Les antalgiques neuropathiques

Deux classes indiquées

Parmi les antidépresseurs et les antiépileptiques, seules certaines molécules ont une indication (AMM) dans les douleurs neuropathiques.

• Antidépresseurs tricycliques : amitriptyline, clomipramine, imipramine.

• Antidépresseurs d’action duale : duloxétine a une AMM limitée aux neuropathies du patient diabétique.

• Antiépileptiques : carbamazépine, gabapentine, prégabaline, phénytoïne (indiquée dans la névralgie du trijumeau, elle n’est plus guère utilisée en raison de ses effets indésirables et des interactions).

Traitement de fond

• Parfois associés. Antidépresseurs et antiépileptiques sont un traitement antalgique de fond des douleurs neuropathiques. En cas d’accès douloureux ou de douleurs associées, ils sont coprescrits avec des antalgiques classiques (tramadol ou morphiniques).

• Monothérapie en première intention. Si réduction insuffisante de la douleur, changement de classe. En cas d’efficacité partielle, association possible des deux classes.

• Posologie progressive. Les doses sont augmentées par paliers de trois à sept jours jusqu’à obtention d’un effet satisfaisant (phase de titration), pour limiter les effets indésirables.

• Durée du traitement. Au moins six mois.

Des effets indésirables

• Carbamazépine, duloxétine, gabapentine, prégabaline. Vertiges, fatigue et somnolence (prudence en conduisant) fréquents mais souvent transitoires. Sous Duloxétine : baisse de l’appétit, augmentation possible de la tension artérielle.

• Gabapentine, prégabaline. Prise de poids et œdèmes périphériques. Sous Carbamazépine : nausées, vomissements, prise de poids, toxicité hématologique et hépatique (surveillance biologique), allergie parfois sévère.

• Tricycliques. Prise de poids et effets anticholinergiques (vigilance chez le sujet âgé) : sécheresse buccale, troubles de l’accommodation, hypotension orthostatique, sueurs, risque de rétention d’urine…

• Phénytoïne. Troubles digestifs, buccaux (hypertrophie gingivale), neurologiques (vertiges, troubles visuels…), hématologiques, hypersensibilité.

Interactions variables

• Alcool. Il peut majorer la sédation.

• Tricycliques et duloxétine. Contre-indiqués avec les IMAO non sélectifs (iproniazide, risque de syndrome sérotoninergique). Et pour la duloxétine, avec ciprofloxacine, énoxacine, fluvoxamine.

• Carbamazépine et phénytoïne. Inducteurs enzymatiques, ils ont de nombreuses interactions avec des médicaments dont ils diminuent l’efficacité (saquinavir, estroprogestatifs…).

Favoriser l’observance

• Rassurer. Ils sont indiqués pour leur activité antalgique propre, pas pour leurs propriétés antidépressives ou antiépileptiques.

• Informer sur le délai d’action. L’efficacité n’est pas immédiate. Plusieurs traitements peuvent être nécessaires avant d’obtenir une antalgie suffisante. Le soulagement est parfois partiel.

• Aucune dépendance à long terme. Ne pas stopper le traitement trop tôt (même si le patient n’a plus mal) au risque de voir réapparaître la douleur. Arrêt progressif pour éviter syndrome de sevrage ou effet rebond.

Particularités

• Antidépresseurs et antiépileptiques sont les deux grandes classes indiquées dans les douleurs neuropathiques en traitement de fond.

• Ils peuvent être associés aux antalgiques classiques lors des accès douloureux.

• Leur posologie et leur arrêt sont progressifs.

• Traitement instauré pour une durée d’au moins six mois.

• Efficacité souvent partielle.

Repères

• Les douleurs neuropathiques sont secondaires à une lésion du système nerveux central ou périphérique. Les causes : lésion post-traumatique ou post-chirurgicale (mastectomie, prothèse de hanche, stripping de varice…), diabète, zona, lombosciatique, AVC, iatrogénie (chimiothérapie, antirétroviraux…).

• Elles répondent peu ou mal aux antalgiques classiques. Les anesthésiques locaux (lidocaïne) sont parfois employés.