La maladie de Parkinson

La pathologie

De cause inconnue, la maladie de Parkinson est une affection dégénérative du système nerveux central touchant – au début de la maladie – les neurones dopaminergiques. Débutant en moyenne entre 55 et 65 ans, sa prévalence augmente avec l’âge. On parle de maladie de Parkinson idiopathique afin de la distinguer des autres syndromes parkinsoniens consécutifs à une cause identifiée (traumatisme, intoxication…).

La triade parkinsonienne

Les 3 signes caractéristiques de la maladie, résultant du déficit cérébral en dopamine, sont regroupés sous le terme de « triade parkinsonienne » :

– le tremblement de repos ;

– l’akinésie (retard à l’initiation des mouvements) ou la bradykinésie (lenteur gestuelle) ;

– la rigidité (raideur lors de la marche…).

Les autres signes

Il existe des lésions cérébrales et extracérébrales qui affectent d’autres transmissions neuronales et qui pourraient expliquer des symptômes fréquemment retrouvés : dépression, troubles du sommeil, du comportement, constipation, tension artérielle fluctuante…

Évolution et complications

L’évolution est très variable selon les patients, à tel point que l’on parle parfois « des maladies de Parkinson ». Progressive, la maladie entraîne le plus souvent une perte d’autonomie, même sous traitement. Classiquement, on distingue deux phases dans cette évolution :

La lune de miel

Durant quelques années, la réponse au traitement de première intention est bonne, c’est « la une de miel ». Le patient vit quasi normalement, avec une nette amélioration des troubles moteurs.

Les complications

• Complications « ? dopa-induites ». Liées au traitement lui-même (encadré p. 25), elles peuvent être corrigées (au moins partiellement et au début) par des ajustements du traitement (posologie, galénique…).

• Complications « non dopa-induites ». Parallèlement surviennent des complications liées au fait que la maladie continue à évoluer et à s’aggraver. Résistantes au traitement, ces complications finissent par être à l’origine du décès : troubles de l’équilibre et de la marche, à l’origine de chutes, troubles psychocomportementaux (dépression, délires, démence…), hypotension orthostatique (à la fois iatrogène et propre à la maladie), troubles urinaires, de la déglutition (à l’origine de fausses-routes)…

Objectif du traitement

Il n’existe pas de traitement curatif. Des médicaments pallient le déficit dopaminergique et aident à corriger les troubles moteurs, à améliorer la qualité de vie et à en augmenter l’espérance. Symptomatiques, ces médicaments ne stoppent pas l’évolution de la maladie. La kinésithérapie et l’ergothérapie améliorent la motricité ou le langage. Avec le temps, d’autres traitements symptomatiques s’ajoutent pour prendre en charge les troubles associés qui s’accentuent ou apparaissent (douleurs, troubles du sommeil et urinaires, constipation…).

Stratégie thérapeutique

Principe

La lévodopa (ou L-dopa) et/ou les agonistes dopaminergiques compensent le déficit cérébral en dopamine. En complément, d’autres traitements pro-dopaminergiques (IMAO B essentiellement) sont utilisés. La lévodopa est le traitement de référence, car son action est plus intense. Toutefois, après quatre à six ans d’utilisation, elle expose notamment à des fluctuations motrices et à des mouvements anormaux involontaires, parfois appelés dyskinésies (voir ci-contre). C’est pour retarder ces complications que les médecins proposent aux jeunes patients de repousser le plus possible le traitement par lévodopa.

Les nausées induites par les agonistes dopaminergiques ou la lévodopa peuvent nécessiter la prescription de dompéridone. Les autres troubles nécessitent une prise en charge spécifique.

Selon les troubles

• En cas de retentissement moteur minime. On recourt aux agonistes dopaminergiques ou aux IMAO B.

• En cas de retentissement moteur gênant. Chez le patient de moins de 60 ans : on préfère les agonistes dopaminergiques à la lévodopa (sauf intolérance ou contre-indications), car ils entraînent moins de fluctuations motrices et de mouvements anormaux involontaires. Parmi eux, les dérivés non ergotés (ropinirole, pramipexole, rotigotine, piribédil) sont préférés aux ergotés, car ils sont mieux tolérés. Chez le patient de plus de 70 ans : la lévodopa est indiquée. Entre 60 et 70 ans : l’une ou l’autre des options précédentes.

Lors des complications

Le traitement est adapté afin d’obtenir une stimulation dopaminergique plus régulière (dose ajustée, prises fractionnées, recours aux formes LP). En cas d’échec, une bithérapie voire une trithérapie, est possible : association agoniste dopaminergique/lévodopa, ajout d’un IMAO B au traitement en cours (lévodopa ou agoniste dopaminergique). On peut associer un inhibiteur de la catéchol-O-méthyltransférase (ICOMT) à la lévodopa pour potentialiser son action. L’injection d’apomorphine peut se révéler nécessaire pour lever rapidement un blocage sévère, survenant lors d’une phase « off » (voir p. 25) par exemple.

En cas de complications difficiles à contrôler, la neurostimulation électrique profonde (voir encadré p. 27) améliore les symptômes moteurs tout en diminuant la posologie de la lévodopa (sans toutefois permettre la guérison). Les indications sont très précises, seuls 7 à 10 % des patients remplissent les critères pour être neurostimulés.

Les médicaments

La Lévodopa

• Mode d’action : la lévodopa est un précurseur de la dopamine. À la différence de cette dernière, elle est capable de franchir la barrière hémato-encéphalique. Elle est toujours associée à un inhibiteur de la dopadécarboxylase (bensérazide dans Modopar, carbidopa dans Sinemet) qui limite la transformation de la lévodopa en dopamine avant le passage de la barrière hémato-encéphalique. Cela afin de limiter les effets indésirables périphériques digestifs et cardiaques de la dopamine. Mode d’administration : de préférence à jeun si bien tolérée (meilleure efficacité). Précautions : en cas de coprescription de dompéridone, la prendre 20 minutes avant la lévodopa. Attention aux accès brusques de sommeil ! Contre-indications : psychoses graves, confusion mentale, accidents cardiaques avec angor et troubles du rythme récent, glaucome par fermeture de l’angle.

Les agonistes dopaminergiques

On distingue les dérivés ergotés (bromocriptine, lisuride, pergolide) de ceux non ergotés (piribédil, pramipexole, ropinirole, rotigotine, apomorphine), préférés en première intention (moins d’effets indésirables rares mais graves de type fibroses rétropéritonéales, valvulopathies cardiaques…). Mode d’action : ils stimulent les récepteurs dopaminergiques centraux. Mode d’administration : au repas pour améliorer la tolérance digestive. À heure fixe pour les formes LP. L’apomorphine s’administre en sous-cutanée (stylo prérempli). Pour le patch (rotigotine), changer de site d’application chaque fois (abdomen, cuisses, épaules…). Précautions : risque d’accès brusque de sommeil. Alerter le médecin en cas de survenue de troubles du comportement (jeux pathologiques, achats compulsifs, hypersexualité, boulimie…). Contre-indications. Pour la bromocriptine, lisuride et pergolide : valvulopathies, antécédents de fibrose, troubles psychiques sévères. Ropinirole : insuffisance rénale et hépatique sévère. Rotigotine : retirer le patch en cas d’IRM (risque de brûlure à cause du support en aluminium).

L’amantadine

Mode d’action : ce faible agoniste dopaminergique bloquerait certains récepteurs du glutamate (neurotransmetteur. impliqué dans la motricité). Il est généralement prescrit pour diminuer les dyskinésies provoquées par la lévodopa. Précautions : possibilité d’hallucinations, de confusion. Vigilance chez les patients qui souffrent d’insuffisance cardiaque ou avec antécédents d’œdème périphérique (risque d’oedèmes des membres inférieurs). Contre-indications : aucune de particulière.

Les ICOMT

Mode d’action : l’entacapone (Comtan et Stalevo) et le tolpacone (Tasmar) sont des inhibiteurs de la catéchol-ortho-méthyltransférase (ICOMT), enzyme responsable de la dégradation de la lévodopa. D’où l’augmentation du taux cérébral de cette dernière. Les ICOMT sont toujours utilisés en association à la lévodopa. La tolcapone est indiquée chez les patients intolérants ou non répondeurs à l’entacapone. Sa prescription est réservée aux neurologues, ce qui impose une surveillance régulière de la fonction hépatique. Précautions : alerter le médecin si diarrhées importantes. Sous tolcapone, surveillance de signes évoquant une atteinte hépatique (nausées, fatigue, anorexie, ictère). Contre-indications : insuffisance hépatique sévère, antécédent de syndrôme malin des neuroleptiques. Pour tolcapone : dyskinésies sévères – mouvements anormaux involontaires.

Les IMAO B

Mode d’action : la sélégiline et la rasagiline inhibent la mono-amine-oxydase B, enzyme qui catabolise la dopamine. Mode d’administration : prise indifférente par rapport aux repas, sauf pour Otrasel. Le lyophilisat est à laisser dissoudre sur la langue cinq minutes avant le petit déjeuner ; ne pas manger ni boire les cinq minutes suivantes. Précautions : les interactions médicamenteuses sont nombreuses. Contre-indications. Sélégiline : ulcère gastrique ou duodénal en évolution. Rasagiline : insuffisance hépatique sévère.

Les autres mesures

La kinésithérapie

Les séances de kinésithérapie et l’exercice physique aident à entretenir le tonus musculaire, la souplesse et l’équilibre. À un stade avancé, elles aident le patient à effectuer certains mouvements (en décomposant des gestes complexes en séquences). Elles peuvent avoir un rôle bénéfique sur les douleurs. Elles sont d’autant plus efficaces qu’elles sont régulières et complétées par des exercices réalisées au domicile.

La rééducation orthophonique

Elle prévient ou corrige les troubles de la déglutition, du langage. Elle fait travailler les muscles du visage, pour prévenir la diminution de l’expression faciale, et le souffle. Elle corrige également les troubles de l’écriture.

L’ergothérapie

La consultation d’un ergothérapeute est utile pour aider à adapter l’environnement du patient : le logement (retrait des tapis ou des meubles pouvant favoriser les chutes, installation de barres d’appui…), le véhicule…

Vie quotidienne

Manger

Une alimentation équilibrée et nourrissante limite la perte de poids, fréquente. En cas de constipation, l’enrichir en fibres (légumes verts, légumes secs, pain complet…), boire suffisamment. En cas d’échec, des laxatifs doux (osmotiques ou de lests), ou laxatifs locaux occasionnellement, sont utiles. En cas de troubles de la déglutition, manger en se tenant droit ou légèrement penché en avant, mâcher lentement par petites bouchées, préférer des aliments en sauce. Recourir aux eaux gélifiées pour prévenir la déshydratation si le patient appréhende une fausse-route.

Se vêtir

Préférer des vêtements amples, faciles à enfiler. Choisir des fermetures zippées ou de gros boutons, plus faciles à manipuler. Opter pour des chaussures à fermeture Velcro et aux talons plats, plus stables.

Dormir

Pour favoriser le sommeil, appliquer de simples règles d’hygiène : activité suffisante dans la journée, pas de siestes trop longues (maximum une demi-heure), pas d’excitants (café) ni d’activités physiques en fin de journée. Demander au patient – ou au conjoint – de décrire au médecin les troubles du sommeil éventuellement rencontrés pour une prise en charge adaptée (résurgence des symptômes parkinsoniens, difficultés d’endormissement, douleurs, apnées du sommeil, cris, mouvements, agitation…). Attention aux accès brusques de sommeil (effets indésirables des traitements) qui surviennent dans la journée : repérer (si possible) leurs moments de survenue, notamment en fonction des prises médicamenteuses, et s’abstenir de conduire durant ces périodes.

Bouger

• Maintenir une activité physique. Le manque d’exercice aggrave la raideur et les contractures, et entraîne une atrophie musculaire. Complément essentiel des médicaments, l’exercice physique entretient le tonus musculaire et la souplesse ; il oblige à faire des mouvements et permet ainsi d’exercer sa motricité. La marche est particulièrement recommandée. Ne pas forcer, se ménager des pauses si besoin. Autant que possible, planifier ses activités aux moments où l’effet des traitements est maximal.

• Entraîner son agilité. Encourager le patient à se servir de ses mains : par exemple faire tourner deux petites balles dans ses mains, trier de la monnaie, faire des nœuds…Pour réussir des gestes difficiles, on recommande d’effectuer le mouvement avec la plus grande amplitude possible.

• Prévenir l’hypotension orthostatique. Se lever doucement par étapes, éviter la station debout prolongée, l’exposition à la chaleur, les repas copieux. Conseiller un apport suffisant en eau et en sel (pas de limitation de l’apport sodé) sauf en cas d’HTA ou d’insuffisance cardiaque ; dans ces cas, recommander un avis médical. Dormir en surélevant la tête du lit. Parler de ces troubles au médecin, qui pourra prescrire des bas de compression.

Se soigner

• Traitements. Bien respecter les horaires de prise des médicaments (parfois jusqu’à 6 prises journalières) et s’aider si besoin d’un pilulier. Prendre, quand c’est possible, la lévodopa avant les repas pour une meilleure efficacité. Recommander la prise éventuelle de dompéridone vingt minutes avant celle de la lévodopa. Ne pas interrompre brutalement le traitement dopaminergique (risque de syndrome malin des neuroleptiques : hyperthermie, rigidité musculaire, troubles de la conscience, voire coma).

• Surveillance. Noter dans un carnet l’heure de survenue de symptômes éventuels dans la journée (effets on/off…) pour les indiquer avec précision au médecin ; l’alerter en cas de survenue de troubles du comportement sous agonistes dopaminergiques (hyperactivité, boulimie, achats compulsifs…). Informer le patient et lui remettre la plaquette « Médicaments dopaminergiques : mieux connaître leurs effets indésirables pour en parler plus facilement » éditée par l’Afssaps (à télécharger sur www.afssaps.fr).

Tous nos remerciements au professeur Pascal Derkinderen, service de neurologie, CHU de Nantes.

Les complications des traitements dopaminergiques

Pendant le traitement, l’apparition des complications marque la fin de « la lune de miel », phase initiale de la maladie durant laquelle les symptômes moteurs sont bien contrôlés (les quatre à six premières années de traitement).

Ces complications sont présentes chez environ 40 % des patients traités par lévodopa.

• Les fluctuations motrices correspondent à la résurgence des signes parkinsoniens, lorsque le traitement dopaminergique n’agit plus que par intermittence. L’akinésie nocturne ou matinale, la plus fréquente, et généralement la première à apparaître. Cette difficulté à effectuer les mouvements, comme se lever du lit le matin, est liée au sevrage thérapeutique nocturne. Il peut survenir aussi une akinésie de fin de dose, lorsque la prise précédente cesse d’agir. L’effet « on/off » correspond au passage brutal d’un état normal (« on », au cours duquel le traitement agit) à un état parkinsonien (« off », le traitement n’agit plus). C’est la plus sévère des fluctuations motrices.

• Les dyskinésies sont des mouvements anormaux involontaires qui traduisent un état hyperdopaminergique. Elles peuvent affecter toutes les parties du corps (cou, membres, tronc). Ce sont des mouvements exagérés de balancement du corps, de rotation de la tête… La réduction ou le fractionnement des doses du traitement dopaminergique peut être nécessaire.

• Les fluctuations non motrices sont parfois associées aux fluctuations motrices. Il peut s’agir de sueurs, de troubles urinaires, de la fatigue, de l’anxiété, de troubles du transit, de douleurs…

En quoi consiste la stimulation cérébrale profonde ?

La stimulation cérébrale ou neurostimulation électrique profonde consiste à stimuler électriquement une zone cérébrale, principalement le noyau sous-thalamique et le globus pallidus interne. Ces structures n’utilisent pas la dopamine comme neurotransmetteur et ne sont pas touchées par la neurodégénérescence, mais elles sont hyperactives chez le patient parkinsonien.

• En pratique : des électrodes implantées sur le cerveau sont reliées à un stimulateur électrique placé au niveau du thorax. Une stimulation électrique à haute fréquence en continue inhibe cette zone cérébrale et permet de corriger tout ou partie des troubles moteurs. D’où une amélioration de l’akinésie, de la rigidité, des tremblements, des dyskinésies et des fluctuations motrices.

• Indications : la technique s’adresse à des patients répondant à certains critères, en particulier à ceux de moins de 70 ans, en bonne santé (sans affections évolutives contre-indiquant la chirurgie), ne présentant pas de troubles cognitifs (dépression, troubles de la conscience…) ni de chutes, dont la maladie évolue depuis au moins cinq ans et chez lesquels les complications motrices ne sont plus contrôlées par le traitement médicamenteux. Les indications sont plus strictes pour le noyau sous-thalamique que pour le globus pallidus interne.

• Qu’en attendre ? La stimulation cérébrale profonde améliore les troubles moteurs mais ne les supprime pas complètement. Elle permet généralement de réduire la posologie de lévodopa. Des ajustements sont nécessaires en fonction de la progression des symptômes.

• Quels sont les effets indésirables ? Les troubles de la parole constituent une complication assez fréquente de la stimulation. Des paresthésies (sensations anormales de type fourmillements…), des contractures musculaires, une dépression sont possibles si l’implantation des électrodes et/ou le réglage de la stimulation ne sont pas optimaux.

Associations

Association France Parkinson

www.franceparkinson.fr

Tél. : 01 45 20 22 20

Fédération française des groupements de Parkinsoniens

www.parkinson-ffgp.net

Tel. : 0 820 222 206

La FFGP regroupe une trentaine d’associations de patients atteints de la maladie de Parkinson. La liste des groupements et des délégations des différentes régions de France est sur le site.