Le diabète de type 1

La maladie

Physiopathologie

Maladie auto-immune, le diabète de type 1 cause la destruction des cellules bêta des îlots de Langerhans du pancréas qui sécrètent l’insuline, seule hormone hypoglycémiante de l’organisme. Sans traitement, la carence profonde en insuline entraîne une hyperglycémie et une déshydratation importante qui évoluent vers un coma acidocétosique entraînant le décès en quelques heures.

Diagnostic

Il est fait par le dosage répété de la glycémie veineuse à jeun. L’examen clinique permet d’identifier le type de diabète, 1 ou 2.

• En l’absence de symptôme. Deux examens sont possibles :

– une glycémie veineuse à jeun supérieure à 1,26 g/l à deux reprises lors de 2 prélèvements en laboratoire à 2 jours différents suffit pour diagnostiquer un diabète. Ce taux retenu par l’Organisation mondiale de la santé correspond à un risque d’apparition de rétinopathie diabétique dans les 10 à 15 ans ;

– une glycémie ≥ 2 g/l à la 2^e heure de l’hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) après absorption de 75 g de glucose à jeun. Valeurs normales : 1,40 g/l à la 2^e heure.

• La présence de symptômes tels polyurie, polydipsie, augmentation de l’appétit et amaigrissement, une glycémie veineuse ≥ 2 g/l à tout moment de la journée, fait le diagnostic.

Stratégie thérapeutique

Principe

L’apport d’insuline thérapeutique doit compenser la perte de la production physiologique. Il est mis en route dès le diagnostic sous forme d’une insulinothérapie vitale pour le patient. L’autosurveillance des variations glycémiques s’appuie sur les glycémies capillaires. C’est un élément indispensable de l’auto-contrôle glycémique, c’est-à-dire de l’adaptation des doses d’insuline aux chiffres des glycémies observés. Dans certains cas, une greffe du pancréas peut s’envisager.

Objectifs du traitement

Il vise l’obtention d’une glycémie proche des valeurs normales pour :

– éviter ou retarder le développement des complications dégénératives (voir infographie) ;

– prévenir les accidents hypoglycémiques sévères dont le risque est accru par la recherche d’une glycémie trop basse ;

– améliorer la qualité de vie.

Objectifs glycémiques

Fixés avec le médecin pour chaque patient, ils sont réévalués dans le temps en fonction du type de diabète, du traitement, de l’âge, des complications et des pathologies éventuellement associées. Les valeurs de la glycémie sont évaluées par l’hémoglobine glyquée (HbA1c) dont la valeur est exprimée en pourcen– tage de l’hémoglobine totale (valeurs normales entre 4 et 6 %). Un objectif glycémique raisonnable pour la prévention des complications vasculaires serait une HbA1c inférieure à 7,5 %, soit une moyenne glycémique inférieure à 1,50 ou 1,60 g/l (pour 1 % supplémentaire de HbA1c, on ajoute 0,30 g/l). Si l’amélioration de 1 % de l’HbA1c permet une diminution du risque d’apparition ou d’aggravation de la microangiopathie diabétique (atteinte des petits vaisseaux) d’environ 30 %, la recherche d’une valeur inférieure à 7 % augmente la fréquence des hypoglycémies sévères.

L’autosurveillance glycémique (ASG)

Adaptation du traitement

Un bon contrôle du taux de glycémie repose sur l’adaptation régulière des doses d’insuline aux chiffres obtenus par l’ASG. La glycémie capillaire est mesurée au moins 4 fois par jour, avant chaque injection d’insuline.

Détection et prévention de l’hypoglycémie

L’ASG permet de confirmer une hypoglycémie en cas de malaise. Elle est le seul moyen de détecter les hypoglycémies asymptomatiques. Des hypoglycémies répétées diminuent le seuil de reconnaissance des signes de l’hypoglycémie et augmentent donc le risque d’hypoglycémie sévère.

Trois situations

L’ASG doit particulièrement être pratiquée :

– lors d’un exercice physique : avant de commencer, toutes les heures, en fin d’exercice, et 1 à 2 heures après la fin. Le rythme est espacé chez un patient qui connaît bien ses variations glycémiques lors d’un effort ;

– chez un patient qui ne ressent pas les symptômes de l’hypoglycémie, la fréquence des ASG est augmentée pour obtenir une évaluation des variations glycémiques durant un cycle biologique de 24 heures ;

– en cas d’hyperglycémie régulière au réveil : une mesure nocturne de la glycémie, vers 3-4 heures du matin, 1 à 2 fois par semaine durant quelque temps permet d’adapter la dose du soir.

Prévenir les hyperglycémies sévères

La fréquence de l’ASG est augmentée en cas de maladie intercurrente (= concomitante), de vomissements et/ou diarrhées, ou de prescription d’un médicament diabétogène. Une surveillance régulière de la cétonurie (présence de corps cétoniques dans les urines) doit alors être pratiquée. D’une manière générale, les patients doivent rechercher l’acétone à la bandelette urinaire pour une glycémie > 2,50 g/l à deux reprises.

Analyse des urines

L’auto-surveillance d’un diabétique ne se limite pas à l’ASG. Une analyse des urines de la nuit, le matin au réveil, peut expliquer certains chiffres glycémiques du réveil. Cette surveillance des urines met en évidence une possible cétonurie.

Les insulines thérapeutiques

Elles se différencient selon la composition et la durée d’action.

Composition

• Les insulines humaines. Actuellement, toutes les insulines sont fabriquées par génie génétique. L’insuline thérapeutique humaine, aussi appelé insuline ordinaire ou insuline humaine recombinante, a exactement la même composition que l’insuline endogène.

• Les insulines analogues. Elles sont obtenues par la substitution de certains acides aminés de la molécule d’insuline. Cette modification permet de raccourcir ou d’allonger leur durée d’action. Les analogues de l’insuline à action rapide (asparte, lispro ou glulisine) sont absorbés plus rapidement ; l’insuline glargine, analogue d’action prolongée, a une action relativement constante sur environ 24 heures.

Remarque : la teneur en insuline de l’insuline humaine est exprimée en unités internationales (UI), alors que la teneur en insuline des analogues de l’insuline est exprimée en unités (U) équivalent à 1 unité internationale d’insuline humaine.

Durée d’action

Dans la circulation sanguine, l’insuline a une demi-vie de quelques minutes. La durée d’action d’une insuline est déterminée par ses caractéristiques d’absorption et par d’autres facteurs : dose, voie et site d’injection, épaisseur du tissu adipeux sous-cutané, type de diabète, etc. Ceci explique les variations intra et inter-individuelles considérables pharmacocinétiques des insulines.

• Les insulines rapides. Les insulines humaines rapides sont administrées à peu près 15 minutes avant les principaux repas pour reproduire le pic d’insuline physiologique postprandial. Les analogues de l’insuline à action rapide, dits aussi ultra-rapides, ont un délai d’action plus court (voir tableau).

• Les insulines d’action intermédiaire. Elles combinent une action rapide et un effet prolongé grâce à l’association à un produit « retard » (protamine, etc.). L’ajout de cristaux de protamine (protéines nucléaires riches en arginine) à une insuline humaine donne des insulines protaminées ou insulines NPH (Neutral Protamin Hagedorn) avec une action sur 12 à 24 heures.

• Les insulines lentes ou d’action prolongée. Ce sont exclusivement des insulines analogues. Elles sont utilisées dans le cadre d’un schéma de type basal/bolus (voir encadré) et sont administrées une ou deux fois par jour en fonction des besoins du patient.

• Les insulines mixtes. Ces préparations combinent une insuline semi-lente et une insuline rapide. Elles permettent un effet rapide en postprandial et un effet prolongé pour maintenir un taux suffisant d’insuline entre les repas. Le chiffre qui suit le nom de l’insuline donne la proportion d’insuline rapide contenue dans le mélange :

– mélanges d’insuline humaine rapide et de semi-lente (NPH) : l’insuline Mixtard 30 est composée de 30 % d’insuline rapide et de 70 % d’insuline isophane ;

– mélanges d’insuline analogue rapide et d’analogue d’insuline semi-lente : Humalog Mix 25 contient 25 % d’insuline lispro et 75 % d’insuline lispro protamine ; Novomix 30 contient 30 % d’insuline asparte et 70 % d’insuline asparte protamine cristallisée.

Présentations

Les insulines existent en flacon, en stylo prérempli jetable ou en cartouche pour stylo. Les cartouches de 3 ml ne doivent être utilisées qu’avec des stylos de 3 ml, pas avec ceux de 1,5 ml. En France, toutes les présentations sont dosées à 100 unités par millilitre. Avertir les patients voyageant à l’étranger de l’existence d’autres dosages.

Administration

L’insuline s’administre par voie parentérale par multi-injections (seringue, stylo) ou via un cathéter pour la pompe à insuline (voir encadré). La voie sous-cutanée profonde est habituellement utilisée, la voie intraveineuse est utilisée en cas de décompensation aiguë avec réhydratation IV ou en cas de coma acido-cétosique.

Posologie

• Pas de règle fixe. Les besoins quotidiens en insuline sont en moyenne de l’ordre de 0,3 à 1 UI par kilo de poids corporel, mais il n’existe aucune règle fixe de posologie, cela dépend de chaque individu. Les besoins peuvent être plus élevés en cas de résistance à l’insuline, par exemple lors de la puberté ou en cas d’obésité, et plus faibles chez les patients conservant une sécrétion d’insuline endogène résiduelle.

• Les ajustements. Certaines maladies intercurrentes, en particulier les infections et les états fébriles, augmentent généralement les besoins en insuline. À l’inverse, les troubles rénaux ou hépatiques peuvent réduire ces besoins. Autres causes d’ajustement : le patient modifie son activité physique ou son régime alimentaire ou passe d’une préparation d’insuline à une autre.

Effets indésirables

• Hypoglycémie. Elle se traduit par une sensation de faim, des sueurs, un épuisement musculaire, des troubles neuropsychiques (confusion, ébriété) ; un coma est possible en cas de surdosage. Elle est corrigée par la prise de sucre (resucrage), ou, si nécessaire, par perfusion IV de solution glucosée à 30 % ou injection d’un hyperglycémiant (glucagon).

• Insulinorésistance. Une réduction de l’action de l’insuline sur ses tissus cibles nécessite des doses plus importantes.

• Réactions locales aux injections : prurit, induration, atrophie ou hypertrophie du tissu adipeux local.

• Prise de poids. En cas d’hypoglycémies répétées (donc de resucrages nombreux), ou d’alimentation hypercalorique, l’insuline favorise alors le stockage énergétique.

• Lipodystrophies. Ces augmentations localisées du tissu adipeux profond sous forme d’une petite boule ou d’un placard non douloureux sont causées par des injections répétées au même endroit. Elles modifient la diffusion de l’insuline injectée. Elles sont prévenues par un changement régulier du point d’injection

• Diminution du potassium plasmatique par augmentation de la captation de potassium par les cellules.

Interaction médicamenteuse

L’insuline n’entraîne pas d’interaction médicamenteuse particulière. Lorsqu’il y a des interactions, leurs conséquences sont habituellement limitées. Toutefois, sans interagir avec l’insuline, certains médicaments sont hyper ou hypoglycémiants. « Dans le cas d’une prescription de cortisone, il est toujours bon que le préparateur rappelle au patient d’augmenter la fréquence des glycémies capillaires, surtout après les repas, plus particulièrement en cas de diabète déséquilibré, conseille le docteur Éric Benamo, chef du service d’endocrinologie du centre hospitalier d’Avignon (84). La cortisone fait monter toutes les glycémies, principalement les postprandiales et celles de milieu et de fin de journée. En cas de taux très élevés, et si le patient insulino-traité ne sait pas adapter ses doses d’insuline, lui conseiller d’appeler son médecin traitant ou son diabétologue. Ce n’est pas nécessaire pour un patient sachant adapter ses doses. »

Conservation

• Insuline non entamée. Flacons, cartouches ou stylos préremplis se conservent jusqu’à trente mois au réfrigérateur entre 2 et 8 °C. Ne pas congeler ni conserver à l’intérieur ou trop près du compartiment de congélation. La sortir une heure avant l’injection pour qu’elle retrouve sa pleine efficacité.

• Après reconstitution, dilution ou ouverture. L’insuline se conserve six semaines à température ambiante (≤ 25 °C) dans l’emballage extérieur à l’abri de la lumière et d’une source de chaleur excessive. Ne pas mettre au réfrigérateur.

Adapter les doses d’insuline

Adaptation prévisionnelle

Cette méthode de base consiste à observer l’effet de la dose injectée la veille à la même heure, pour prévoir l’effet attendu le jour suivant. La dose est modifiée en « plus » ou en « moins » si la glycémie en fin d’action de l’insuline est trop élevée ou trop basse. Exemple pour un traitement par 2 injections le matin et le soir d’insuline agissant sur 12 heures : si la glycémie le matin à jeun, témoin de l’action de l’insuline du soir, est élevée, la dose du soir doit alors être augmentée

Adaptation physiologique

• Production physiologique d’insuline. Elle est caractérisée par une sécrétion en pic après le repas (postprandiale) pour compenser l’apport de glucose alimentaire ; et une sécrétion basale continue pour gérer le glucose libéré à partir du glycogène stocké dans le foie (voir infographie).

• Le schéma basal/bolus. Il se rapproche du profil insulinique physiologique :

– soit par l’association de bolus d’insuline rapide injectés avant chaque repas (3-4 fois par jour) à une insulinothérapie de base par injection ;

– soit par l’administration par pompe portable d’une perfusion continue d’insuline rapide, éventuellement modulée pour couvrir les besoins nocturnes, et des bolus avant les repas.

• Régulation glycémique nocturne. L’objectif est une glycémie au réveil inférieure à 1,2 g/l, sans hypoglycémie nocturne, au moins 5 jours sur 7. Pour cela, l’injection d’insuline retard peut être repoussée du dîner au coucher (22-23 h). Le patient peut aussi intervenir sur sa glycémie au coucher ;

– pour une glycémie inférieure à 1 ou 1,2 g/l : prendre une collation peu hyperglycémiante (2 biscottes beurrées, 30 g de pain + fromage, etc.) ;

– si la glycémie au coucher est élevée deux jours consécutifs, il faut augmenter le 3^e jour la dose d’insuline rapide du soir.

Adaptation anticipatrice

Complémentaire de l’adaptation prévisionnelle, elle consiste à anticiper l’effet d’événements hypo ou hyperglycémiants prévus au cours de la journée.

• Augmentation de la dose en cas de repas plus riche en glucides, ou diminution de la dose en cas de repas léger ou activité sportive par exemple. Une variation de plus de 2 unités de la dose d’insuline est préconisée pour entraîner des effets significatifs sur la glycémie.

• Ajout d’une insuline rapide en cas d’hyperglycémie aiguë ou d’un apport alimentaire hors repas principaux, sauf si la précédente injection d’insuline rapide remonte à moins de 4 h.

Adaptation correctrice

Complémentaire de l’adaptation prévisionnelle, il suffit de modifier la dose d’insuline à injecter pour corriger immédiatement une hyperglycémie qui n’a pu être évitée. L’adaptation correctrice ne concerne que l’insuline rapide afin de ne pas entraîner de répercussions tardives. Elle doit toujours être utilisée en complément des adaptations prévisionnelle et anticipatrice. Une adaptation des doses uniquement basée sur la correction des glycémies élevées entraînerait trop de temps passé en hyperglycémie et un risque de complications.

Vie quotidienne

Greffe du pancréas

Elle est envisagée seulement en cas d’insuffisance rénale terminale au stade de la dialyse, en association avec une greffe de rein. C’est une transplantation pancréatique (organe entier), mais cette intervention est complexe et peut entraîner la mortalité. La compatibilité doit être parfaite.

Greffe d’îlots de Langerhans

Alternative à la greffe du pancréas, elle consiste à greffer un amas des cellules qui sécrètent l’insuline. En pratique, les cellules des îlots de Langerhans sont injectées dans la veine porte qui conduit le sang du tube digestif vers le foie. La greffe d’îlots de Langerhans nécessite plusieurs donneurs de pancréas pour avoir une quantité d’îlots suffisants pour un seul receveur. De plus, les îlots greffés ne sont souvent plus opérationnels après 3 à 5 ? ans et les patients sont obligés de revenir à l’insuline. En pratique, les médecins préfèrent destiner un pancréas à un receveur pour une greffe totale, plutôt que trois ou quatre pancréas à un seul receveur.

Vie quotidienne

Alimentation

Les conseils nutritionnels pour un diabète de type 1 portent surtout sur la consommation de glucides. Les personnes âgées qui mangent moins doivent être attentives aux hypoglycémies en cas d’apports glucidiques insuffisants. Le docteur Éric Benamo insiste auprès de ces patients pour qu’ils consomment des féculents à chaque repas. « Lorsqu’ils se contentent d’une tranche de jambon et d’un yaourt au repas du soir, il n’y a pas de glucides. S’ils n’ont pas l’habitude d’adapter les doses d’insuline, ils peuvent faire une hypoglycémie avec un risque de chute qui peut avoir des conséquences plus graves chez le sujet âgé. »

Vie sociale

• Voyages en avion. Comme pour tout déplacement, prévoir un stock suffisant de traitement, (stock habituel avec une réserve supplémentaire au cas où…). Pour un trajet en avion, il n’est possible de transporter en cabine que le matériel personnellement destiné au voyageur, qui doit être présenté au contrôle accompagné d’une ordonnance valide et détaillée Éviter de mettre l’insuline dans la soute à bagages. Toutefois, le risque de gel étant négligeable, un dispositif isotherme la protègera du froid et du chaud.

• Pompe et baignade. S’il s’agit d’une courte baignade, le patient peut déconnecter sa pompe au maximum durant 2 heures. En cas de baignades régulières, les patients sous pompe recourent à un protocole de remplacement en multi-injections au stylo, le même qu’ils utilisent en cas de panne de pompe ou de problèmes aigus d’hyperglycémie.

Vie sexuelle

Un diabète bien traité n’entraîne pas, a priori, de conséquences sur la sexualité. En revanche, un diabète déséquilibré risque de provoquer au bout de quelques années des complications de type sécheresse vaginale chez la femme ou difficultés d’érection pour l’homme. L’hyperglycémie peut affecter les terminaisons nerveuses et diminuer les sensations et l’homme peut voir apparaître des éjaculations rétrogrades, dirigées vers la vessie et non vers l’extérieur. Enfin, les microbes se développant plus facilement en milieu sucré, l’hyperglycémie favorise les infections urinaires et vaginales. Pour tout problème de sexualité, le patient doit être incité à aborder ces problèmes avec son diabétologue car des solutions existent.

Les pompes à insuline

Quelle insuline ? Seules les insulines rapides sont utilisées.

Quelle dose ? Un débit de base d’insuline rapide est programmé et affiné pour la journée et la nuit, avec parfois plusieurs débits de journée ou de nuit pour certains patients. Des bolus sont réalisés au moment des repas (comme pour les injections à la seringue), pour couvrir la montée glycémique. « L’insuline administrée en continu par la pompe a une meilleure biodisponibilité en comparaison de l’efficacité variable d’un jour à l’autre chez le même patient pour une insuline lente (voir p. 25). L’insuline rapide administrée en continue permet de mieux se rapprocher du profil physiologique de la sécrétion d’insuline. Les patients sont mieux équilibrés à condition d’être bien formés à l’utilisation de la pompe et de surveiller plusieurs fois par jour leurs glycémies capillaires », explique le docteur Éric Benamo, du centre hospitalier d’Avignon.

Comment ça marche ? Une pompe se présente sous forme d’un boîtier de la taille d’un téléphone portable que le patient garde sur lui en permanence. Les gestes techniques sont simples : remplir le réservoir, purger la tubulure et placer soi-même la canule sous la peau à l’aide d’une aiguille (un peu plus grosse qu’une aiguille à insuline) tous les deux à trois jours.

Quels sont les risques ?

• L’hyperglycémie brutale due à une tubulure coudée, des bulles d’air dans la tubulure, une canule coudée et/ou bouchée, plus rarement suite à une panne électronique de la pompe. Il y a un risque de cétonémie/cétonurie qui apparaît beaucoup plus vite qu’avec des injections au stylo car il n’y a pas de réserve sous-cutanée d’insuline. Le patient doit avoir des stylos à insuline « de secours » et un protocole de remplacement doit être prescrit.

• Des cas d’hyperglycémie liés aux 2 phénomènes suivants ont été rapportés : un cathéter obturé ou plié, limitant le débit d’insuline ; une absence de déclenchement de l’alarme d’occlusion.

En 2010, l’Afssaps (1) recommandait de :

• ne jamais changer de cathéter avant le coucher pour pouvoir vérifier son fonctionnement 2 heures après le changement ;

• contrôler avant le coucher la glycémie et la concentration urinaire ou sanguine des corps cétoniques pour détecter une éventuelle absence de perfusion.

• en cas d’hyperglycémie persistante, faire une injection d’insuline par stylo ou seringue.

(1) « Recommandations aux patients traités par pompes à insuline externes avec ligne d’administration déconnectable », Afssaps, juin 2010.

Une nouvelle insuline

Le laboratoire Novo Nordisk annonce l’arrivée d’un nouvel analogue de l’insuline (en cours d’enregistrement). L’insuline dégludec présenterait une absorption lente et continue, stable sur 24 heures, permettant de minimiser les variations glycémiques. Des études montrent ainsi une réduction des hypoglycémies nocturnes de l’ordre de 25 % par rapport à une insuline glargine.

En savoir plus

Sites Internet

www.afd.asso.fr

L’Association française des diabétiques (AFD) au service des patients et dirigée par des patients, est une fédération regroupant 108 associations locales présentes pour accueillir, informer et accompagner malades et familles. Le service juridique et social de l’AFD répond, par téléphone ou par mail, aux demandes d’information de ses adhérents (notamment litiges ayant pour origine l’état diabétique…).

88, rue de la Roquette, 75544 Paris Cedex 11.

Tél. : 01 40 09 24 25.

www.diabsurf.com

DiabSurf a été créé par un praticien hospitalier, spécialiste en diabétologie, à destination des personnes diabétiques. Didactique et complet, il est d’un grand secours pour les professionnels et les patients qui se posent des questions sur le diabète et son traitement.

www.hegp.fr

Le site du service de diabétologie du professeur Jean-Jacques Altman de l’Hôpital européen Georges Pompidou propose de nombreuses explications sur le diabète, examens, suivi, traitement, complications. Les préparateurs peuvent le conseiller aux clients.

Livre

Guide pratique du diabète, André Grimaldi et Agnès Hartemann-Heurtier, Elsevier Masson, 4^e édition, 2009. Présentation complète et détaillée du diabète et de ses traitements.