficace sur les symptômes attentionnels, d’hyperactivité et d’impulsivité. Ses effets sont observables sur les plans moteurs, cognitifs et sociaux. Elle est systématiquement associée à une prise en charge psychothérapeutique de l’enfant avec les parents, essentielle pour rééduquer les comportements et obtenir de bons résultats à long terme.

• La durée de traitement varie de quelques mois à plusieurs années. Certains adultes continuent même à le prendre. Le traitement permet de se poser, d’apprendre à s’organiser et de se réconcilier avec l’école et l’entourage. Des fenêtres thérapeutiques (vacances, week-end) sont aménagées, afin de réévaluer les troubles et la poursuite éventuelle du traitement. Dans la plupart des cas, l’association du méthylphénidate à d’autres médicaments est déconseillée. Cependant, si l’enfant présente une forme sévère du trouble (avec des conduites antisociales associées), la rispéridone peut être indiquée.

• En cas d’échec. Pour 30 % des individus, le méthylphénidate est un échec. Dans ce cas, seule la psychothérapie est poursuivie. Parfois un autre traitement à base d’atomoxétine peut être expérimenté en milieu hospitalier.

Le traitement médicamenteux

Le méthylphénidate

Mode d’action : psychostimulant de la famille des amphétamines d’intensité moyenne, le méthylphénidate augmente le taux de dopamine extracellulaire par diminution de l’activité du transporteur transmembranaire du neuromédiateur. Administration : les comprimés à libération immédiate doivent être administrés aux repas et la dernière prise doit se faire loin du coucher en raison du risque d’insomnie. La prise des formes LP (comprimés et gélules) se fait le matin. Les gélules peuvent être ouvertes et leur contenu mélangé à une nourriture froide ou à température ambiante. En revanche, même si les comprimés LP sont difficiles à avaler pour l’enfant, ils ne doivent pas être écrasés ou fractionnés. L’administration est fréquemment interrompue durant le week-end et pendant les vacances scolaires, sur avis médical, pour en réévaluer la pertinence. Initiation du traitement : avec la forme à libération immédiate en milieu hospitalier, à la posologie la plus faible possible. Pendant les deux premiers mois, le suivi se fait à l’hôpital, afin de contrôler l’efficacité du traitement et de définir la posologie efficace. Le passage à la forme LP, utile pour limiter les prises à l’école, est possible lorsque la dose optimale de méthylphénidate est atteinte. La posologie quotidienne est la même que celle de la forme à libération immédiate, mais en une prise le matin. Exemple : si l’enfant est sous 10 mg deux fois par jour, il peut poursuivre par une gélule à 20 mg LP le matin. La dose maximale de la forme LP est la même que celle de la forme à libération immédiate, c’est-à-dire 60 mg par jour. Surveillance : le poids, la taille, la fréquence cardiaque et la tension artérielle de l’enfant (particulièrement au début du traitement). Contre-indications : enfant de moins de 6 ans ; manifestations d’angoisse ou psychotiques, dépression sévère, anorexie mentale, hyperthyroïdie, arythmie, affections cardiovasculaires sévères, angor sévère, glaucome, antécédents personnels et/ou familiaux de tics moteurs et de maladie de Gilles de la Tourette, hypersensibilité ou intolérance au gluten (Ritaline).

L’atomoxétine

Cet inhibiteur de la recapture de la noradrénaline n’est disponible que sous ATU (autorisation temporaire d’utilisation) et en seconde intention. La spécialité hospitalière, administrée par voie orale, est le Strattera.

Le traitement non médicamenteux

Les psychothérapies

La prise en charge de l’enfant avec son entourage (comprenant parents et enseignants) est indissociable du traitement médicamenteux, afin que l’enfant puisse réapprendre à contrôler ses réactions. Elle peut être menée par un pédopsychiatre, un psychologue, un psychothérapeute ou un éducateur formé, à raison d’une à deux séances par semaine avec les parents.

• Les psychothérapies comportementales : elles permettent à l’enfant d’augmenter le contrôle de ses réactions.

• Les psychothérapies analytiques proposent un travail en profondeur sur les perturbations émotionnelles.

• Les psychothérapies familiales (systémiques) cherchent à repositionner l’enfant dans le contexte général et dans ses interactions avec son environnement immédiat. Elles amènent l’enfant et ses parents à réorganiser leurs relations.

L’aide éducative

Un travail de « guidance familiale » permet aux parents la mise en place d’un cadre éducatif avec une ligne de conduite appropriée et évaluée avec les thérapeutes. Parallèlement, l’enfant peut bénéficier à l’école d’aménagements, voire d’un accès à un enseignement individualisé, dans des classes de réadaptation à effectif restreint (lire le paragraphe « Vie quotidienne » p. 23).

Les rééducations

Une rééducation orthophonique et/ou psychomotrice est envisageable pour travailler la concentration et mieux contrôler l’impulsivité. Ces rééducations sont indispensables en cas de troubles des apprentissages associés.

Vie quotidienne

Poser des repères

L’enfant hyperactif se trouve souvent désorienté face à une situation nouvelle et inattendue. Pour cette raison, il a besoin de repères éducatifs structurés et constants.

• Donner une consigne à la fois. Fixer des règles simples, des limites, identiques pour les deux parents qui doivent se montrer cohérents.

• Ordonner. Ritualiser le quotidien et ordonner l’environnement de l’enfant (par exemple : brossage des dents, suivi d’une histoire avant de se coucher).

Favoriser la concentration

Éviter les sources de distraction et d’excitation inutiles. Présenter les attentes et les instructions clairement, en évitant les mots et les phrases superflues qui dispersent l’attention. Par exemple, faire les devoirs avec le strict nécessaire, devant un mur sans décoration, dans une pièce sans bruits gênants.

Surveiller de près

Si l’enfant hyperactif sait s’occuper seul, il lui faut une surveillance rigoureuse car les enfants n’ont pas toujours la notion du danger. L’enfant « instable » peut donc représenter des conduites à risque pour lui-même et pour les autres.

Gérer les débordements

• Être tolérant. Bouger pendant les repas ou en travaillant restent acceptables.

• Punir modérément. En cas de comportements indésirables, utiliser une punition modérée, chaque fois et immédiatement. Dans les situations difficiles, adopter des périodes de « Time out » afin que l’enfant s’auto-apaise, en l’accompagnant dans un lieu calme, en dehors de tout excès de stimulations.

• Bannir la colère. Éviter si possible de se mettre en colère car l’agitation risque de s’aggraver. Si la maîtrise physique est l’ultime frein de secours en cas de crise, elle sera faite avec tendresse, calme et fermeté.

Collaborer avec l’école

Informer les professeurs sur la pathologie, discuter avec eux des moyens à mettre en œuvre pour faciliter la réussite scolaire et faire régulièrement le point. Un projet d’accueil individualisé (PAI), un projet personnalisé de scolarisation (PSS), l’attribution d’une auxiliaire de vie scolaire peuvent être envisagés selon les cas. Un numéro Azur de l’Éducation nationale est mis à disposition des parents pour se renseigner : 08 10 55 55 00.

Valoriser l’enfant

Les enfants hyperactifs sont les premiers à souffrir de leur maladie. Ce sont généralement des enfants anxieux, ayant une faible estime d’eux-mêmes, en raison des expériences répétées d’échec et de rejet. De manière générale, l’entourage doit valoriser l’enfant et le féliciter immédiatement lorsqu’il a bien fait quelque chose, s’occuper de lui quand il est calme autant que lorsqu’il pose problème.

Soutenir les parents

Les parents, pivots du fonctionnement psychosocial de l’enfant, doivent être soutenus, déculpabilisés, et encouragés à ne pas renoncer. Ils peuvent trouver un soutien précieux auprès des associations (voir encadré ci-dessus).

Les mots qui rassurent

À l’officine, il est important de ne pas juger, mais de rassurer face aux réticences vis-à-vis du médicament. Quelques argments :

• « La prescription très balisée de méthylphénidate en France et les fenêtres thérapeutiques écartent le risque de débordements qui sont pointés du doigt outre-Manche. »

• « Donner à l’enfant un excitant du système nerveux central permet paradoxalement d’augmenter la vigilance et de rendre plus attentif. »

• « Il y a un recul de plus de trente ans sur la molécule. »

• « Bien conduit, même de façon transitoire, le traitement prévient le risque de désociabilisation, d’échec scolaire et à plus long terme, de conduites addictives. »

L’échelle de Conners

L’échelle de Conners est un test destiné à mesurer les principales composantes du déficit d’attention chez les enfants. C’est un élément indicatif d’aide au diagnostic et au suivi. Il en existe plusieurs versions selon le public qui doit la remplir (plus longues et/ou destinées aux enseignants). La version abrégée (ci-dessous) destinée aux parents reprend spécifiquement les questions destinées à identifier un possible TDAH. Elle est considérée comme anormale si le score est supérieur à quinze.

Gros plan

Prescription et délivrance du méthylphénidate

PRESCRIPTION

• Médicament stupéfiant, avec une durée maximale de prescription de vingt-huit jours sur ordonnance sécurisée.

• Médicament à prescription initiale hospitalière (PIH).

• Prescription réservée à certains médecins spécialistes : spécialistes en neurologie, pédiatrie, psychiatrie, pédopsychiatrie.

• Renouvellement possible de la prescription par tout médecin, sur ordonnance sécurisée et sans modification de la posologie initiale hospitalière.

DÉLIVRANCE

• Délivrer exactement la quantité prescrite et déconditionner si nécessaire (comme pour tout stupéfiant).

• Dans le cadre du remboursement, la prescription doit mentionner le nom du pharmacien en charge de la délivrance.

• S’assurer de la qualification du prescripteur.

• En cas de renouvellement par un médecin de ville, présentation obligatoire de la PIH datant de moins d’un an.

• Report sur l’ordonnancier du nom du prescripteur de la PIH et éventuellement de celui de l’ordonnance de renouvellement, de la date de délivrance, de la dénomination et de quantité de la spécialité délivrée.

• Conservation et archivage de la copie de l’ordonnance à l’officine pendant trois ans après exécution.

• Renouvellement interdit.

Association HyperSupers

L’association TDAH-France permet d’échanger avec d’autres familles et de mieux affronter les difficultés rencontrées au quotidien. En organisant et coordonnant la solidarité multidisciplinaire, elle œuvre pour une meilleure intégration sociale et scolaire des enfants.

Contact : HyperSupers TDAH-France 37, rue des Paradis 95410 Groslay

www.tdah-france.fr