Un jeune homme prépare un trek en Thaïlande

Prescription

Dr G., généraliste

Matthieu H., 27 ans, 1,75 m, 68 kg

Malarone comprimé 250 mg/100 mg

1 comprimé par jour durant tout le séjour.

À poursuivre pendant 7 jours au retour.

Tiorfan 1 boîte

1 gélule 3 fois par jour jusqu’à disparition de la diarrhée.

Havrix 1440 1 dose

CE QUE JE DOIS SAVOIR

Législation

L’ordonnance est conforme.

Contexte

C’est quoi ?

La prescription comporte un antipaludéen, Malarone, un antidiarrhéique, Tiorfan, et un vaccin contre l’hépatite A, Havrix 1440. Elle vise à prendre en charge ou à prévenir des pathologies susceptibles d’être contractées lors d’un séjour en Thaïlande : le paludisme (ou malaria), dû à un parasite du genre Plasmodium transmis à l’homme par piqûre d’une femelle de moustique du genre Anopheles ; la turista ou diarrhée du voyageur, ainsi que l’hépatite A, deux pathologies fréquentes dans les pays aux conditions d’hygiène précaires.

Les maladies visées

→ Paludisme. Les premiers signes apparaissent huit à trente jours après la piqûre : fièvre, frissons, sueurs froides, transpiration intense, parfois vomissements. La périodicité des cycles d’accès palustre dépend de l’espèce du parasite. Sans traitement, certaines formes sont mortelles.

→ Turista. Bactérienne le plus souvent (80 % des cas), elle est liée à la consommation d’eau ou d’aliments souillés. Elle se manifeste par des selles hydriques abondantes, des crampes abdominales, parfois des vomissements. Évoluant le plus souvent favorablement en un à trois jours, elle est fatigante et peut nécessiter de limiter fortement ses activités. Le risque majeur est la déshydratation.

→ Hépatite A. Virale, cette maladie se manifeste par une fièvre, une fatigue, des nausées, une gêne abdominale et un ictère. Elle peut induire une fatigue persistant plusieurs mois et être à l’origine d’une hépatite fulminante conduisant au décès.

Objectifs

Prophylaxie du paludisme

En l’absence de vaccin, la prévention repose sur la lutte contre les piqûres de moustiques (répulsifs cutanés, moustiquaires imprégnées…) et, si besoin, sur une chimioprophylaxie. Le choix de celle-ci dépend de la zone visitée et du risque de résistances aux antipaludéens chloroquine, proguanil (voir encadré)…

Prévention de la turista

Elle repose avant tout sur des mesures d’hygiène. Un traitement symptomatique incluant un antidiarrhéique est prescrit pour pallier l’inconfort du patient.

Protection contre l’hépatite A

La vaccination contre cette hépatite est recommandée à tout voyageur séjournant dans un pays où les conditions d’hygiène sont défavorables.

Médicaments

Malarone (atovaquone, proguanil)

Cette association de deux antipaludéens au mode d’action synergique inhibe la réplication de l’ADN du Plasmodium, parasite protozoaire. L’atovaquone et le proguanil agissent à deux niveaux différents de la synthèse des bases pyrimidiques.

Tiorfan (racécadotril)

Le racécadotril diminue la sécrétion intestinale d’eau et d’électrolytes. C’est un antisécrétoire intestinal pur. Il ne modifie pas le temps de transit intestinal.

Havrix 1440 (virus de l’hépatite A inactivé)

Ce vaccin inactivé se présente en suspension injectable pour voie IM en seringue préremplie à conserver entre + 2 et + 8 °C. Une réponse immunitaire précoce est obtenue chez 79 % des sujets dès le 13^e jour après administration d’une dose, et chez 100 % des sujets au 19^e jour.

Repérer les difficultés

Prophylaxie du paludisme

La bonne observance de la chimioprophylaxie durant tout le séjour et au retour du voyage est indispensable pour, le cas échéant, éliminer totalement le parasite.

Turista

Détailler les mesures de prévention et les signes d’alerte nécessitant une consultation en urgence (voir J’accompagne). Contrairement au lopéramide, le racécadotril ne tend pas à maintenir le germe dans la lumière intestinale. Il peut donc être utilisé sans réserve alors que le lopéramide est formellement contre-indiqué en cas de diarrhée glairo-sanglante.

Vaccinations en général

→ Se faire vacciner au moins dix à quinze jours avant le départ, ce qui est le cas ici.

→ S’interroger sur les autres vaccinations obligatoires ou recommandées. Il n’y a pas de fièvre jaune en Asie, mais la vaccination contre la fièvre typhoïde est préconisée pour les voyages prolongés ou lorsque les conditions d’hygiène sont mauvaises. Demandez à Matthieu s’il en a parlé avec son médecin.

CE QUE JE DIS AU PATIENT

J’ouvre le dialogue

« Avez-vous déjà effectué des voyages en pays tropicaux ? » vérifie les connaissances sur la protection vis-à-vis du paludisme et la prévention de la turista. « Savez-vous que vous pouvez consulter un service de médecine du voyage, qui peut vous donner des conseils complémentaires en fonction de vos conditions de séjour ? ». « Prenez-vous des traitements particuliers ? » car rifampicine, rifabutine, métoclopramide et tétracycline diminuent la biodisponibilité de l’atovaquone. « Êtes-vous diabétique ou hypertendu ? » car toute déshydratation peut déstabiliser ces pathologies en cas de diarrhée liée à une turista ; ce n’est pas le cas ici.

J’explique le traitement

Le mécanisme d’action

→ La chimioprophylaxie du paludisme seule ne protège pas suffisamment ; elle doit être associée aux différentes protections contre les piqûres de moustiques.

→ Tiorfan est un traitement symptomatique contre la diarrhée ; il améliore le confort, mais ne traite pas une infection liée à des germes invasifs. Les mesures pour prévenir ou corriger une déshydratation sont essentielles.

→ Contre l’hépatite A, il est recommandé d’effectuer un rappel six à douze mois plus tard, voire jusqu’à cinq années après. La durée de protection est ainsi d’au moins dix ans.

Les horaires d’administration

→ Malarone : prise avec un repas ou une boisson lactée pour favoriser l’absorption. Attention, il est primordial de prendre l’antipaludéen durant le séjour et dans les sept jours qui suivent le retour pour rompre totalement le cycle du parasite. Pas plus de trois mois d’utilisation continue en prophylaxie.

→ Tiorfan : une gélule dès l’apparition de la diarrhée puis une au début des trois repas tant que la diarrhée persiste, et durant sept jours maximum.

→ Havrix 1440 : à faire dès que possible pour être protégé dans trois semaines. À différer en cas d’infection fébrile.

Les effets indésirables

→ Malarone : céphalées, troubles digestifs (nausées, vomissements, douleurs…), vertiges, éruptions cutanées, toux, le plus souvent transitoires les premiers jours de traitement. Des troubles hématologiques sont possibles (anémie, neutropénie…)

→ Tiorfan : possibles céphalées, nausées et constipation.

→ Havrix 1440 : douleurs au site d’injection, possibles réactions systémiques type céphalées, fièvre.

J’accompagne

Surveiller son état

→ Durant le séjour, consulter un médecin en cas de fièvre supérieure à 38 °C, de diarrhée ou de vomissements importants ou se prolongeant plus de trois jours, de selles glairo-sanglantes.

→ Au retour, toute pathologie fébrile ou diarrhée doit amener à consulter rapidement un médecin (suspicion de paludisme ; réalisation d’un examen parasitologique des selles).

Agir en cas de diarrhée

Boire beaucoup sans attendre d’avoir soif, ce qui est déjà un signe de déshydratation : eau en bouteille, thé… voire soluté de réhydratation par voie orale. Éviter fruits, légumes verts, plats épicés. Privilégier riz, viande grillée, carottes cuites.

Prévenir les maladies

→ Éviter les piqûres de moustiques en appliquant un répulsif cutané (voir Au comptoir p. 42) à une concentration efficace, notamment sur les zones découvertes dès la tombée de la nuit car les anophèles piquent le soir et la nuit. Imprégner aussi les vêtements d’insecticides. À l’intérieur, recourir aux diffuseurs électriques et/ou dormir sous une moustiquaire imbibée d’insecticide.

→ Pour se protéger de la turista, se laver les mains avant les repas, à l’eau et au savon ou avec un soluté hydroalcoolique. Ne boire que de l’eau ou des boissons en bouteille. Pas de glaçons. Ne consommer que des plats très chauds, laver et peler les fruits consommés crus. Éviter laitages, crèmes glacées, mayonnaise…

Vente associée

→ Un pansement intestinal (Smectalia…) peut être utile en plus de l’antidiarrhéique, à prendre à au moins deux ou trois heures de distance des autres traitements. De même, un antispasmodique, phloroglucinol (Spasmocalm…) ou trimébutine (Débricalm…), soulage les crampes abdominales. Les antiseptiques intestinaux (nifuroxazide) ne sont pas efficaces.

→ Proposer un traitement de désinfection de l’eau, tel le dichloroisocyanurate (DCCNa dans Micropur Forte, Aquatabs…).

S’informer sur le palu

La liste des pays concernés par le paludisme et leur classification selon les zones de résistance aux antipaludéens est mise à jour chaque année dans le Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH) > Recommandations sanitaires pour les voyageurs. Cette liste paraît en général en mai-juin. Elle est disponible sur www.invs.sante.fr

Le patient me demande…

« Les probiotiques ont-ils un intérêt dans la turista ? »

Faute d’études fiables, leur intérêt dans la prévention de la turista n’est pas démontré actuellement. Toutefois, les données concernant certaines souches bactériennes (Lactobacillus, Bifidobacterium) ou sous forme de levures (Sacharomyces boulardii) semblent prometteuses. Par ailleurs, les probiotiques sont bien tolérés. Si vous le souhaitez, optez pour des produits apportant au moins 5 à 10 milliards de germes par jour, à commencer une semaine avant le départ et à poursuivre tout au long du séjour.

« Un ami m’a dit avoir vomi après la prise de Malarone. Que faire si cela m’arrive ? »

En cas de vomissements survenant dans l’heure qui suit la prise, il faut reprendre un comprimé. En revanche, même si l’absorption du médicament peut être réduite en cas de diarrhée, il n’est pas recommandé de renouveler l’administration.