« Je voudrais quelque chose contre la toux »

La demande

La toux

La toux est un élément de défense de l’arbre aérien. Elle permet l’expulsion d’éléments des voies respiratoires basses (sécrétions, particules étrangères). Toujours pathologique, elle est un acte réflexe complexe, commandé ou partiellement contrôlé par la volonté, avec parfois une composante psychogène. Elle peut révéler une grave affection (cancer, maladie respiratoire chronique), mettre en jeu la vie du patient (corps inhalé) ou avoir des répercussions (trouble du sommeil, incontinence, vomissements, dissémination des agents infectieux…).

Les étiologies

Nombreuses, les causes les plus fréquentes sont les affections ORL et bronchiques, avec une toux aiguë dans un contexte fébrile pouvant persister plusieurs semaines après l’épisode infectieux. Autres : agents irritants (fumée, poils d’animaux, toxiques…), corps inhalé, médicaments (voir encadré p. 38), surinfections, maladie (BPCO, RGO, insuffisance cardiaque…)

Les types

• Sèche ou grasse. Une toux grasse ou productive est due à l’encombrement des bronches par des sécrétions de mucus. En l’absence de sensation de sécrétions, la toux est dite sèche.

• Aiguë ou chronique. Si elle dure moins de 3 semaines, elle est sèche ; au-delà, elle est chronique.

La prise en charge

Une toux aiguë et se manifestant dans le cadre d’une infection respiratoire courante peut être prise en charge à l’officine. Orientez vers un médecin si la toux :

– persiste plus de 3 semaines et/ou si les symptômes s’aggravent malgré un traitement ;

– s’accompagne d’une fièvre persistant depuis plus de 48 heures ; de sang dans les expectorations ; de difficultés respiratoires ; d’une altération de l’état général (amaigrissement…) ;

– survient chez : les nourrissons < 2 ans (tous les antitussifs et fluidifiants sont contre-indiqués) ; quelqu’un dont l’entourage comprend une personne atteinte de coqueluche ou d’une autre infection respiratoire grave ; chez un malade chronique (asthme, cirrhose, insuffisance cardiaque ou rénale, immunodéprimé) ;

– est fébrile chez un sujet âgé (clinique souvent incomplète et/ou trompeuse).

L’interrogatoire

« Depuis quand toussez-vous ? » distingue toux aiguë et chronique, du ressort médical.

« Quels sont les facteurs déclenchants ? » et « Avez-vous d’autres signes (fièvre, rhinorrhée, courbatures, douleurs dans la poitrine, sifflements…) ? » et « Survient-elle plutôt la nuit ? Après un repas ? S’accompagne-t-elle de régurgitations acides ? » cernent les étiologies possibles.

« Suivez-vous un traitement ? » et « Souffrez-vous de problèmes respiratoires ou cardiaques ? » discernent les toux iatrogènes et celles relevant du médecin.

« Est-ce que vous ressentez la présence de sécrétions ? » oriente sur le choix médicamenteux. À compléter selon les cas par « Êtes-vous enceinte ? », « Fumeur ? », « Quel âge a l’enfant ? »

La démarche

La toux est un symptôme d’une maladie sous-jacente. Un antitussif est un dépannage pour soulager une toux gênant le sommeil ou la vie sociale. Il est contre-indiqué en cas de toux grasse. Un fluidifiant peut éventuellement aider à évacuer les sécrétions dans les toux grasses. Consulter si la toux dure plus de 5 jours.

La stratégie

Les règles de base

Ne pas associer expectorant et antitussif ; choisir un seul principe actif pour limiter les effets indésirables ; ne pas délivrer un deuxième antitussif si la toux persiste plus de 5 jours ; ne pas augmenter les doses si la toux résiste à une posologie usuelle. Dans tous les cas, préconisez des mesures d’hygiène (voir plus loin), parfois suffisantes dans les toux modérées.

Le choix selon le contexte

• En fonction des symptômes. Dans une toux sèche, préférez un antitussif opiacé, plus efficace et ayant une meilleure balance bénéfice-risque que les antihistaminiques. La pentoxyvérine a son intérêt dans les toux spasmodiques quinteuses. En cas de toux grasse, proposez un mucolytique si le patient est demandeur, mais son efficacité est limitée.

• En fonction du patient. Par prudence, mieux vaut ne rien donner avant l’âge de 30 mois et durant la grossesse. Chez les femmes enceintes, il est possible de recourir à un traitement court au dextrométhorphane ou à la codéine (ou à l’Hélicidine avec une efficacité moindre). Chez les personnes âgées, les anti-H1 sont à éviter (confusions, risque de chute, vertiges, désorientations, hypotension orthostatique…) ; les dérivés opiacés nécessitent des mises en garde (risque de somnolence, de constipation). Vérifiez l’absence d’interactions médicamenteuses et les contre-indications (voir tableau p. 38). Privilégiez les galéniques sans sucre en cas de diabète et sans alcool chez les femmes enceintes et les patients en cours de sevrage alcoolique.

Les médicaments

Les antitussifs

• Les opiacés : codéine, codéthyline (éthylmorphine), dextrométorphane, noscapine (Tussisédal), pholcodine (liste I). Ces dérivés dépriment le centre de contrôle de la toux au niveau du système nerveux central sans entraîner de dépendance aux doses thérapeutiques.

Interactions. Codéine et agonistes-antagonistes morphiniques (buprénorphine, nalbuphine, pentazocine) : risque d’un syndrome de sevrage. Dextrométorphane avec sérotoninergiques (IMAO : moclobémide, iproniazide) : risque d’un syndrome sérotoninergique.

• Les antihistaminiques : oxomémazine, alimémazine, pimétixène (Calmixène ), prométhazine, chlorphénamine (dans Broncalène, Hexapneumine…). Ils inhibent l’action de l’histamine au niveau de la trachée et des bronches. L’effet sédatif lié à l’action anti-H1 peut être utile en cas de toux nocturne, mais, globalement, leur efficacité est modeste avec de nombreux effets indésirables de type anticholinergique : sécheresse des muqueuses, constipation, troubles de l’accommodation, risque de rétention urinaire, somnolence (effet sédatif prolongé même en cas de prise isolée le soir), hypotension orthostatique, confusions mentales.

• Les non opiacés non antihistaminiques : pentoxyvérine, oxéladine (Paxéladine). Proposés dans les toux sèches spasmodiques. Ils exposent à de nombreux effets indésirables.

• Extrait d’Helix pomatia (Hélicidine). Utilisé pour ses propriétés bronchorelaxantes, mais sans efficacité démontrée. Possibles allergies et troubles respiratoires chez le nourrisson.

Les fluidifiants ou mucolytiques

Carbocistéine (Clarix Expectorant, Drill Expectorant, Humex Expectorant, Rhinathiol), acétylcystéine (Exomuc, Fluimucil Mucomyst), guaïfénésine (Vicks Expectorant), ambroxol (Muxol, Surbronc), sulfogaïacol, terpine (Euphonyll Expectorant, Terpine Gonnon) facilitent l’expectoration. Non remboursés en raison d’un service médical rendu insuffisant (action non supérieure à celle d’un apport hydrique suffisant qui contribue à une meilleure mobilisation du mucus et facilite l’expectoration). Contre-indiqués chez les enfants < 2 ans (risque de troubles respiratoires), ils ne sont pas recommandés en cas d’ulcères gastro-duodénaux. En pratique : éviter les prises au coucher car l’activité mucociliaire est diminuée la nuit. Si les mucosités sont visqueuses et « accrochent » : acétylcystéine (avant les repas). En cas de sécrétions abondantes : carbocistéine (en dehors des repas).

Les médecines alternatives

• Phytothérapie. La teinture de droséra, le coquelicot, la guimauve, la mauve sont utilisés pour soulager des toux sèches. Le lierre grimpant, l’eucalyptus, le pin sylvestre, le niaouli, le marrube blanc sont des expectorants. Certaines plantes sont à la fois expectorantes et antispasmodiques respiratoires : thym, bouillon blanc, tussilage, serpolet, plantain… L’érysimum a une action mucolytique, mais soulage surtout l’enrouement.

En pratique : la plupart des spécialités sont déconseillées avant l’âge de 6 ans, chez la femme enceinte et en cas d’antécédents de convulsions (présence de dérivés terpéniques).

• Homéopathie. Les unitaires « toux grasse » : antimonium tartaricum, coccus cacti, pulsatilla… Les « toux sèche » : rumex crispus, bryonia, spongia tosta, sticta pulmonaria… Stodal associe des souches contre les deux types de toux. Le sirop, alcoolisé, réservé aux plus de 6 ans, n’est pas recommandé durant la grossesse.

Hygiène de vie

• Boire et sucer. Le fait de sucer quelque chose soulage temporairement la toux. En cas de toux grasse, boire suffisamment (1,5 litre d’eau par jour) permet de fluidifier les sécrétions et aide à les évacuer.

• Adapter l’environnement. Humidifier l’air ambiant s’il est trop sec, ne pas surchauffer la chambre (19 °C), ne pas fumer dans les pièces de la maison (le tabac est irritant et augmente le risque d’infections aiguës des voies respiratoires de l’enfant) ; surélever les pieds du lit au niveau de la tête pour le couchage des nourrissons.

Gare aux dérivés terpéniques

Ce sont des antiseptiques respiratoires traditionnellement utilisés dans les affections bronchiques aiguës. Parmi les terpènes : camphre, menthol, lévomenthol, eucalyptol, thymol, eugénol, terpine, citral, huile essentielle de serpolet, de térébenthine. Des convulsions ont été rapportées lors d’ingestion de ces produits, mais aussi lors d’inhalation, d’application percutanée et par voie rectale.

• En inhalation (Calyptol inhalant, Balsofulmine…) : contre-indiqués avantl’âge de 12 ans.

• Par voie cutanée : contre-indiqués avant l’âge de 30 mois (Bronchodermine…), voire 6 ans (Vicks Vaporub…).

• Les suppositoires (Bronchodermine, Bronchorectine au citral, Trophirès composé et Trophirès…) : contre-indiqués avant l’âge de 30 mois et chez les enfants avec antécédents de convulsion fébrile ou de crise d’épilepsie.

• Tous les terpènes : déconseillés chez la femme enceinte et par prudence en cas d’asthme (certaines substances sont allergisantes).

Pas d’automédication dans les toux iatrogènes

En dehors de tout contexte infectieux ou toxique, une toux sèche chez un patient médicalement suivi fait suspecter une origine iatrogène. Plus de 100 médicaments sont incriminés : IEC (2 patients sur 10), méthotrexate, morphiniques (buprénorphine, fentanyl, morphine, tramadol), anti-inflammatoires, paroxétine, fluoxétine, citalopram… Certains produits peuvent provoquer des pneumopathies : amiodarone, bromocriptine, inhibiteurs sélectifs de la sérotonine. Certaines toux s’estompent en cours de traitement. Rien ne sert de donner un antitussif. Orientez vers le médecin.