Les antidépresseurs

Une action commune

Les antidépresseurs rétablissent les taux des neurotransmetteurs, sérotonine, noradrénaline et dopamine, qui seraient trop bas dans la dépression. Le déficit en noradrénaline expliquerait les signes végétatifs (insomnie, douleurs…) et l’inhibition psychomotrice. Celui de la sérotonine causerait anxiété et troubles de l’humeur.

Le choix

Les antidépresseurs affichent une efficacité équivalente. Le médecin choisit le mieux toléré : inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA) et les « autres ». Et celui qui a été le plus efficace en cas de prescriptions antécédentes. Certains possèdent des effets sédatifs (amitriptyline, amoxapine, doxépine, miansérine, maprotiline, trimipramine),ou stimulants (imipramine, IMAO).

Une posologie réfléchie

• À l’initiation. Tricycliques, IRSNA, IMAO et « autres » sont débutés à faible posologie – demi-dose chez le sujet âgé –, puis augmentés progressivement. Les ISRS sont prescrits d’emblée aux doses optimales, sauf cas particuliers (âge…).

• Dans la durée. L’amélioration des symptômes est évaluée au bout de 4 à 8 semaines. Dès la disparition des signes durant au moins 2 mois consécutifs (rémission), le traitement est poursuivi 4 à 6 mois (phase de consolidation), voire plus. En cas d’échec, le médecin adapte la posologie ou change de classe ou de molécule.

Une surveillance au début

Les consultations sont fréquentes au départ pour évaluer le traitement (tolérance, observance, efficacité) et estimer le risque suicidaire car l’antidépresseur, en levant l’inhibition psychomotrice, favorise le passage à l’acte chez celui qui a conservé ses idées suicidaires.

Des effets gênants

Dose-dépendants, le plus souvent transitoires, les effets indésirables prédominent au début ou lors d’augmentation posologique. Risque de pharmacodépendance avec la tianeptine.

• Sous ISRS et IRSNA. Troubles digestifs type nausées (ISRS, agomélatine) et sexuels, céphalées, prise de poids (idem miansérine et mirtazapine), risque de saignement… Pour IRSNA, en plus : dysurie, HTA.

• Sous tricycliques et IMAO. Tricycliques : effets anticholinergiques (constipation, sécheresse buccale, somnolence, troubles de l’accommodation, rétention urinaire…), prise de poids, troubles du rythme, confusion… Moclobémide : insomnie, céphalées… Iproniazide : HTA sévère, effets anticholinergiques.

Des interactions contre-indiquées avec IMAO

• Avec IMAO. HTA ou syndrome sérotoninergique(1) avec triptans, dextrométhorphane, tramadol, antidépresseur, pseudo-éphédrine, bupropion… Sous iproniazide, risque de crise hypertensive avec les aliments riches en tyramine et tryptophane (fromage fermenté, foie de volaille, bière…).

• Autres. Syndrome sérotoninergique avec les ISRS et IRSNA en cas d’association à d’autres médicaments pro-sérotoninergiques (triptans…). Certains antibiotiques sont contre-indiqués avec duloxétine et agomélatine.

(1) Agitation, confusion, tremblements, rigidité, tachycardie, hyperthermie, voire coma.

Particularités

• Il existe plusieurs classes pharmacologiques, avec des molécules aux effets plus ou moins stimulants, sédatifs ou anxiolytiques.

• Les « IMAO » et les « tricycliques » ont de nombreux effets indésirables et interactions.

• Le risque de passage à l’acte suicidaire en début de traitement impose une étroite surveillance clinique.

Repères

Seul un épisode dépressif majeur nécessite un traitement antidépresseur dont l’efficacité est différée, de plusieurs jours à plusieurs semaines. La durée de la thérapie doit être suffisamment longue (plusieurs mois, voire années) pour éviter les récidives, et son arrêt doit être progressif, afin d’éviter un risque de syndrome de sevrage. Un traitement anxiolytique et/ou hypnotique peut être nécessaire de façon temporaire.