« Je souffre de brûlures d’estomac »

La demande

Les sensations de brûlures au creux de l’estomac résultent d’un déséquilibre entre la production d’acide gastrique et l’efficacité du mucus protecteur. Lorsqu’elles s’accompagnent d’un pyrosis (elles remontent dans l’oesophage, voire dans la bouche), elles évoquent un reflux gatro-œsophagien (RGO) lié au dysfonctionnement du cardia, sphincter séparant l’estomac de l’œsophage).

Les symptômes

Les signes typiques apparaissent après les repas ou en position allongée la nuit. Ils peuvent aussi être déclenchés par des changements de posture (se pencher pour lacer ses chaussures…). L’inconfort, qui dure de quelques minutes à quelques heures, peut modifier les activités quotidiennes (gêne…), l’alimentation (restriction alimentaire…), le sommeil.

Facteurs favorisants

Stress, repas trop rapides ou copieux, certains aliments (café, épices…), augmentation de la pression sur l’estomac (surpoids, grossesse…), tabac. Parfois, aucune cause n’est déterminée.

La prise en charge

Avis médical impératif en cas :

– d’antécédents d’ulcère gastrique ou de chirurgie digestive ;

– symptômes atypiques nécessitant d’éliminer d’autres causes : nausées ou vomissements, difficultés à avaler, douleur thoracique à l’effort (étiologie coronarienne) ;

– toux ou asthme (des manifestations respiratoires peuvent être liées au RGO) ;

– les brûlures font suite à la prise d’un AINS ;

– brûlure importante ou avec régurgitation de sang ou présence de sang dans les selles (œsophagite, ulcère…) ;

– symptômes survenant pour la 1^e fois chez un patient > 50 ans, d’autant plus si facteurs néoplasiques associés : tabac, alcool ;

– la prise régulière d’automédication ne soulage pas ou plus ;

– la grossesse, même si des traitements conseil peuvent être indiqués.

L’interrogatoire

Pour repérer les cas relevant d’une consultation : « Avez-vous des antécédents d’ulcère gastrique ou de chirurgie digestive » ou, selon le cas, « Êtes-vous enceinte »

« Pouvez-vous me décrire ce que vous ressentez ? », « Les symptômes apparaissent-ils après les repas, la nuit ? Lorsque vous vous baissez ? », détectent des signes typiques ou atypiques imposant un avis médical. « Les symptômes surviennent-ils moins d’une fois par semaine ou plus souvent ? » et « Prenez-vous ou avez-vous déjà pris un traitement ? », ciblent le conseil et un éventuel avis médical si les signes sont plus anciens.

La démarche

Les règles hygiéno-diététiques sont à observer en premier. Si elles ne suffisent pas ou plus, un traitement se justifie. Il soulage les symptômes, mais ne permet pas de guérir. L’évolution se fait généralement de façon chronique, mais sans entraîner de complications (œsophagite, ulcère…).

Les médicaments

Antiacides d’action locale

Les sels d’aluminium, de mag­nésium ou de calcium neutralisent l’acidité du suc gastrique déjà sécrété. L’acide alginique ou alginate de sodium, parfois associé, joue un rôle protecteur de la muqueuse de l’œsophage en formant un gel visqueux surnageant au niveau du contenu de l’estomac. Les antiacides sont parfois ajoutés à des antiflatulents (siméticone dans Maalox Ballonnement, Rennie Déflatine), indiqués dans les brûlures ou remontées acides avec ballonnements. Particularités : effet rapide (30 à 60 minutes) mais de courte durée, d’où la nécessité de prises répétées. Précaution : décaler les prises d’au moins 2 heures avec un autre médicament (qui sera pris en premier). Ils peuvent perturber le transit : constipation (sels d’aluminium), diarrhée (sels de magnésium).

Anti-H2

Cimétidine et famotidine sont des antisécrétoires qui inhibent la sécrétion acide par blocage des récepteurs H2 de l’histamine. Particularités : action rapide (une heure environ) et plus longue que celle des antiacides (quelques heures) d’où un nombre réduit de prise. Par rapport aux IPP, l’action antisécrétoire est moins longue et surtout moins puissante. De plus, elle diminue lors de traitement continu (tolérance). Précaution : aux posologies utilisées en conseil, la cimétidine, inhibiteur enzymatique, n’induit pas d’interactions significatives. Toutefois, pas d’association à la phénytoïne.

Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)

Oméprazole et pantoprazole sont des antisécrétoires agissant à la source de la sécrétion acide en inhibant spécifiquement l’activité de la pompe à protons. Particularités : effet puissant, prolongé (24 heures) et maintenu, mais pas immédiat (24 heures, voire 2 à 3 jours avant de voir une amélioration des symptômes). Précaution : consulter un médecin en l’absence d’amélioration au bout de 7 jours ou si les symptômes persistent après 14 jours de traitement. Association contre-indiquée avec l’atazanavir et pour l’oméprazole avec le nelfinavir.

Le choix du traitement

Le choix se fait selon le rythme de survenue des symptômes.

• Symptômes espacés (< une fois/semaine).

L’objectif est de soulager vite : usage ponctuel d’un antiacide, éventuellement associé à un alginate, ou un anti-H2. Les contraintes de prise et le risque d’interactions avec les antiacides peuvent orienter le choix vers un anti-H2. Un IPP n’est pas recommandé car l’effet n’est pas immédiat.

• Symptômes fréquents ou devenant plus fréquents (> une fois/semaine).

Recommander un IPP. Associer un antiacide – ou un antiacide et un alginate – les premiers jours, le temps que l’antisécrétoire fasse effet.

L’hygiène de vie

• Attention à la nourriture. Identifier et éviter les aliments favorisant les brûlures : épices, agrumes, alcool, café, chocolat. Éviter les repas abondants, riches en graisses, les boissons gazeuses. Si besoin, corriger un excès de poids.

• La bonne position. Ne pas s’allonger ni faire d’efforts trop importants après un repas. Éviter certaines postures (buste incliné vers le bas), les vêtements ou ceintures trop serrés au niveau de l’abdomen. En cas de symptômes la nuit, surélever la tête du lit avec des cales.

• Les mauvaises habitudes. Supprimer ou diminuer la consommation de tabac car la nicotine provoque un relâchement du muscle entre l’estomac et l’œsophage. Dans la mesure du possible, limiter le stress.